帕金森?。≒arkinsondisease，PD）屬于臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。但目前關(guān)于PD患者認(rèn)知功能損害的機(jī)制尚未清楚，對于導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能損害的影響因素也存在較多爭議[1]。既往研究表明，腦白質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能障礙的危險因素，而在PD患者中亦發(fā)現(xiàn)存在腦白質(zhì)疏松。因此，認(rèn)為腦白質(zhì)疏松可能與PD患者認(rèn)知功能損害有關(guān)[2，3]。本研究中，將PD患者根據(jù)認(rèn)知功能受損程度不同進(jìn)行分組，對可能導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能損害的因素進(jìn)行分析，并研究腦白質(zhì)疏松與PD患者認(rèn)知功能損害的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取本院2015年6月至2016年12月收治的PD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②既往無腦外傷、腦梗死或顱內(nèi)腫瘤，未合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙；③既往無抑郁、癲癇等精神病史，無服用影響認(rèn)知功能藥物史；④患者及其家屬知情同意，可配合完成全程檢查。排除腦血管病、藥物、外傷等引起的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者。符合入選條件者共120例，男65例，女55例，平均年齡為（64.33±8.51）歲，平均病程為（3.32±1.84）年。根據(jù)臨床檢查和診斷結(jié)果，參照Petersen輕度認(rèn)知損害（mildcognitiveimpairment，MCI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和中華醫(yī)學(xué)會制定的帕金森病癡呆（Parkinsondiseasedementia，PDD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入MCI組，將符合PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入PDD組，其余無認(rèn)知損害（non-cognitiveimpairment，NCI）者納入NCI組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

　　1.2、神經(jīng)心理學(xué)測試

　　三組患者均進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，各項(xiàng)測試均由2名經(jīng)過專門培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成并判讀結(jié)果。測試內(nèi)容包括簡明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、劍橋老年認(rèn)知量表中文版（Cambridgecognitiveexamination-Chineseversion，CAMCOG-C）、統(tǒng)一帕金森評分量表（unifiedParkinsondiseaseratingscale，UPDRS）運(yùn)動檢查及Hoehn-Yahr分期（H-Y分期）。其中MMSE評估認(rèn)知功能水平，總分為0～30分，評分越低，代表認(rèn)知功能水平越低；CAMCOG-C總分為0～107分，評分越低，代表認(rèn)知功能水平越低。UPDRS運(yùn)動檢查評估PD患者運(yùn)動障礙程度，總分為0～64分，評分越高，代表運(yùn)動障礙越嚴(yán)重；H-Y分期評估PD嚴(yán)重程度，將分期轉(zhuǎn)為對應(yīng)分值，評分為0～5分，得分越高，代表PD越嚴(yán)重。對于服用多巴絲肼或多巴胺受體激動劑的患者，UPDRS運(yùn)動檢查和H-Y分期評估均于服藥8～12小時后進(jìn)行。

　　1.3、神經(jīng)影像學(xué)檢查

　　三組患者均行頭顱MRI檢查（3.0T），檢查是否存在腦白質(zhì)疏松，排除由腦梗死、缺氧缺血性腦病等其他疾病導(dǎo)致的腦白質(zhì)疏松。腦白質(zhì)疏松在MRI影像中表現(xiàn)為腦室旁或皮質(zhì)下區(qū)域呈對稱分布的T1加權(quán)像等信號或低信號，T2加權(quán)像、FLAIR像高信號。根據(jù)MRI影像學(xué)結(jié)果，對腦室旁、深部白質(zhì)、基底節(jié)及幕下4個區(qū)域的病變情況進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)采用Scheltens視覺評定量表[7]。腦室旁區(qū)域評估枕葉帽狀高信號、額葉帽狀高信號及側(cè)腦室?guī)罡咝盘柸糠郑瑹o病變計0分，病變＜6mm計1分，病變在6～10mm計2分，病變＞10mm歸屬于深部白質(zhì)高信號。深部白質(zhì)評估額葉、頂葉、枕葉及顳葉四部分，對于每個部分，無病變計0分，病變＜3mm且病變數(shù)量≤5個計1分，病變＜3mm且病變數(shù)量≥6個計2分，病變在4～10mm且病變數(shù)量≤5個計3分，病變在4～10mm且病變數(shù)量≥6個計4分，病變＞10mm計5分，存在病變?nèi)诤嫌?分?；坠?jié)區(qū)評估尾狀核、豆?fàn)詈?、蒼白球、丘腦及內(nèi)囊四部分，幕下區(qū)域評估小腦、中腦、腦橋及延髓腦白質(zhì)四部分，上述2個區(qū)域每部分評分標(biāo)準(zhǔn)與深部白質(zhì)相同。

　　1.4、統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，多樣本計量資料檢驗(yàn)先行方差分析；對于P＜0.05者，進(jìn)一步采用多樣本均數(shù)兩兩比較q檢驗(yàn)；單因素方差分析存在顯著性差異者進(jìn)行多元線性回歸分析；多組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、三組患者基線資料比較

　　三組患者教育年限比較具有顯著差異（P＜0.05)，其余基線資料比較均無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、三組患者神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果比較

　　三組患者M(jìn)MSE評分、CAMCOG-C評分、UPDRS運(yùn)動檢查評分及H-Y分期評分比較差異均具有顯著性（P＜0.05）；NCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著高于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著高于PDD組（P＜0.05）；NCI組患者UPDRS運(yùn)動檢查評分和H-Y分期評分均顯著低于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者UPDRS運(yùn)動檢查評分和H-Y分期評分均顯著低于PDD組（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、三組患者腦白質(zhì)高信號評分結(jié)果比較

　　三組患者腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)白質(zhì)及幕下白質(zhì)高信號評分比較均無顯著差異（P＞0.05）；NCI組患者深部白質(zhì)高信號評分顯著低于MCI組和PDD組（P＜0.05），MCI組患者深部白質(zhì)高信號評分顯著低于PDD組（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、PD患者認(rèn)知功能損害影響因素的多元回歸分析

　　單因素方差分析結(jié)果顯示：教育年限、UPDRS運(yùn)動檢查評分、H-Y分期評分及深部白質(zhì)高信號評分在三組患者中均具有顯著的組間差異（P＜0.05）。以MMSE為因變量，將教育年限、UPDRS運(yùn)動檢查評分、H-Y分期評分及深部白質(zhì)高信號評分作為自變量納入多元回歸分析，結(jié)果顯示，MMSE與教育年限呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），與H-Y分期評分和深部白質(zhì)高信號評分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）（表4）。

　　3、討論

　　MMSE是目前臨床評估認(rèn)知功能水平尤其是篩選癡呆的常用工具，但考慮PD患者存在運(yùn)動功能障礙，可能會對認(rèn)知功能的測試結(jié)果產(chǎn)生干擾；同時對于運(yùn)動障礙明顯的患者，MMSE量表難以反映患者的執(zhí)行功能，而CAMCOG-C量表中需要手工操作的項(xiàng)目較少，在評估患者記憶、語言、思維等能力的同時還可評估患者的執(zhí)行能力[8]，因此，本研究在評估患者認(rèn)知功能時同時采用2個量表，結(jié)果顯示，NCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著高于MCI組和PDD組，MCI組患者M(jìn)MSE評分和CAMCOG-C評分均顯著高于PDD組，說明MCI組和PDD組患者均存在明顯的認(rèn)知功能損害。

　　本研究以MMSE為因變量的多元回歸分析結(jié)果顯示，深部白質(zhì)高信號評分與MMSE評分相關(guān)程度最高。而在單因素方差分析中，腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)白質(zhì)與幕下白質(zhì)高信號評分在三組患者中無顯著差異，而PDD組患者深部白質(zhì)病變程度最重，NIC組患者深部白質(zhì)病變程度最輕。由于深部白質(zhì)評估額葉、頂葉、枕葉及顳葉的功能，均與認(rèn)知功能高度相關(guān)，因此，可以認(rèn)為腦白質(zhì)疏松尤其是深部白質(zhì)病變是導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能損害的重要因素，但深部白質(zhì)病變的病因尚不明確。歐小凡[9]和董智慧等[10]研究認(rèn)為腦白質(zhì)疏松多見于老年患者，且其發(fā)病機(jī)制與腦缺血、髓鞘脫失有關(guān)。部分研究顯示年齡與血管危險因素常被認(rèn)為與腦白質(zhì)疏松存在密切關(guān)系[11，12]。王君等[13]研究證實(shí)PDD患者腦萎縮程度與增齡導(dǎo)致的生理性腦萎縮存在明顯差異。因此，PDD患者的腦萎縮可能由非年齡因素引起。本研究中，三組患者的年齡和血管危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥）并無顯著差異，提示腦白質(zhì)疏松的發(fā)生和PDD可能并非由單純增齡或血管病變所致。

　　本研究中多元回歸分析顯示，UPDRS運(yùn)動檢查評分與MMSE評分之間無顯著相關(guān)性，提示PD患者運(yùn)動功能障礙程度對患者認(rèn)知功能無顯著影響；而教育年限與MMSE評分呈正相關(guān)，與連勇軍等[14]研究結(jié)果相同，即受教育年限較長或從事腦力勞動者的神經(jīng)元儲備相對較充足，額葉、枕葉等可能更發(fā)達(dá)，認(rèn)知功能水平更高。因此，當(dāng)產(chǎn)生相同程度的認(rèn)知功能損害時，高學(xué)歷者表現(xiàn)出的認(rèn)知功能降低相對不明顯。臨床上采用H-Y分期評估PD病情嚴(yán)重程度，因此與UPDRS運(yùn)動檢查多呈同向變化。本研究中多元回歸分析顯示，H-Y分期評分與MMSE評分呈顯著負(fù)相關(guān)，表明H-Y分期指示內(nèi)容可能不僅包括PD患者的運(yùn)動障礙程度。朱小群等[15]對腦白質(zhì)疏松患者的研究指出，當(dāng)此類患者出現(xiàn)皮質(zhì)下特征，尤其是步態(tài)障礙時，均伴隨認(rèn)知損害的出現(xiàn)。而步態(tài)由多重功能共同執(zhí)行，如認(rèn)知功能對自身行動與環(huán)境是否協(xié)調(diào)的感知，執(zhí)行功能與步態(tài)之間的神經(jīng)中樞聯(lián)系[16]。而唐紅梅等[17]、馬欣昕等[18]研究指出，PD患者早期存在執(zhí)行功能損害，這種損害與多巴胺神經(jīng)元缺失、復(fù)合環(huán)路多巴胺能神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。由于PD主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性，因此H-Y分期可能反映多巴胺神經(jīng)元的缺失程度?？紤]腦白質(zhì)疏松可在非PD患者中出現(xiàn)這一事實(shí)，筆者認(rèn)為腦白質(zhì)疏松與PD在機(jī)制方面可能相對獨(dú)立。腦白質(zhì)疏松病變不僅可能與腦部血流病變有關(guān)，同時還可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)元缺失等病理變化[19]，但PD患者的病理基礎(chǔ)可加重腦白質(zhì)疏松病變尤其是深部白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度，皮質(zhì)-皮質(zhì)、額葉-皮質(zhì)之間承擔(dān)智能系統(tǒng)聯(lián)系的纖維被廣泛破壞[20]，從而表現(xiàn)出PD合并腦白質(zhì)疏松患者PDD風(fēng)險增加的特點(diǎn)。

　　綜上所述，PD患者認(rèn)知功能損害為多因素共同作用的結(jié)果，而腦白質(zhì)疏松尤其是深部白質(zhì)病變可能是導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能損害的重要因素，其作用機(jī)制為加速認(rèn)知功能損害甚至PDD的出現(xiàn)。