近日，美國(guó)醫(yī)保CMS（美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）瘋狂宣布，同意為高昂的CAR-T療法費(fèi)用買單，將向醫(yī)院支付數(shù)十萬(wàn)美元，用于CAR-T療法治療特定的癌癥患者。

具體而言，CMS會(huì)為接受吉利德CAR-T治療的患者支付40萬(wàn)美元，為接受諾華CAR-T治療的患者支付50萬(wàn)美元，此外盡管醫(yī)保近乎已承擔(dān)絕大部分治療費(fèi)用，但患者還需支付20%治療費(fèi)。

諾華與CMS的一次冒險(xiǎn)，勇氣可嘉

美國(guó)這一舉措，距去年批準(zhǔn)全球首個(gè)CAR-T項(xiàng)目上市僅用時(shí)半年左右。2017年8月31日，F(xiàn)DA發(fā)布了批準(zhǔn)CD19-CART細(xì)胞藥物上市的重磅消息，這也是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)CAR-T藥物，CD19-CART的適應(yīng)癥是急性淋巴細(xì)胞性白血病的兒童和年輕患者，該藥成功獲批，不僅是諾華的勝利，更是全球CAR-T細(xì)胞療法研究人員的重大成果，為所有癌癥患者帶來(lái)新福音與希望。

此后不久，KitePharma（現(xiàn)已被吉列德收購(gòu)）的CAR-T療法Yescarta也于2017年10月上市，成為繼Kymriah后第二款獲批的CAR-T療法，同時(shí)也是首個(gè)針對(duì)特定類型非霍奇金淋巴瘤的基因療法。

伴隨CAR-T成功喜悅而來(lái)的，還有令人咋舌的天價(jià)費(fèi)用，被稱為有史以來(lái)發(fā)明的最昂貴療法。諾華Kymriah定價(jià)為475,000美元，約合人民幣300萬(wàn)元，吉利德定價(jià)373,000美元，約合人民幣235萬(wàn)元。外媒報(bào)道，諾華的天價(jià)一經(jīng)曝出，還遭到眾人質(zhì)疑，懷疑價(jià)格太離譜，是藥企過(guò)于貪婪而漫天要價(jià)。但后來(lái)經(jīng)國(guó)外某癌癥免疫治療基金的生物科技投資者證實(shí)，治療費(fèi)用確實(shí)要花費(fèi)這么多，并非公司濫用特權(quán)決定藥物價(jià)格。

當(dāng)時(shí)諾華還主動(dòng)與CMS合作，創(chuàng)新性提出共同建立“基于結(jié)果（outcomes-based）”的定價(jià)模式，即只有當(dāng)患者在接受治療的一個(gè)月內(nèi)有療效反應(yīng)，諾華才可能獲得CMS醫(yī)保補(bǔ)償，該投資人還表示，他甚至不敢肯定這樣的條款能否讓諾華實(shí)現(xiàn)CAR-T治療盈利，因?yàn)閾?jù)報(bào)道，有些患者在接受三個(gè)月的治療后仍無(wú)反應(yīng)。

而且基于細(xì)胞治療的保險(xiǎn)償付結(jié)構(gòu)，不論是商業(yè)保險(xiǎn)公司還是美國(guó)主要的癌癥中心都尚無(wú)先例，因此存在很多未知不確定性。有保險(xiǎn)專家指出，未知因素很多，包括治療多久后實(shí)施賠付、建立保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)池、設(shè)立一次性償付體系，這些都需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)慢慢摸索，一個(gè)成功的模型必須解決患者更換雇主或保險(xiǎn)公司后的交接問(wèn)題，并隨著時(shí)間推移跟蹤患者的健康結(jié)果，以確保治療如果無(wú)效則停止支付，所以要考慮的問(wèn)題很多，該償付模型真正成熟還必須耐心等待。

不僅如此，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院干細(xì)胞移植和細(xì)胞治療管理局局長(zhǎng)也表示，目前治療不僅費(fèi)用昂貴而且過(guò)程較復(fù)雜，每種產(chǎn)品都是針對(duì)特定患者而設(shè)計(jì)的，從一個(gè)細(xì)胞為患者生產(chǎn)數(shù)百萬(wàn)個(gè)正常細(xì)胞，其中插入新的分子工程受體并等待細(xì)胞成長(zhǎng)，要花費(fèi)2~4周時(shí)間，這就決定了在實(shí)際治療中，涉及到批準(zhǔn)和報(bào)銷的流程一定也痛苦而漫長(zhǎng)。

可見(jiàn)，因?yàn)橹委熤芷陂L(zhǎng)肯定會(huì)牽涉到其他住院費(fèi)用，同時(shí)對(duì)于可能發(fā)生的嚴(yán)重短期副作用，也將支付額外的醫(yī)療成本。從醫(yī)院管理角度而言，還有每個(gè)環(huán)節(jié)中新增的大量監(jiān)督管理工作，從細(xì)胞治療項(xiàng)目本身到醫(yī)療管理、營(yíng)收周期、供應(yīng)鏈、藥房改進(jìn)等等，都將增加新的預(yù)算和支出。

盡管面臨各種未知，但諾華最終還是成功與美國(guó)醫(yī)保簽訂協(xié)議，讓癌癥患者享受到新技術(shù)的成果。此外，吉列德還在商業(yè)醫(yī)保領(lǐng)域進(jìn)行探索，吉列德高層表示其商業(yè)支付將可能占Yescarta用戶的50％至60％，大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)愿意支付治療費(fèi)用，其商業(yè)醫(yī)保與患者間的賠付條款是基于個(gè)體合同，是保險(xiǎn)公司行為，當(dāng)然保險(xiǎn)審批過(guò)程也會(huì)較為漫長(zhǎng)。

不論怎樣，諾華創(chuàng)舉為美國(guó)醫(yī)保決定為CAR-T買單埋下成功的伏筆?？梢哉f(shuō)，諾華的確為推動(dòng)CAR-T治療技術(shù)作了很大冒險(xiǎn)，而美國(guó)CMS也鼓勵(lì)前沿技術(shù)的探索性嘗試，從側(cè)面也體現(xiàn)出美國(guó)一直以來(lái)的崇尚科學(xué)與創(chuàng)新的可貴精神，相信隨著全球企業(yè)不斷技術(shù)革新，治療的復(fù)雜性將最終被駕馭，CAR-T價(jià)格也逐漸下降至常態(tài)。

進(jìn)擊的CAR-T，驚喜接踵而至

從CAR-T最新技術(shù)來(lái)看，近期科學(xué)界的確有不少喜訊。2018年3月，Nature重磅發(fā)布一條消息——超級(jí)CAR-T細(xì)胞讓腫瘤完全消失。文章指出，已上市的Kymriah以及Yescarta主要針對(duì)血液腫瘤，對(duì)于實(shí)體腫瘤存在效果不佳、不能有效浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)部、細(xì)胞生存時(shí)間不長(zhǎng)等問(wèn)題。

但來(lái)自日本的團(tuán)隊(duì)通過(guò)將IL-17和CCL-19基因轉(zhuǎn)入CAR-T細(xì)胞后，能制備出有效殺傷腫瘤的“超級(jí)CAR-T細(xì)胞”，實(shí)驗(yàn)結(jié)果是讓患有腫瘤的小鼠全部成功生存，經(jīng)改造的細(xì)胞在體內(nèi)存活時(shí)間更長(zhǎng)，而且?guī)椭庖呒?xì)胞浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)部殺滅腫瘤，新的實(shí)驗(yàn)成果也將啟發(fā)研究者不斷改進(jìn)現(xiàn)有療法，從血液腫瘤轉(zhuǎn)戰(zhàn)到所有實(shí)體瘤，讓細(xì)胞治療真正成為攻克癌癥的主流利器。

在4月最新的Science特刊上，還詳細(xì)介紹了CAR-T細(xì)胞療法的當(dāng)前進(jìn)展。目前過(guò)繼性T細(xì)胞轉(zhuǎn)移（adoptiveT-celltransfer，ACT）癌癥療法主要有三類，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)、T細(xì)胞受體（TCR）T細(xì)胞和嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞。其中后兩種是借助基因轉(zhuǎn)移技術(shù)改造外周血T淋巴細(xì)胞，TIL已在多個(gè)臨床試驗(yàn)中顯示出誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者的持久完全反應(yīng)，所以有望靶向治療黑色素瘤，而治療白血病和淋巴瘤的CAR-T細(xì)胞療法自FDA批準(zhǔn)以來(lái)關(guān)注度高居不下。

Science還展望未來(lái)細(xì)胞治療的技術(shù)趨勢(shì)，如細(xì)胞療法將不局限于T細(xì)胞，其他誘導(dǎo)多功能干細(xì)胞、造血干細(xì)胞和NK細(xì)胞等多種類型細(xì)胞都有望通過(guò)基因編輯技術(shù)應(yīng)用臨床。不僅如此，針對(duì)的疾病也將從癌癥擴(kuò)展到傳染性疾病、器官移植和自身免疫性疾病等各類疾病。

所以細(xì)胞療法結(jié)合基因編輯技術(shù)的確是未來(lái)值得期待的新治療手段，全球包括中國(guó)在內(nèi)都將在該領(lǐng)域深入研究。據(jù)近日，Science雜志發(fā)表的另一篇《CARTcellimmunotherapyforhumancancer》文獻(xiàn)綜述，中國(guó)CAR-T臨床研究的數(shù)量居全球第一，超越了整個(gè)北美地區(qū)，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)歐洲，可見(jiàn)在科學(xué)研究領(lǐng)域，中國(guó)的CAR-T臨床研究已走在世界前列。

據(jù)報(bào)道，目前中國(guó)已經(jīng)有30余家企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與CAR-T項(xiàng)目研究，今年3月12日，南京傳奇生物的CAR-T項(xiàng)目成為國(guó)內(nèi)首個(gè)IND申報(bào)（臨床研究申請(qǐng)）獲批項(xiàng)目，相信今后會(huì)有更多公司陸續(xù)獲得審批進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

至于CAR-T是否會(huì)納入中國(guó)醫(yī)保？根據(jù)中國(guó)醫(yī)保支付壓力近兩年一直攀升，甚至醫(yī)?；鹗詹坏种?lái)看，短期內(nèi)不可能為細(xì)胞治療支付大開其道，更穩(wěn)妥的辦法可能是觀察美國(guó)醫(yī)保新措施的實(shí)施情況，借鑒與吸取他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，為后期出臺(tái)新CAR-T醫(yī)保政策做準(zhǔn)備。