7月11日上午，北京衛(wèi)計委副主任鐘東波分享了他對三明醫(yī)改模式的觀察與思考。

　　三明模式不是簡單控費

　　首先鐘東波副主任推薦閱讀財政部、江宇和李玲等撰寫的介紹三明模式的調研報告或文章，認為這些報告、文章比較全面地介紹了三明醫(yī)改模式的背景和要點。他認為，三明醫(yī)改模式確實起因于當?shù)蒯t(yī)保“入不敷出”造成的費用壓力，但是不能認為三明醫(yī)改的特色和經(jīng)驗就是控費，這種認識只能說明對三明醫(yī)改的精髓和我國醫(yī)療體制的核心問題缺乏深刻而準確的把握。實際情況是在問題引導下，三明醫(yī)改觸及了醫(yī)改最核心問題，即院長和醫(yī)生的激勵約束機制問題（鐘主任諧稱之為公立醫(yī)院改革的“兩個人理論”，因為公立醫(yī)院最簡單的理論模型就是，政府委托院長管理醫(yī)院、院長組織醫(yī)生向公民提供公共醫(yī)療服務），從而為全面解決醫(yī)療體系各類問題奠定了微觀制度基礎。這就是為什么同樣實行藥品零加價，其他地方不能取得與三明同樣效果的深層原因。

　　當前醫(yī)療體制的根本缺陷

　　鐘東波副主任提出，當前醫(yī)療體制存在種種問題，比如：

　　1.醫(yī)療費用過快上漲。如果當前的模式持續(xù)下去，不僅僅是三明出現(xiàn)醫(yī)保赤字，全國各地的醫(yī)保遲早都將出現(xiàn)赤字；

　　2.醫(yī)療安全質量堪憂。比起費用赤字，更可怕的是在當前的模式下，供方傾向濫用藥、濫檢查、忽視護理，醫(yī)療安全質量存在巨大隱患；

　　3.醫(yī)療資源配置扭曲。在當前模式下，公立醫(yī)院根本不會安守功能定位，而是盲目擴張規(guī)模、追求豪華設施、熱衷特需醫(yī)療，從基層醫(yī)療機構、私立醫(yī)療機構吸引病人和資源；

　　4.醫(yī)患信任缺失。在當前模式下，醫(yī)生在堅守職業(yè)道德和個人利益之間存在道德困境，難以做到病人利益至上，反而喪失了患者信任，醫(yī)患矛盾尖銳，并趨于惡化。

　　那么上述問題的根源何在呢？

　　鐘主任回顧了我國近50年醫(yī)改的過程，認為醫(yī)療各種亂象的根源在于：形成了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利機制，即機構層面的結余分配、人員層面的收入掛鉤，讓醫(yī)院和醫(yī)生不是基于醫(yī)學規(guī)范和病人病情，而是基于經(jīng)濟利益來選擇醫(yī)療行為。

　　鐘主任認為，從1960到1979年，我國政府對公立醫(yī)院采取包工資制度，除了基本建設和醫(yī)用設備，醫(yī)生的工資也由國家予以保障。當時雖然也有藥品加成政策，但并未出現(xiàn)過度醫(yī)療、濫用藥物等行為，其根本原因就在于此。1979年開始的改革，為了調動醫(yī)院和醫(yī)務人員擴大服務的積極性，把財務管理辦法從統(tǒng)籌統(tǒng)支改成“收入歸己、結余留用”，在事業(yè)單位工資受到嚴格管制的情況下，除了規(guī)定醫(yī)院結余的部分收入可以由醫(yī)院用于人員分配外，還在科室實行二級核算制度，將醫(yī)務人員的收入直接與醫(yī)藥收入掛鉤，從此醫(yī)院在逐利的道路上越走越遠。

　　鐘主任說，當初的改革的原因是，醫(yī)務工作者積極性不足、設備落后、服務能力不足，當時的改革有一定的合理性。但新體制下，積極性有了，但卻因為逐利機制的形成，導致上述問題出現(xiàn)并日趨嚴重和普遍。

　　三明模式精髓：改革院長與醫(yī)生激勵模式

　　“三明模式既說明了醫(yī)療供方改革的重要性，也說明供方改革的巨大空間！”鐘東波認為，三明在改革之前出現(xiàn)的嚴重問題和改革所取得的巨大成效充分說明，那些認為政府只要舉辦醫(yī)療保險、由醫(yī)療保險向市場購買醫(yī)療服務就可以了的觀點是多么脫離實際。醫(yī)療領域的特殊性決定，政府必須干預醫(yī)療服務體系的資源配置、干預醫(yī)療機構的微觀制度安排。他說，為什么在經(jīng)濟領域的微觀主體都是營利性機構—企業(yè)，而醫(yī)療領域強調以公立醫(yī)療機構和私立非營利性醫(yī)療機構為主體和主導，這都是由醫(yī)療領域的特殊經(jīng)濟技術特點和社會目標所決定的。

　　鐘主任認為，三明模式從控費入手，通過實施高的年薪制和全面的績效考核、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂，改革了院長和醫(yī)生的激勵約束機制，成功改變了醫(yī)院的逐利機制，進而為控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)療質量、優(yōu)化資源配置、改善醫(yī)患關系奠定了微觀制度基礎。其余政策基本上可以分為兩組，一組是保障激勵約束機制的實現(xiàn)，如財政補助政策、價格調整政策，一組是充分利用機制改變帶來的制度紅利，如零加成政策、限價招標采購政策等。在這些政策措施中，改革院長和醫(yī)生的激勵約束機制，無疑處于中心的位置。

　　三明醫(yī)改取得了顯著的成效。即使不考慮其它制度紅利，單純從控制醫(yī)藥費用看，成效就已經(jīng)十分可觀。據(jù)主刀三明醫(yī)改的三明市副市長詹積富介紹，三明全市藥品費用從2011年約9億元下降到2012年的7.46億元，再下降到2013年的5.67億元，藥品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，遠低于全省40%的水平。如不進行改革，2013年的藥品支出將超過13億元，這一進一出就節(jié)約了7.3億多元藥品費用。

　　鐘東波副主任說，三明醫(yī)改模式的成功，充分說明目前由于機制不合理導致的資源浪費規(guī)模有多么龐大，也表明供方改革的空間有多么巨大。三明通過改革，在就診人數(shù)和全國一樣較快增長的情況下，成功控制住了醫(yī)療費用的過快上漲，醫(yī)保省錢、醫(yī)院增收、醫(yī)生陽光收入增加、患者滿意，形成了多方得利的局面。

　　“很多衛(wèi)生系統(tǒng)的同行和專家認為，三明模式中財政沒有多出錢，以此為理由反對三明模式，我個人并不認同。”鐘說，政府的辦醫(yī)責任，包括三個方面，制度設計、財政投入和治理監(jiān)督，在三者之中，制度設計是首要的責任。“財政加大投入有前提——限制住公立醫(yī)院的逐利傾向，否則投入將是個無底洞。”鐘主任說，衛(wèi)生部原部長高強同志曾經(jīng)深刻地講過，如果不改革公立醫(yī)院的逐利機制，增加公立醫(yī)院投入無異于擴大其逐利能力。鐘主任和財政部的不少官員都有交流，財政部門并不是不愿意增加醫(yī)療投入，財政部門是希望錢花得明白、花得物有所值，花錢買到新機制。衛(wèi)生行政部門必須要從大局出發(fā)，理解財政部門的這一立場，共同推進體制機制改革。相信在體制機制改革到位后，財政部門將樂于增加對公立醫(yī)院的投入。

　　鐘認為，醫(yī)改需要政府設計出醫(yī)方與患者利益兼容的機制，在這個前提下，政府通過增加財政投入和調整醫(yī)療服務價格解決醫(yī)療服務成本的補償問題，衛(wèi)生行政部門做好治理和監(jiān)督，才能形成良好的醫(yī)療體系。三明模式，無疑是一個成功的樣板。需要強調的是，醫(yī)務人員實行高的年薪制，并非都需財政保障，只要確定標準、納入成本，就可以達到切斷醫(yī)務人員收入與醫(yī)藥收入關系、維護公益性的作用。像美國梅奧診所那樣的私立非營利性醫(yī)院，實行薪金制，政府沒有財政補助，成本主要通過收費補償，也同樣具有很好的公益性。

　　隨著改革的推進，三明模式也不僅僅著眼于解決費用問題，而是開始深化拓展。鐘東波說，他已經(jīng)建議三明市政府領導，從三個方面進一步釋放體制機制改革的制度的紅利。一是開展循證醫(yī)學研究和衛(wèi)生經(jīng)濟技術評估，推廣臨床路徑和臨床醫(yī)療最佳實踐，實現(xiàn)醫(yī)療行為的理性化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質量，提升技術效率。二是推行基層首診、分級診療、雙向轉診，讓病人在合適的地方得到合適的治療，提高配置效率。三是增進醫(yī)患互信，加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

　　三明模式在全國推廣只欠決心

　　三明模式未來能否全國推廣？鐘主任認為，6月份在三明召開的“公立醫(yī)院改革座談會”，是由國家衛(wèi)生計生委和財政部力聯(lián)合推進的，這表明三明醫(yī)改模式得到兩個部門的共同認可，這是十分不容易的。據(jù)了解，參加會議的各地代表也對三明醫(yī)改給予高度評價。

　　“我個人認為，三明醫(yī)改模式必將全國推廣！與很多人認為三明具有特殊條件，無法推廣的觀點不同，我認為三明醫(yī)改模式有三個普遍性！”說起三明醫(yī)改的前景，鐘主任旗幟鮮明：

　　第一、針對的問題有普遍性。就是公立醫(yī)院的逐利機制問題，這個問題是普遍存在的，產(chǎn)生的后果也是相同的。

　　第二、采用的辦法有普遍性。從國際比較制度研究看，醫(yī)生薪酬具有“高水平、不掛鉤、透明化”三大特征與要求。國際上醫(yī)生的收入多數(shù)是“高收入”，是當?shù)仄骄用袷杖氲?-5倍；“不掛鉤”，醫(yī)生收入不和醫(yī)藥收入掛鉤（據(jù)《醫(yī)學界》了解，國外全科醫(yī)生收入多與服務量掛鉤，但專科醫(yī)生收入多不和服務量掛鉤）；“透明化”，收入應該合法透明，彰顯價值，便于監(jiān)督。三明醫(yī)改的核心舉措，是對院長和醫(yī)生實行高的年薪制，這是符合國際慣例的改革舉措。

　　第三、醫(yī)改的條件有普遍性。在扭曲的激勵機制之下，醫(yī)藥費用過快上漲，形成“虛胖”的費用水平，通過激勵約束機制改革，完全可以在調動院長和醫(yī)生積極性的前提下，實現(xiàn)醫(yī)藥費用的下降，這一條件在全國是普遍存在。

　　由于上述原因，鐘主任認為，三明醫(yī)改完全可以推廣到全國去——“理論上可行，技術上可行，經(jīng)濟上可行”。還差些什么呢？

　　鐘主任認為，領導人的政治決心是最重要的。三明與其他地方的不同，就在于此，有明白的醫(yī)改當家人，有全力支持醫(yī)改的市委書記、市長，他們敢于擔當下決心推進醫(yī)改，把正確的思路付諸實踐，三明模式就這么誕生了。理論、技術、經(jīng)濟上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于領導人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益，突破利益固化的藩籬。

　　“三明醫(yī)改模式推至全國，其實只在領導人的一念之間。”鐘主任說。