國務院數(shù)據顯示：2017年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出達14451億元，較2013年增長了55.5%，占全國財政支出的比重達到7.1%。巨額的衛(wèi)生投入，一方面反映出我國醫(yī)療保障力度的不斷加大；另一方面也引人深思：

動輒上萬億的衛(wèi)生支出有多少是無效的，無效的醫(yī)療造成了多少直接經濟負擔，這些無效醫(yī)療的背后，癥結何在？

對于上述問題，致公黨上海專職副主委、全國政協(xié)委員、上海交通大學衛(wèi)生經濟學家馬進教授近日接受了“醫(yī)學界”專訪，就上述問題闡明了自己的觀點。

真的存在無效醫(yī)療嗎？

“無效醫(yī)療是真實存在的。簡單來說，無效醫(yī)療就是沒有解決人們醫(yī)療需求的醫(yī)療行為。嚴格意義上講，判斷醫(yī)療行為是否無效，需要通過量表來衡量，如果某種醫(yī)療行為對患者而言是沒有意義的，那它就是無效的。”

對于“醫(yī)學界”拋出的第一個問題，馬進耐心地加以闡述，“廣義上來說，無效醫(yī)療還包括不能實現(xiàn)診療目的、不能有效利用醫(yī)療資源的診療行為。由此誕生的醫(yī)院提供的較低水平的診療服務，則進一步造成了無效住院。”

“而與無效醫(yī)療相對應的，則是價值醫(yī)療。”馬進進一步解釋說：“價值醫(yī)療，則是進行醫(yī)療干預后，對患者能夠起到改善健康的作用，同時這里面還有一個經濟學概念，即在單位成本內，實現(xiàn)最大的醫(yī)療健康價值，這包括患者價值、醫(yī)療機構價值和社會價值等。”

有多少醫(yī)療行為是無效的？

“我們國家存在很多無效醫(yī)療和過度醫(yī)療的情況。”

馬進向“醫(yī)學界”披露了2組數(shù)據：無效入院14.62%，無效住院日24.88%；婦科無效入院12.4%，無效住院日22.9%。

“上面2組數(shù)據都是我牽頭做的研究課題，其中第二組數(shù)據是我跟我的博士生以上海市某三甲醫(yī)院的婦科為例，從直接經濟負擔和床位使用效率兩方面估算無效住院所導致的資源浪費情況。”

馬進表示，他們的研究團隊，在該院2012年上半年入院患者中隨機抽取500份病例。采用病例回顧的方式，由1位婦科臨床護士應用入院及住院日適當性評價方案(AEP)對樣本病例的入院、住院日適宜性作出評價。根據患者支付的住院總費用、床日費用計算無效住院產生的直接經濟負擔。采用平均住院日、病床周轉次數(shù)來反映剔除無效住院后床位使用效率的提高程度。

“我們對病例的入院和住院日無效率進行統(tǒng)計學描述，分析不同入院適宜性條件下的住院日無效率，采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)描述無效住院日在人群中的分布狀況。最終我們發(fā)現(xiàn)，該院婦科的入院無效率為12.40%，住院日無效率為22.93%。剔除無效入院和無效住院日后，可節(jié)省近18%的直接經濟負擔。”

馬進進一步向“醫(yī)學界”披露：“我的另一個博士生還將研究課題擴大到了某市，結果發(fā)現(xiàn)，某市無效醫(yī)療約占該市衛(wèi)生總費用的15-30%。近三成的醫(yī)療支出竟然是無效的，這個數(shù)字可以說很高了。”

什么原因導致了無效醫(yī)療？

無效醫(yī)療不僅僅是中國所特有的，世界上其他國家也都或多或少存在這樣的情況。在馬進看來，我國的無效醫(yī)療行為，很大程度上是醫(yī)保的支付制度使然。

“當然，這與醫(yī)療健康需求進入擴張期、國家面臨的經濟下行壓力和財政緊張期所面臨的迫切需要嚴控醫(yī)療健康費用的過快增長有關。結果就是，我們國家的醫(yī)保是按項目付費的，這直接激勵了醫(yī)院和醫(yī)生為患者多提供服務。”

“大多數(shù)醫(yī)保部門都把收支平衡和醫(yī)療控費作為落腳點，這實際上是把矛盾轉移到了醫(yī)院身上，醫(yī)院還會進一步把這些指標進行分級，下放到每一個醫(yī)務人員身上。這樣的做法，只考慮到醫(yī)?？己酥笜瞬怀?，卻沒有真正為患者考慮。”

馬進坦言，醫(yī)保部門的考核指標，應當是基于醫(yī)療價值而不是基于醫(yī)保的控費，不能本末倒置了。

“除了醫(yī)保的支付制度不合理，醫(yī)療機構本身也存在不少問題。”馬進介紹說，醫(yī)療改革應當“以患者為中心”，醫(yī)保和醫(yī)院之所以存在，是為了給患者提供診療，因此，醫(yī)院的診療應當圍繞患者來進行。“只從部門考核和利益出發(fā)，沒有從患者的角度考核，才是原因所在。”

如何真正實現(xiàn)價值醫(yī)療？

“價值醫(yī)療實現(xiàn)需要聯(lián)動很多環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保、醫(yī)療機構和藥企。首先，醫(yī)保從激勵機制上就要改革：一個是支付方式改革，不僅要改革醫(yī)保部門對醫(yī)院的支付方式，同時還要改革醫(yī)院內部的激勵考核機制，醫(yī)務人員的獎金的分配方式。”

馬進指出，醫(yī)院內部考核醫(yī)生，是基于醫(yī)療診治的效果還是基于他們提供的服務的多少，這個結果是截然不同的。

“醫(yī)學界”注意到，早在2018年兩會期間，作為全國政協(xié)委員，馬進就提交了《關于實施健康精準保障優(yōu)化醫(yī)保目錄的建議》的提案，呼吁政府引導建立基于價值的腫瘤患者醫(yī)保支付體系?；诖耍R進建議，應實施醫(yī)保精準支付，避免不必要的浪費，提高資金使用效率，此外還能激勵醫(yī)生改善治療效果，最終確保醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展。

“當然，通過實現(xiàn)支付方式改革，比如醫(yī)保扶貧、控費等多手段的聯(lián)合，也會對醫(yī)院和醫(yī)生的行為產生重要影響。”說到這，馬進頓了頓，“怎么正確認識醫(yī)生這個職業(yè)，如何正確評價醫(yī)生這個職業(yè)，如何給到醫(yī)生一個合理的薪酬，這是目前面臨的一個非常大的挑戰(zhàn)。”

不合理的薪酬體系是根源

當前，中國醫(yī)改已經觸及醫(yī)院的核心——收入來源和收入分配模式。盡管醫(yī)療服務價格正在逐步調整，但在“公益性”的前提下，醫(yī)院的利益分配機制無法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會價值。醫(yī)療工作者的收入過低，是一直以來普遍存在的問題。

“我們明知道這是個扭曲的模式為什么還要運行？”馬進補充道，這里面涉及到事業(yè)單位的薪酬體制，凡是事業(yè)單位，要核定人員、核定編制、核定工資，而這個體制是跟市場脫節(jié)的。“不按照市場規(guī)律給付醫(yī)生薪酬，而是通過灰色收入來補充給醫(yī)生，并非長遠之計。實際上，從內心深處來說，醫(yī)生并不想要這樣的‘合理補償’，他們更愿意獲得正大光明的陽光收入。”

馬進一針見血地指出，現(xiàn)行的簡單地按照計劃經濟模式給醫(yī)生發(fā)放薪資的體制需要進行改革。“解決醫(yī)生的薪酬問題是醫(yī)改的核心問題，為什么會出現(xiàn)無效醫(yī)療，為什么出現(xiàn)那么多過度醫(yī)療，從根本上來說是醫(yī)生不合理的薪酬制度導致的。”

這一點，國家衛(wèi)健委體制改革司司長梁萬年也曾公開進行過抨擊：國際上醫(yī)務人員的收入水平一般是社會平均工資的3-5倍，他們一般是年薪制，相當于一個“天花板”，預期固定，不受開藥、檢查多少影響。相反，我國醫(yī)生薪酬制度是確定了“地板”，在基本收入的基礎上，上不封頂。醫(yī)生每多開一張?zhí)幏?、多做一個檢查，就會多一份收入。

“醫(yī)生為了獲得更多收入，不得不提供更多的無效醫(yī)療，醫(yī)院為了自身營收和發(fā)展，在很大程度上也在放任甚至鼓勵醫(yī)生這種行為。”馬進坦言。

中國醫(yī)改的出路在哪？

“現(xiàn)有的模式已經無法適應改革的要求了，深水區(qū)下，應當以改革醫(yī)生的薪酬體系為核心，去改革醫(yī)保的支付方式。”

馬進指出，醫(yī)改牽扯到大量利益，如果解決不了利益分配的問題，是很難推進的。“強基層喊了這么多年，忽然發(fā)現(xiàn)，不僅基層患者多，大醫(yī)院患者也多。這說明我們的醫(yī)療，很多時候是在誘導一些需求，從而出現(xiàn)了基層和大醫(yī)院患者都多的情況，這其中有相當一部分是無效醫(yī)療。”

此外，馬進還尤其寄希望于移動互聯(lián)網技術的發(fā)展。“移動互聯(lián)網一定能夠改變當前的醫(yī)療模式。”馬進尤其重視醫(yī)療技術的革新。他認為，一定要鼓勵和嘗試用新技術來重塑醫(yī)療模式?，F(xiàn)在以大醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式，一定是成本最高的，而且關注的是末端，不是預防。

“未來，應當從大健康的角度，從預防的角度去干預，把重點放在前端。”馬進說，“互聯(lián)網醫(yī)療會打破現(xiàn)有醫(yī)療模式的利益驅動，重塑醫(yī)療模式。而要實現(xiàn)這一目標，我們的政府尚須在頂層設計上做出努力。”