改革開放的實(shí)質(zhì)，就是市場力量的興起以及社會(huì)力量的成長。實(shí)際上就是一個(gè)去行政化的過程。去行政化過程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫(yī)療領(lǐng)域相對(duì)較慢。

　　中國醫(yī)改之道，核心就四個(gè)字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政機(jī)制的既有格局，引入市場機(jī)制和社群機(jī)制，讓行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制以相得益彰的方式發(fā)揮作用，而不是讓行政機(jī)制擠壓市場機(jī)制、摧毀社群機(jī)制。簡言之，理順國家-市場-社會(huì)的關(guān)系，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

　　行政化是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特征。行政力量滲透到社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的方方面面。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系中建立起來的單位體系，尤其是事業(yè)單位體系，更是行政力量滲透并管控社會(huì)生活的組織保障。改革開放的實(shí)質(zhì)，就是市場力量的興起以及社會(huì)力量的成長。實(shí)際上就是一個(gè)去行政化的過程。去行政化過程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫(yī)療領(lǐng)域相對(duì)較慢。

　　去行政化的進(jìn)程在很大程度上必須要由行政力量來推動(dòng)。但隨便解除某一項(xiàng)行政管控，都牽一發(fā)而動(dòng)全身。如果行政力量不愿意打破陳規(guī)，或者說市場力量和社會(huì)力量尚不足以推動(dòng)行政力量去變革，那么去行政化就難上加難了。這就是醫(yī)改的謎團(tuán)和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年紅遍大江南北的“三明模式”中，這個(gè)問題的答案顯露出一些端倪。讓我們細(xì)細(xì)分辨一下。

　　一去行政化需要再行政化

　　三明模式的內(nèi)涵豐富，但最具特色、最令人印象深刻的是終結(jié)了“九龍治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授權(quán)”下，時(shí)任三明市市委常委、三明市副市長的詹積富出任市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一舉改變有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門由多個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管的現(xiàn)狀。

　　醫(yī)改的目標(biāo)是去行政化，但實(shí)施的第一步卻是再行政化。這看起來困局的進(jìn)程，源于中國的一項(xiàng)國情，中國行政化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制有一個(gè)特色，即分散型行政化。

　　在分散型的行政化體系中，所有單位的運(yùn)行自然要受到諸多政府部門的影響和制約。因此，整個(gè)單位體制呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來，形成等級(jí)體系；另一方面，在每一個(gè)行政等級(jí)上都存在著跨單位的行政機(jī)構(gòu)，分別控制著所有單位運(yùn)行的某一方面。分散型行政化常常表現(xiàn)為紛亂，由于行政權(quán)力分散在不同的政府部門，如果缺乏部門間的有力協(xié)調(diào)，不同部門的舉措自然會(huì)步調(diào)不一。

　　這種協(xié)調(diào)不力的情形，既發(fā)生在中央，也發(fā)生在地方，而中央又鼓勵(lì)地方進(jìn)行探索，于是醫(yī)改無論是在地方政策執(zhí)行層面，還是創(chuàng)新層面，就難免出現(xiàn)各種醫(yī)改政策出現(xiàn)相互抵觸、自相矛盾的困境。

　　實(shí)際上面對(duì)這種局面，再行政化的呼聲在醫(yī)療體制內(nèi)部一直有所提及。再行政化的主要目標(biāo)是將涉及醫(yī)療的所有行政權(quán)力收歸衛(wèi)生行政部門，以便對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)鏈條，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)的自上而下的管理，以推動(dòng)大部制改革。但再行政化取向始終未在龐大的行政體制內(nèi)獲得其他各政府部門的認(rèn)可。這是新醫(yī)改中許多爭論的根本點(diǎn)。

　　三明醫(yī)改的再行政化并非落腳于衛(wèi)生行政部門，而落腳于一個(gè)新設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)：醫(yī)改辦。醫(yī)改辦首先設(shè)立于中央一級(jí)，隨后在全國各地設(shè)立。它是作為一個(gè)各級(jí)政府普遍設(shè)立，且跨部門政府間協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的存在。然而，在各級(jí)政府中醫(yī)改辦大多只是一個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其運(yùn)作方式在很大程度上如政府各部門聯(lián)席會(huì)議，共同決議，但意見不一。

　　由此可見，在一個(gè)諸多政府部門權(quán)力錯(cuò)綜復(fù)雜環(huán)境中，推動(dòng)去行政化的必要條件之一是再行政化，但再行政化并不是充分條件。很多人認(rèn)為將不同的部門整合起來，就能解決政府部門間的協(xié)調(diào)難題。但大部制其中必然有分支機(jī)構(gòu)，依然會(huì)存在協(xié)調(diào)難題。

　　二再行政化之后行政力量究竟要怎么做

　　醫(yī)改的觀察者需要明確其觀察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。

　　具體而言，走向去行政化，行政力量的功夫應(yīng)該在如下幾個(gè)方面全力施展：

　　1.完善全民醫(yī)保，通過醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)，其核心是通過醫(yī)保支付制度改革，形成新的團(tuán)購型市場機(jī)制。

　　2.解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等談判，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。

　　3.破除各種影響市場機(jī)制發(fā)揮的行政壁壘，讓醫(yī)療資源的流動(dòng)可以隨著病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政府規(guī)制，建立各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭的游戲規(guī)則。

　　4.推動(dòng)公立醫(yī)院法人化，完善法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會(huì)制度建設(shè)，其要害是政府切實(shí)賦予理事會(huì)行使醫(yī)院戰(zhàn)略管理的職能，落實(shí)醫(yī)院在人財(cái)物各方面的管理自主權(quán)。

　　5.推進(jìn)人事制度改革，在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。