美國醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（InstituteofMedicine）強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)是安全、高效、及時(shí)、有效、以患者為中心且平等的。其中患者安全永遠(yuǎn)第一位，這呼應(yīng)了希伯拉底宣言中的“FirstdonoHarm”。作為保證患者安全的前提——醫(yī)療質(zhì)量，則成為目前美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)被熱議的話題。而政府進(jìn)行怎樣的監(jiān)管，才能促進(jìn)醫(yī)院間良性競(jìng)爭(zhēng)、提高患者的選擇性，也是長(zhǎng)久以來各方關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　美國醫(yī)療市場(chǎng)保險(xiǎn)種類繁多，不同保險(xiǎn)結(jié)算模式的對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營有巨大影響。目前美國醫(yī)院按運(yùn)行性質(zhì)分科總共分三類：公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院以及私立營利性醫(yī)院。無論醫(yī)院是何種類型，以下兩種醫(yī)療保險(xiǎn)支付成為醫(yī)療結(jié)算的主要模式：

　?。?）聯(lián)邦政府支付（Medicare用于65歲以上老人；Medicaid用于一定貧困線以下窮人及特殊殘障人士）；(2)商業(yè)保險(xiǎn)支付(包括類型有HMO，PPO等)。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，2011年財(cái)政年度以聯(lián)邦政府支付作為醫(yī)療結(jié)算的患者為55.6%，以商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算的患者為34.6%。

　　近幾年，隨著美國“嬰兒潮”一代（出生于1946-1964年間）都逐漸步入中老年，社會(huì)老齡化的趨勢(shì)迫使聯(lián)邦政府不得不精打細(xì)算起每年Medicare的預(yù)算。當(dāng)然，按照邏輯來說，近幾年的趨勢(shì)就是聯(lián)邦政府會(huì)大幅提高M(jìn)edicare的預(yù)算以便滿足增長(zhǎng)的老年人口的需求。但由于美國整個(gè)人口基數(shù)相對(duì)平穩(wěn)，因此政府希望提高納稅人所得稅來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。不過，這一方案最終因納稅人強(qiáng)烈反對(duì)而流產(chǎn)。之后經(jīng)過反復(fù)討論和博弈，聯(lián)邦政府最終沒有提高M(jìn)edicare的預(yù)算。這意味著，增長(zhǎng)明顯的65歲以上的老年人口，其人均政府醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算是相對(duì)減少的。那么如何在預(yù)算不增長(zhǎng)情況下，給予患者必要、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)呢？

　　在2008年，美國CenterofMedicare&MedicaidServices（即“政府的醫(yī)療保險(xiǎn)中心”，簡(jiǎn)稱CMS）開始在醫(yī)療質(zhì)量上面做文章，從此拉開了美國政府開始監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量的序幕。

　　除極少數(shù)自費(fèi)患者外，美國醫(yī)院都是和第三方機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。其基本模式就是醫(yī)院先提供醫(yī)療服務(wù)，然后包括聯(lián)保政府在內(nèi)的第三方機(jī)構(gòu)再把醫(yī)院支出補(bǔ)償給醫(yī)院。值得注意的是，聯(lián)邦政府保險(xiǎn)基本是按成本支付，因此對(duì)于多數(shù)醫(yī)院來說，使用聯(lián)邦政府保險(xiǎn)的患者基本不能給醫(yī)院帶來巨大增長(zhǎng)性的收入。但由于這部分患者數(shù)量龐大，政府支付給醫(yī)院的費(fèi)用對(duì)于整個(gè)醫(yī)院的財(cái)政運(yùn)營有舉足輕重的作用，所以無論是哪種類型醫(yī)院都積極配合CMS的各種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管措施。

　　在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督方面，聯(lián)邦政府CMS首先明確規(guī)定了住院中發(fā)生以下幾種情況拒絕支付醫(yī)院：1.第三/四期的褥瘡；2.院內(nèi)跌倒或創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷；3.血管導(dǎo)管相關(guān)感染；4.導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染；5.手術(shù)后遺留的異物；6.手術(shù)區(qū)域感染；7.空氣栓塞；8.輸血過程中發(fā)生的血型不合；9.血糖控制不良10.深靜脈血栓或肺栓塞。

　　2007年6月起，聯(lián)邦政府CMS聯(lián)合醫(yī)院質(zhì)量同盟（HospitalQualityAlliance），率先開始對(duì)公眾公布全美各大醫(yī)院30天內(nèi)急性心肌梗死導(dǎo)致心衰的死亡率，在隨后的2008年又新增30天內(nèi)肺炎死亡率數(shù)據(jù)，發(fā)展至今已構(gòu)成完整的醫(yī)院電子化醫(yī)療質(zhì)量上報(bào)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站，同時(shí)向公眾公布醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評(píng)估”的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，便于民眾對(duì)于醫(yī)院的選擇、增加醫(yī)院的監(jiān)督，并且促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)院之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。這些指標(biāo)包括：

　?。?）30天風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的死亡率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　　（2）30天風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化再入院率：急性心肌梗死、心衰、肺炎

　?。?）美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（簡(jiǎn)稱AHRQ）的患者醫(yī)療安全指標(biāo)：外科住院患者中可治療的嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡數(shù)；醫(yī)源性氣胸；術(shù)后呼吸衰竭；術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞或深靜脈血栓；術(shù)后傷口裂開；術(shù)中意外刺破或撕裂；并發(fā)癥及指定的患者安全指數(shù)

　　（4）AHRQ住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)的死亡率；髖部骨折的死亡率；某且特定醫(yī)療狀況下的死亡率。

　　除CMS對(duì)于患者住院過程中醫(yī)療質(zhì)量硬指標(biāo)的規(guī)定和監(jiān)測(cè)外，醫(yī)院還必須每年向CMS上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、住院患者醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、門診患者醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、醫(yī)生質(zhì)量報(bào)告等。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量不理想的醫(yī)院，CMS會(huì)直接削減聯(lián)邦醫(yī)療給予醫(yī)院的支付，這就迫使醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量更加重視。

　　除聯(lián)邦政府CMS以外，一些非營利組織（例如JACHO）及各大醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)也均參與到美國醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)中。但從市場(chǎng)的角度看，由于聯(lián)邦政府是美國醫(yī)療的最大購買方，因此政府對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管在整個(gè)美國醫(yī)療環(huán)境中起到了舉足輕重的作用。CMS的監(jiān)管是從上而下的，而醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的采集、匯報(bào)、及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自我改進(jìn)則是是自下而上的。正因?yàn)橛羞@樣兩方面的互動(dòng)，才能最終將聯(lián)邦政府有限的預(yù)算做到患者安全和醫(yī)療效率的最大化。

　　美國聯(lián)邦政府CMS這種公開、透明的監(jiān)管可指導(dǎo)患者選擇相同條件下有更好醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使醫(yī)院和醫(yī)院之間為提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的良性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院本身也能通過這些數(shù)據(jù)對(duì)比其他醫(yī)院，找出其中差距，同時(shí)設(shè)立近期和遠(yuǎn)期的目標(biāo)。