如果生物類似藥能夠大量在美國上市，將可以節(jié)省下可觀的費用。因此，美國的國會議員們指責(zé)FDA在建立生物類似藥審批路徑上采取循序漸進的方法，而忽視其他可能會創(chuàng)造或者打破新生市場的因素。

　　受“機會”而不是現(xiàn)實的驅(qū)動，大家對生物類似藥節(jié)約藥品開支的預(yù)期非常之高。藥房福利管理公司（pharmacybenefitmanage，PBM）快捷藥房（ExpressScripts）在去年初發(fā)布的2015藥品趨勢報告中提到，未來3年，生物類似藥可能將為美國節(jié)省下將近390億美元的藥品支出，未來10年，可節(jié)省下2500億美元。

　　這個數(shù)字是基于重磅炸彈級生物藥專利到期的時間和生物類似藥的價格比原研藥低20-30%計算得出的。這個機會要得以實現(xiàn)，必須將生物類似藥推向市場，并代替參比品使用。

　　除了前面提到的估算，美國國會預(yù)算辦公室（CongressionalBudgetOffice）還提供了一個生物類似藥潛在節(jié)省費用的更保守的估計，是10年節(jié)省下大約250億美元，包括為聯(lián)邦政府節(jié)省下60億美元。但是同樣的，這個估計的基礎(chǔ)是生物類似藥能夠上市，并且相對于參比品有足夠大的折扣。

　　在歐洲，生物類似藥的價格平均比參比品低25%。而在美國，根據(jù)位于華盛頓的咨詢公司AvalereHealth數(shù)據(jù)，2015年9月上市的唯一的生物類似藥的標價相對于參比品只有15%的折扣。與此同時，一些專利臨近到期的生物藥在美國的售價持續(xù)上漲，以抵消未來的損失。

　　在生物類似藥在美國市場上充分發(fā)揮潛力，節(jié)省下足夠的費用之前，還有很多不確定因素需要解決，其中很多超出了是FDA的職權(quán)范圍。從行業(yè)角度來看，醫(yī)保報銷是最大的未知數(shù)之一，這也是生物類似藥申辦方可能面對的不利因素。

　　合理的醫(yī)保報銷

　　Avalere的高級經(jīng)理ColinShannon表示，到目前為止，生物類似藥的重點還是獲得監(jiān)管機構(gòu)的批準。但是之后，當生物類似藥在美國上市后，需要認真考慮的問題就是醫(yī)保報銷。Shannon告訴BioWorldToday，“需要準備好一個系統(tǒng)，用合理的方式報銷這類產(chǎn)品的費用”。他還補充道，政府和支付方需要制定出政策激勵生物類似藥的使用。這樣的話，這個市場就會增長，越來越多的生物類似藥將被開發(fā)出來，進一步地降低藥價。

　　對于患者來說，一些政策可能實際上會使得生物類似藥比參比品更貴?；贛edicarePartD處方藥項目下的生物類似藥報銷結(jié)構(gòu)就是一個很好的例子。

　　2010年出臺的“合理醫(yī)療費用法案”（AffordableCareAct，ACA）同樣被授權(quán)用于生物類似藥，根據(jù)該法案的規(guī)定，PartD，又稱“甜甜圈洞”（donuthole）計劃覆蓋下的患者使用生物類似藥需要比使用參比品生物藥自行負擔更多的費用。Shannon說，“在某些層面上，這不合邏輯。”

　　美國聯(lián)邦政府現(xiàn)在推出了ACA的承保缺口折扣計劃（CoverageGapDiscountProgram），其目的是，在“甜甜圈洞”覆蓋的保險受益人自行支付了數(shù)千美元的藥費后，逐步減少他們需要自負的藥品費用。該計劃要求參比品的生產(chǎn)商向這類Medicare受益人銷售藥品時，提供50%的折扣。

　　除了降低藥品在藥房的售價外，在計算藥品生產(chǎn)商所提供的藥價折扣時，還需要考慮真實自負（trueout-of-pocket，TrOOP）費用。一旦患者觸及TrOOP的閾值，就會進入災(zāi)難，在當年剩余時間里，他們需要自負的藥價上限是5%。另外，生產(chǎn)商提供的藥價折扣也會降低保險計劃所支付的生物藥費用。

　　該計劃對于化學(xué)仿制藥和生物類似藥采用不同的公式。計劃不需要生物類似藥生產(chǎn)商提供零售終端的折扣，公式里包含有藥物的保險計劃付費和受益人付費情況。當患者的自負百分比達到了上限25%時，將會每年減少，直到2020年。這個TrOOP費用將只有患者實際上自己支付的費用。

　　Shannon指出，雖然目前正在開發(fā)中的生物類似藥絕大多數(shù)的參比品都是PartB計劃所覆蓋的，但是因為不同的醫(yī)生處方，所以報銷比例不同。美國最暢銷的生物藥——修美樂（阿達木單抗，艾伯維）和恩利（依那西普，安進）是屬于PartD計劃。FDA已經(jīng)接受了上述兩個藥物的生物類似藥申請，其中有一個是安進公司開發(fā)的修美樂生物類似藥。（見BioWorldToday，2016年4月26日）

　　如果安進的這個生物類似藥在2017年上市，那么“甜甜圈洞”里的Medicare患者將不得不支付這個藥物51%的費用，這將被計入當年他們的TrOOP費用，而PartD計劃將負擔剩余的49%。

　　而如果患者使用了修美樂，他們只需要支付40%的費用，艾伯維公司將提供50%的藥價折扣，PartD計劃負擔剩下的10%。此外，生物藥費用的90%將被計算到患者的TrOOP里，這意味著，在這種情況下，患者將更快逃離“甜甜圈洞”這個坑。

　　即使是到2020年，屆時折扣計劃已經(jīng)完全分階段執(zhí)行，PartD“甜甜圈洞”的患者可能會不再使用參比品，這取決于生物類似藥提供的折扣。不論患者是選擇參比生物藥，還是生物類似藥，他們都將負擔藥品成本的25%。但是，如果他們使用參比生物藥，生產(chǎn)上提供的50%折扣也將計入到他們的TrOOP里。

　　鑒于2020年P(guān)artD計劃為參比品和生物類似藥付費的不同——參比品10%，生物類似藥75%，除非生物類似藥公司提供一個真正劃算的好交易，這個計劃可能會引導(dǎo)患者使用參比品。

　　阻礙更便宜的生物藥推向市場

　　Shannon說，隨著越來越多的PartD生物藥上市，“隨著時間推移，這個問題將越來越嚴重”，這將會破壞將更便宜的藥品推向市場的目標。他補充說，由于這個問題牽涉到法律，所以解決它需要國會采取行動。

　　Shannon說，雖然目前生物類似藥“肯定多數(shù)會參加PartB計劃”，但是這種不平等會阻礙生物類似藥的開發(fā)。因為PartB所覆蓋的生物藥是醫(yī)生處方的，所以這部分生物藥的報銷比例是根據(jù)“美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心”（CentersforMedicare&MedicaidServices，CMS）制定的醫(yī)生處方收費表（physicianfeeschedule）來決定的。也就是說，是由政策制定者，而不是法律確定的。

　　盡管美國FDA和國會尖銳地指出，生物類似藥不是化學(xué)仿制藥，但是2016年生物類似藥首次進入收費表后，CMS堅持對這類藥物采用與化學(xué)仿制藥相同的報銷方式。這個和收費表為每個參比的生物藥設(shè)置了一個付費代碼，而相對于這個參比品的所有生物類似藥都混在一起給予另一個代碼。（見BioWorldToday，2015年7月21日和2015年11月3日）

　　Pfenex的CEOBertLiang告訴BioWorldToday，Medicare基于有著同樣付費代碼的所有生物類似藥的平均銷售價格和市場份額來確定付費。對于申請方來說，要獲得更多的付費，就要獲得更大的市場份額。這些公司極有可能通過提供低價來獲得市場份額，這就導(dǎo)致了“競相殺價”。

　　在那種情況下，很多制藥公司就會發(fā)現(xiàn)，專注于開發(fā)創(chuàng)新藥物比生物類似藥利潤更加豐厚。Liang說道，“這對于一些生物類似藥的開發(fā)商來說將是一個挑戰(zhàn)”。Liang同時也是仿制藥協(xié)會（GenericPharmaceuticalAssociation）生物類似藥委員會的主席。

　　“影子監(jiān)管機構(gòu)”

　　霍金路偉律師事務(wù)所（HoganLovellsLLP）的合作人DavidFox告訴BioWorldToday，生物類似藥的報銷并不只是CMS的問題。所有的支付方，尤其是PBM，都因為影響到藥物在市場上的使用而成為“影子監(jiān)管機構(gòu)”。它們的政策可能創(chuàng)造也可能打破這個新興的市場，這取決于它們?nèi)绾沃贫ㄕ摺?/p>

　　PBM與藥房簽署合同，執(zhí)行MedicarePartD計劃，與制藥公司協(xié)商出實際的藥品價格（與公開的“標價”不同），并決定哪些藥品進入支付方的處方集，以及這些藥物歸屬于哪個付費方案。

　　目前在美國，3家PBM占據(jù)了將近80%的市場。這3家PBM所行使的權(quán)力與任何一家監(jiān)管機構(gòu)一樣大，通常情況下，通過它們獲得的處方比來自醫(yī)生的更多。因此，它們決定了患者獲得的藥品，以及患者為藥品自己承擔的費用。簡單來說，它們將成為生物類似藥的市場看守者。