對(duì)于急診內(nèi)科醫(yī)生而言，每接診一個(gè)腹痛病人，心里總會(huì)有那么一絲絲忐忑，任何時(shí)候，不明原因的腹痛，小心！小心！再小心！下面就從一例特殊的腹痛說(shuō)起，究其原因，不是你猜不到，而是你絕對(duì)沒(méi)想到，其結(jié)果出乎所有人意料。

患者中年女性，41歲。因“腹痛1天”入院。自述天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始以左下腹為著，逐漸波及全腹，伴惡心、氣短，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸燒心，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)頭暈不適，大小便正常。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞19.98×109／L，中性比93.6％。

尿常規(guī)：白細(xì)胞2+，隱血2+，泌尿系超聲、闌尾超聲未見(jiàn)異常，腹部超聲肝血管瘤，膽胰脾聲像圖未見(jiàn)異常，腹部平片未見(jiàn)異常，給予消炎對(duì)照治療（左氧氟沙星、頭孢他啶、山莨菪堿）未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，由120急送我院。

既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等疾病史。既往絕育手術(shù)史（術(shù)中包塊切除，具體不詳），有乳腺增生切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)在10天前，既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作。

查體：T37.8℃,P137次/min,R20次/min,BP111/67mmHg,神志清楚，精神差，心肺未及異常陽(yáng)性體征，腹稍緊張，全腹壓痛，尤以左下腹、右下腹壓痛明顯，伴反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音不亢，5次每分。四肢肌力正常，病理征未引出。

請(qǐng)思考：患者的初步診斷考慮什么？下一步的檢查方向是什么？

先完善常規(guī)檢查。

半小時(shí)后，患者各種化驗(yàn)、檢查陸陸續(xù)續(xù)回報(bào)。隨機(jī)血糖：7.6mmol/L。

床邊心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，131次/分，大致正常心電圖。

血常規(guī)：白細(xì)胞18.43×109／L，中性比89.3％。

全腹CT平掃：未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)胸腔少量積液。泌尿系超聲、闌尾超聲未見(jiàn)異常。腹部超聲肝血管瘤，肝內(nèi)鈣化灶，膽胰脾聲像圖未見(jiàn)異常。

婦科超聲：未見(jiàn)異常。

腹主動(dòng)脈超聲：未見(jiàn)異常。

血、尿淀粉酶、脂肪酶、腎功、電解質(zhì)正常。

肝功示：總膽紅素：23.9umol/L。

直接膽紅素：9.6umol/L。間接膽紅素：14.3umol/L。

尿常規(guī)：白細(xì)胞2+，隱血2+，

胸部平片：未見(jiàn)異常。腹部平片未見(jiàn)異常。

D-二聚體正常。

凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：19.7秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.60。

目前該患者診斷方向？

 病例作者分析：

臨床上看病，邏輯思維十分重要。

來(lái)了病人，我們通過(guò)采集病史、體格檢查來(lái)做一個(gè)大概的診斷，按照急診臨床思維特點(diǎn)，首先需排除高危致死性疾病可能，然后，通過(guò)一些檢查來(lái)驗(yàn)證我們的診斷，同時(shí)進(jìn)行一些排除性的診斷。對(duì)于一個(gè)病人，在排除高危致死性疾病可能之后，我們一定要先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，然后圍繞這些診斷來(lái)進(jìn)行檢查，進(jìn)一步確定。如果常見(jiàn)病、多發(fā)病不能合理解釋患者的情況，下一步才考慮少見(jiàn)病、特殊病。這樣層層剝繭，才能露出臨床真面目。

回到此病人，首先排除了主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性冠脈綜合征，糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等致死性疾病。

其次消化系統(tǒng)排除了：空腔臟器穿孔、上消化道穿孔、急性胰腺炎，膽囊結(jié)石膽囊炎，闌尾炎，腸梗阻，急性胃炎、急性胃腸炎，急性肝炎、急性膽管炎等疾病。

婦科疾病排除了：宮外孕破裂出血，黃體破裂出血，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

再次排除了：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、急性心包炎，食管裂孔疝等。泌尿系結(jié)石、急、慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重的低鈉血癥。

至此，門(mén)診該檢查的、能檢查的都檢查了，目前診斷仍然是個(gè)迷？

于是以“腹痛待查：急性腹膜炎”之診斷收住普外科進(jìn)一步檢查治療。

后續(xù)追蹤：收住院后經(jīng)過(guò)分析討論，決定行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前再次復(fù)查超聲仍無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)探查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管積膿，至此，謎團(tuán)解開(kāi)，術(shù)中請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診接診繼續(xù)完成手術(shù)。