這是一起我正在代理的、尚未審結的案件，也是一起因中藥---何首烏引起肝中毒死亡的案件。將正在審理的案件公之于眾，于我律師生涯是第一次。我一直認為，涉醫(yī)案件非常專業(yè)，將一個非常專業(yè)的案件交由眾口評論，于真相往往無益，于訴訟往往不利。但本案涉及中藥損害這一特殊的、重大的、理論及現(xiàn)實問題，且昨日我恰好又在上海市律師協(xié)會參加了一個法律研討會，題目即是《中醫(yī)藥醫(yī)療損害責任認定由誰說了算？》，主講者為上海中醫(yī)藥大學的法律教研室老師，而本案的主要當事醫(yī)院即是上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院。鑒于上述緣由，且鑒于本案經由上海市兩級醫(yī)學會鑒定不構成醫(yī)療損害，且容我將本案經過徐徐道來。

　　死者汪某，系獨女，時年32歲。2008年在德國取得碩士學位，本已在德國找好工作，因父母勸說加上難離故土，便回國應聘到上海的一家大型通訊公司上班。事發(fā)時回國剛滿6年，孩子剛滿2歲。

　　2014年11月12日，汪某因失眠多夢為調理身體而就近到上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院就診（注：曙光醫(yī)院為滬上最大、最負盛名的中醫(yī)醫(yī)院）。此前包括就診前一天，汪某一直在通訊公司正常上班，身體并無明顯不適，。接診醫(yī)生為一年過七旬的老中醫(yī)，該醫(yī)生為患者開具中藥膏方，其中含40余味中藥藥材，包括夜交藤即首烏藤200g。用法：每次一調羹，開水沖服，每日兩次，共服60天。

　　11月28日，曙光醫(yī)院配好藥物，紙袋包裝，共120袋，囑冬至日（12月22日為冬至日）后服用，故患者于12月23日開始口服。服藥前一周即2014年12月16日，患者按公司常例在愛康國賓參加了單位組織的體檢，體檢顯示患者身體良好，各大器官均無異常，尤其肝功能更是正常，如GPT21，GOT22，總膽紅素8.6，直接膽紅素1.2，都在正常范圍。

　　2015年1月7日，患者按醫(yī)囑用藥半個月即30袋后發(fā)現(xiàn)尿黃加重而到曙光醫(yī)院門診。門診化驗提示肝臟嚴重受損，其中GPT高達912（正常值0-35），GOT高達602（正常0-35），堿性磷酸酶184（正常30-120），總膽紅素31.31（正常5-21），直接膽紅素19.92（正常小于8.6），白蛋白、球蛋白及白/球正常，提示急性重度肝細胞損傷。當天再轉瑞金醫(yī)院，瑞金醫(yī)院門診記載“之前曾服中藥”，建議住院。

　　2015年1月8日，患者至瑞金醫(yī)院住院。當住院部主治醫(yī)生看到中藥膏方中的夜交藤后，當即懷疑系夜交藤中毒。并在入院記錄之現(xiàn)病史中記載“患者在發(fā)病前有服用中藥史，中藥成份多樣，含有首烏藤等。”

　　關于患者出現(xiàn)尿黃的時間，瑞金醫(yī)院在現(xiàn)病史中記錄，“患者約一周前開始出現(xiàn)納差、乏力，尿色黃，進食差，但無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無發(fā)熱，起初未予重視，但是癥狀漸漸加重，昨日至我院門診就診。”根據(jù)瑞金醫(yī)院的現(xiàn)病史記錄，患者在服用中藥膏方后一周左右開始出現(xiàn)肝損傷癥狀。

　　入院后經各種排除性診斷，包括各種病原學指標檢查（甲乙丙丁戊肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、梅毒螺旋體等）、免疫學指標檢查、全身各器官影像學檢查等，1月12日，瑞金醫(yī)院排除了患者存在自身性疾病致肝損傷的可能，在病程記錄上記載“進一步確認藥物性肝損害的可能。”

　　但入院后患者肝功能持續(xù)惡化，一般情況很差，因瑞金醫(yī)院無肝移植供體，1月25日患者轉往上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院，擬作肝移植。瑞金醫(yī)院在出院小結的“病程與治療情況”中記錄“患者入院后，完善相關檢查，考慮藥物性肝損可能性大。”

　　在仁濟醫(yī)院住院5天后，因患者父親經組織配型非適格肝移植供體，也無其他供肝來源，患者病情持續(xù)加重，2015年1月30日死亡。

　　另仁濟醫(yī)院在2015年1月25日的現(xiàn)病史中記錄，追問病史，患者曾于2014年4月因肝功能異常GPT1000U/L至瑞金醫(yī)院治療，行肝穿刺檢查，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的肝穿刺病理報告為藥物性肝損傷，當時考慮服用避孕藥后藥物性肝損傷可能，予以保肝治療后肝功能正常出院。本次發(fā)病前半月服用中藥（含首烏藤等多種藥材），至本次發(fā)病后停藥。”對于2014年4月份的這次藥物性肝損傷，曙光醫(yī)院在2014年11月12日的中藥膏方箋的主訴欄中亦有記載，為患者有“膽汁淤積性肝炎，怕冷，….”，不過此次肝損害經瑞金醫(yī)院治療后已痊愈，比如前面提到的2014年12月16日（即服用中藥膏方前一周）愛康國賓的體檢報告顯示患者的肝功能已完全正常。

　　看了上述診療經過，我相信大多數(shù)普通人都會得出常識性結論：患者死于首烏藤引起的肝損傷。對，這是一個常識。但是，雖然法律的靈魂在常識，任何法律結論皆不能違背常識，可是作為一個醫(yī)療訴訟，僅有普通人的常識是不夠的，醫(yī)療過失與因果關系的判斷往往涉及更專業(yè)的知識，需要更嚴密的科學論證。于是，接受案件后，我依次查詢了下述資料：

　　2014年7月16日，國家食藥監(jiān)發(fā)布了第61期《藥品不良反應信息通報》，標題為“關注口服何首烏及其成方制劑引起的肝損傷風險”。該通報寫道“近期對涉及何首烏的不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)和文獻報道的分析結果顯示，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險，超劑量、長期連續(xù)用藥等可能會增加這種風險。”“何首烏及其成方制劑所致肝損傷病例的不良反應/事件臨床表現(xiàn)主要有：全身乏力、消化道癥狀（食欲不振、厭油等）、黃疸表現(xiàn)（尿黃、目黃、皮膚黃染等）、實驗室檢查異常（膽紅素及轉氨酶升高等）。”

　　同日國家食藥監(jiān)發(fā)布《提示關注口服何首烏肝損傷風險》，該通知寫道“國家食品藥品監(jiān)督管理總局提示：一、醫(yī)務人員在使用何首烏及其成方制劑前，應充分了解其用藥風險，詳細了解患者疾病史及用藥史，注意用藥量和療程，避免同時使用其他可導致肝損傷的藥品，對肝功能不全患者，應避免使用何首烏及其成方制劑。二、患者在使用何首烏及其成方制劑前，應仔細閱讀藥品說明書，嚴格按說明書用法用量服用，或在醫(yī)生指導下用藥，避免長期用藥。患者在服藥過程中如發(fā)現(xiàn)肝生化指標異?；虬l(fā)生可疑不良反應，應立即停藥并就醫(yī)。”

　　但僅僅查到國家食藥監(jiān)的不良反應信息通報還不夠，因為食藥監(jiān)不良反應信息通報中提到的藥物為何首烏及其成方制劑，而本案醫(yī)方使用的中藥膏方藥材為夜交藤（首烏藤），首烏藤與何首烏是同一中藥么？或者它們有相同的致肝損傷的化學成份么？于是我繼續(xù)查閱《中華人民共和國藥典--中藥飲片卷）（2010版）。藥典確實將何首烏與首烏藤分列成兩類中藥，其中“何首烏”藥來自于何首烏植物的塊莖，分為制何首烏和生何首烏，首烏藤來自何首烏植物的藤莖。功能主治，何首烏補肝腎、益精血，烏須發(fā)，強筋骨，用于血虛萎黃，眩暈耳鳴，須發(fā)早白等；而首烏藤養(yǎng)血安神，祛風通絡，用于失眠多夢，血虛身痛等。從功能主治看，何首烏與首烏藤確有不同。但本案關注的不是它們的功能主治，而是毒性作用，尤其是引起肝毒性的生化機理，因此需要進一步查明首烏藤與何首烏的化學成份尤其是引起肝毒性的化學成份是否存在不同。

　　很快查清了，除了藥典，許多文獻也對何首烏以及首烏藤的化學成份包括肝毒性化學成份進行了深入研究，所以這些文獻的結論基本相同，引起肝毒性的化學物質包括大黃素、大黃酚、2，3，5，4ˊ-四羥基二苯乙烯-2-O-β-D-葡萄糖苷，這些化學物質在首烏藤和何首烏中并無不同，其中中藥藥典更是對能夠引起肝毒性的2，3，5，4ˊ-四羥基二苯乙烯-2-O-β-D-葡萄糖苷規(guī)定了最低含量，如首烏藤中不得低于0.2%，何首烏中不得低于1%。所以，盡管首烏藤與何首烏在中藥藥典中分屬不同的藥物，有不同的功能主治，但它們來自同一植物，在肝毒性以及毒性化學成份方面并無不同，在使用不當時，均能引起肝毒性。

　　有了上述常識作為墊底，有了國家食藥監(jiān)的通報、藥典、醫(yī)學文獻作為支撐，我信心滿滿地代理患者家屬提起了訴訟。很快法院委托上海市長寧區(qū)醫(yī)學進行了第一次鑒定。在鑒定會上，關于何首烏與患者肝損害及死亡之間的因果關系，我重點作了如下闡述：

　　1、患者的發(fā)病完全符合藥物性肝損的臨床規(guī)律，且肝損傷癥狀與用藥劑量、用藥時間成明顯正相關性。用藥之前，患者的肝功能完全正常。服藥之后，在藥物性肝損的潛伏期內（一周），患者的肝功能開始出現(xiàn)異常，且隨劑量加大、時間延長，肝損害呈加重趨勢（兩周后出現(xiàn)重度肝損害）。

　　2、瑞金醫(yī)院已經從臨床上排除了其他導致肝損傷的病因。作為國內首屈一指的治療肝病的大型醫(yī)院，瑞金醫(yī)院在患者于2015年1月8日因肝損傷入院之后，幾乎窮盡了國內現(xiàn)有的鑒別肝損傷的診斷手段，包括各種病原學、自身免疫性疾病、遺傳或代謝性肝臟病變、膽道病變的檢查，這些檢查手段在出院小結中有詳盡記錄。最終，瑞金醫(yī)院并沒有發(fā)現(xiàn)除了藥物性肝損害之外的其他致病因素，因此在病程記錄和出院記錄中作出了“藥物性肝損害”的臨床判斷。

　　3、何首烏及及其成方制劑包括來源于何首烏不同部位的生何首烏、制何首烏、首烏藤（夜交藤）能夠引起肝損害乃至致命性肝損傷是國內外醫(yī)學界已知的該藥的不良反應特征。有關文獻汗牛充棟。

　　4、患者曾于2014年3月15日-4月15日發(fā)生過藥物性肝損害史，停藥后經保肝治療，肝功能恢復正常；而本次在服用曙光醫(yī)院的中藥膏方后再度發(fā)生更嚴重的肝損害，進一步證明患者此次服用中藥膏方后的肝損害應當診斷藥物性肝損害。

　　我自認為，基于本案事實所作的關于首烏藤與患者肝損害死亡之間存在因果關系的陳述，幾乎相當于藥物性肝損害診斷標準的教科書般的陳述，長寧醫(yī)學會的鑒定專家們定難反駁。

　　關于曙光醫(yī)院開具含首烏藤中藥膏方這一醫(yī)療行為存在的過失，我作了如下陳述：

　　1、患者有藥物性肝損害史或肝損害史，系含夜交藤等具有肝毒性中藥膏方的不適宜或禁用人群；不具有使用首烏藤的適應證。

　　2、曙光醫(yī)院未考慮含肝毒性藥材（如夜交藤）復方制劑的蓄積性中毒作用，總劑量過大，服用時間過長，不符合中藥典“中病即止”的用藥規(guī)范；

　　3、曙光醫(yī)院未以藥品說明書等方式對夜交藤等藥物的肝毒性毒副作用向患者作出任何提醒；

　　4、曙光醫(yī)院未提示患者在服藥過程中定期復查肝功能。

　　對照國家藥監(jiān)的不良反應通報、藥典等規(guī)范，以及曙光醫(yī)院開具的中藥膏方僅在一張?zhí)幏郊埳蠈懹?0余味中藥的名稱及含量，劑量長達60天，而無說明書、藥物不良反應警示、以及需要定期復查肝功能等提示性語言的事實，我認為以上關于醫(yī)療過失的陳述，鑒定專家亦難以反駁。至于醫(yī)療過失與死亡之間的因果關系，只要確認首烏藤與肝損傷死亡之間存在因果關系，則自然成立。

　　鑒定會上，曙光醫(yī)院果然提出，首烏藤是與何首烏不同的藥物，即使何首烏有肝毒性，也不代表首烏藤有毒，患者系死于自身疾病，與中藥無關。當然如果我們說何首烏有肝毒性，曙光醫(yī)院亦會認為，從中醫(yī)中藥角度，無證據(jù)證明何首烏有肝毒性。至于具體的用藥方法，曙光醫(yī)院則認為，我們嚴格按照中醫(yī)的個體辯論論治原則使用首烏藤，無任何過失。而另一被告瑞金醫(yī)院（患方只所以起訴瑞金醫(yī)院，主要是因為患者中毒后在瑞金醫(yī)院治療，為了取得全部病歷資料供專家分析，從訴訟策略上只能起訴瑞金醫(yī)院），可能是因為我們起訴了它，則干脆推翻了其在病史中的結論，認為診斷患者為藥物性肝損害依據(jù)不足，應當考慮系自身疾病死亡。

　　很快，長寧區(qū)醫(yī)學會作出了鑒定結論。大出意料：第一條，關于夜交藤的使用及肝毒性，“夜交藤與何首烏雖為同一植物的不同部位，但功效不相同（實際是否認了夜交藤的肝毒性）。夜交藤使用總量200g，服用60天，每日3.3g,低于藥典規(guī)定的9-15g，因此服用方法和用藥劑量符合常規(guī)。”至于曙光醫(yī)院連續(xù)開藥60天，是否用藥時間過長，總劑量是否足以造成蓄積中毒，不提；明知患者曾有藥物性肝損害史，能否開具具有明顯肝毒性的中藥（這是本案醫(yī)方最重要的過失），也不提。第二條，關于告知義務，鑒定認為“曙光醫(yī)院存在未予隨訪建議的過失”，但又加一句話，該項過失與患者死亡沒有因果關系。第三條，最關鍵的，關于死因，高度概括成一句話“患者最終死亡系自身疾病嚴重度所致”，至于到底死于哪個自身疾病，不提。就是這句話，武斷、直接地排除了首烏藤與肝損傷死亡的相關性。

　　對于這個結論，患者家屬及我當然不服，經我們申請法院委托上海市醫(yī)學會作了再次鑒定。結論與長寧醫(yī)學會的大同小異，有繁有簡，簡的更直白，繁的更莫測。第一條，關于首烏藤中藥膏方，“醫(yī)方開具中藥膏方符合中醫(yī)辯證論治原則，用法用量無違規(guī)。”比長寧醫(yī)學會更直白，長寧醫(yī)學會至少還引用了藥典，市醫(yī)學會既不引用藥典也不引用其他任何文獻或規(guī)范，直截了當。至于我們提到的關鍵點：明知有肝損害史能否再用首烏藤等肝毒性藥物，不提：開具60天首烏藤劑量是否符合藥典之“中病即止”規(guī)范，是否足以造成中藥之蓄積性毒性，不提。不過市醫(yī)學會再沒有以首烏藤與何首烏系不同中藥品名、不同功效而否認首烏藤的肝毒性了。第二條，關于死因，在我們提出強有力的證據(jù)、數(shù)據(jù)和文獻證明首烏藤與肝損害死亡之間存在因果關系的前提下，市醫(yī)學會再也不敢否認二者存在因果關系了，但專家們卻展現(xiàn)了更高超的閃騰騰挪之功夫，寫道“患者因亞急性肝功能衰竭死亡，系在自身免疫性疾病的基礎上，服用藥物誘發(fā)肝功能損害，并難以控制、急劇發(fā)展所致。”“自身免疫性疾病患者易發(fā)生藥物性肝損害，而一般患者服用上述膏方不易發(fā)生肝功能損害，由于醫(yī)方事先不知道患者存在自身免疫性疾病，故本例不構成醫(yī)療損害。”那么專家何以判斷患者存在自身免疫性疾病呢？“2015年1月26日，患者在仁濟醫(yī)院的所作的免疫學檢查：抗線粒體抗體總抗體和抗線粒體抗體Ⅱ型抗體陽性，說明存在自身免疫性疾病。”原來專家經過苦苦搜尋，終于在患者死亡前6天（患者死于2015年1月30日）、在擬作肝移植的仁濟醫(yī)院的病歷中，在10多個與自身免疫有關的指標中，其他指標均為陰性的情況下，剛好找到了抗線粒體總抗體和Ⅱ型抗體兩個陽性指標，并當成救命稻草，一舉認定患者的死因與自身免疫性疾病有關，而曙光醫(yī)院對此并無過錯，故不構成醫(yī)療損害。那么這一救命稻草成立么？下文再分析。第三條，關于告知義務，市醫(yī)學會認為“患者前期有肝損害史，醫(yī)方在不能確定是否與服用藥物有關的情況下，開具中藥膏方時未告知患者應密切隨訪肝功能的，存在告知不足的過錯，但該告知不足的過錯與患者死亡無因果關系。”

　　就這樣，一個典型的、教科書般的由何首烏（首烏藤）引起的肝損害死亡案件，經由上海市兩級醫(yī)學會，乾坤大挪移了。

　　在提交給上海市第一中級人民法院的上訴狀中，針對浦東法院據(jù)以定案的證據(jù)--上海市兩級醫(yī)學會鑒定結論，我這樣寫道：

　　“《民事訴訟法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，對證據(jù)的審查應當遵循日常生活經驗（常識），對鑒定結論的審查應當遵循科學性原則，上訴人認為，一審據(jù)以定案的兩份鑒定意見書，作為證據(jù)違反常識，作為鑒定意見缺乏科學依據(jù)。理由如下：

　　1、兩份鑒定意見書關于患者死亡與服用中藥之間因果關系的判斷違反常識。根據(jù)一個普通理性人的文獻檢索水平，根據(jù)日常生活經驗，已能從常識上判斷，患者服用含何首烏類中藥與肝損害進而與死亡之間存在高度概然的因果關系。作出這一判斷，并不需要特別的醫(yī)學專業(yè)知識。

　　但長寧醫(yī)學會卻在鑒定意見中認為，患者最終死亡系自身疾病嚴重所致，屬難以完全避免的不良后果，與醫(yī)療診療行為無因果關系。

　　而上海市醫(yī)學會在根本無法排除服用中藥與患者死亡之間存在因果關系的情況下，卻另用了一個巧妙的障眼法將原因推向患者自身，認為：患者因亞急性肝功能衰竭死亡，系在自身免疫性疾病的基礎上，服用藥物誘發(fā)肝功能損害，并難以控制、急劇發(fā)展所致。

　　上海市醫(yī)學會的鑒定意見雖承認患者死亡與服用中藥有關，但亦違反常識。理由是，如果患者沒有服用含首烏藤的中藥膏方，則即使存在所謂的自身免疫性疾病，亦不可能發(fā)生藥物性肝衰竭而死亡，因此從常識講，服用中藥與患者死亡之間存在排他的因果關系。至于上海市醫(yī)學會所謂患者存在自身免疫性疾病，亦缺乏科學依據(jù)，站不住腳。

　　2、關于中藥膏方用法用量的判斷缺乏科學依據(jù)。

　　長寧區(qū)醫(yī)學會鑒定認為，“此病例膏方夜交藤（首烏藤）使用總量200g,服用60天，每日3.3g,低于藥典規(guī)定的9-15g,服用方法和用藥劑量符合規(guī)范。”

　　上海市醫(yī)學會則僅用一句話作出了判斷，“醫(yī)方開具中藥膏方符合中醫(yī)辯證論治原則，用法用量無違規(guī)。”上海市醫(yī)學會作出這一判斷時沒有引用任何藥典或醫(yī)學規(guī)范。

　　對此上訴人認為：

　　藥典規(guī)定的9-15g,系單日劑量。但眾所周知，中藥引起的損害主要是蓄積性中毒作用，也就是長期服用引起的中毒，這一點與西藥大不相同。而中藥藥典并未規(guī)定中藥的用藥時限和最大劑量，用藥期限應當遵守藥典總則的規(guī)范?！吨兴幩幍洹吩诳倓t中規(guī)定，“必須注意嚴格控制使用劑量。應從小劑量開始，逐步加量，至產生療效而不損傷人體的不良反應為止；且要中病即止，不能盲目久用，以免產生蓄積中毒。”“不可無節(jié)度地長期使用某單味中藥，復方，謹防蓄積中毒。”按醫(yī)學會的鑒定分析意見，藥典規(guī)定單日劑量9-15g，給患者口服的為3.3g/天，單日劑量如果符合標準，那么長期服用難道也合乎藥典規(guī)定么？連續(xù)服用2個月，一年，2年，服用總量達單日劑量的20倍，120倍，240倍，難道都是合乎規(guī)范的？如果這樣服用仍然符合規(guī)范，無疑是極為荒謬的，也是違反中藥藥典總則規(guī)定的原則的。故兩級醫(yī)學會對本案患者中藥的服用，僅考慮單日劑量而不考慮總療程、總劑量，而得出用法用量無違規(guī)，違反科學。

　　3、患者在本次服用首烏藤中藥膏方之前曾有一次肝損害史，且為藥物性肝損害，按照藥典和國家食藥監(jiān)的《關于加強含何首烏保健食品監(jiān)管有關規(guī)定的通知》（食藥監(jiān)辦食監(jiān)[2014]137號）和《提示關注口服何首烏肝損傷風險》的規(guī)定，患者為首烏藤的禁用人群，曙光醫(yī)院根本不應當為患者開具首烏藤。但對于這一最嚴重的、直接導致患者藥物性肝衰竭及死亡的過失，兩級醫(yī)學會均予以回避，未作鑒定，違反科學和鑒定的全面性原則。

　　4、對于已由鑒定意見認定的被上訴人的過失，在判斷這些過失與患者死亡之間的因果關系時，兩級醫(yī)學會亦嚴重違反科學原則。

　　上海市醫(yī)學會鑒定認為（長寧區(qū)醫(yī)學類似），“患者前期有肝損害史，醫(yī)方在不能確定是否與服用藥物有關的情況下，開具中藥膏方時未告知患者應密切隨訪肝功能的，存在告知不足的過錯。”，但又認為該告知不足與患者藥物性肝損害及死亡無因果關系。

　　眾所周知，中藥肝損害有一個蓄積過程，隨服用時間增加而毒性增強，如果曙光醫(yī)院在開具中藥膏方時告知藥物可能存在肝毒性、需要密切隨訪，則患者可能在服藥早期即可能警惕肝損害并及早查出肝損害，則中藥的蓄積性毒性作用無從發(fā)生或提前終止或可逆，那么患者就不可能發(fā)展到肝衰竭甚至死亡，因此曙光醫(yī)院此告知不足，即使從常識上判斷，亦與患者肝衰竭及死亡存在因果關系，上海市醫(yī)學會之鑒定意見明顯缺乏科學依據(jù)，系利用專業(yè)壟斷占領法官的認知領域。

　　二審法院，關于過失與因果關系的判斷并非高深莫測，并非離不開專業(yè)知識，完全可以從過失本身，遵循邏輯規(guī)律和日常生活經驗，根據(jù)普通的科學常識，而作出法律上的判斷。

　　因果關系的判斷應當成為醫(yī)療損害審判法官的基本技能，而不應當被醫(yī)學會或其他鑒定機構所壟斷，否則法官在醫(yī)療審判中將無所作為，醫(yī)事法律中有關因果關系的理論也成為多余。

　　5、上海市醫(yī)學會認為“患者存在自身免疫性疾病，患者因亞急性肝衰竭死亡，系在患有自身免疫性疾病的基礎上，服用藥物誘發(fā)肝功能損害，并難以控制，急劇發(fā)展所致”，并認為，“自身免疫性疾病患者易發(fā)生藥物性肝損害，而一般患者服用上述膏方不易發(fā)生肝功能損害，由于醫(yī)方事先不知道患者存在自身免疫性疾病，故本例不構成醫(yī)療損害。”據(jù)此，上海市醫(yī)學會將患者死亡的原因歸于患者的自身免疫性疾病，但這一判斷完全違反醫(yī)學科學原則，在案并無依據(jù)證明患者存在自身免疫性疾病。

　　上海市醫(yī)學會作出前述判斷的依據(jù)是，2015年1月26日，患者在仁濟醫(yī)院的所作的免疫學檢查：抗線粒體抗體總抗體和抗線粒體抗體Ⅱ型抗體陽性，說明存在自身免疫性疾病。

　　但是，本代理律師作為一個前資深的醫(yī)學免疫學教師，認為，上海市醫(yī)學會作出這一判斷的醫(yī)學依據(jù)是完全不足的，或者說完全缺乏醫(yī)學科學上的依據(jù)。

　　請上訴法院注意，仁濟醫(yī)院查出上述指標的時間是2015年1月26日，而患者在隨后的1月30日去世，也就是仁濟醫(yī)院作上述檢查時患者已經嚴重肝衰竭、瀕臨死亡。而同樣的抗線粒體抗體，患者于2015年1月9日在瑞金醫(yī)院住院時查過，是陰性；于2014年3月21日在龍華醫(yī)院住院時也查過，是陰性。這說明什么？這說明，仁濟醫(yī)院1月26日所查出的抗線粒體抗體陽性，并非是患者患有自身免疫性疾病的證據(jù)，而很可能是疾病到了終末期，患者全身器官處于衰竭，自身細胞遭到破壞，從而釋放自身抗原，刺激機體產生抗線粒體抗體。也正因為如此，所以仁濟醫(yī)院在檢查的12項與自身免疫有關的指標中，僅有抗線粒體指標被上海市醫(yī)學會當做救命稻草引用來開脫被上訴人的責任，而其他指標因為陰性則未被引用。

　　普及一個免疫學的基本常識。所謂自身免疫性疾病，是指在正常情況下，由于患者免疫系統(tǒng)的紊亂(這可能與基因變異有關），導致機體免疫系統(tǒng)對自身組織產生免疫應答，從而在外周血可查出自身抗體如抗線粒體抗體、抗核抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體等，典型的自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、強制性脊柱炎等等。自身免疫性疾病是一個長期的慢性疾病，病程可以長達數(shù)十年，在整個病程中，自身抗體始終存在。

　　可是本案患者，僅在死亡的前5天由仁濟醫(yī)院查出兩項自身抗體陽性，其中一項還是弱陽性，而在之前的所有病程中，包括2015年1月7日—1月25日在瑞金醫(yī)院的檢查，2014年3月21日在龍華醫(yī)院的檢查，同樣的指標即抗線粒體抗體的檢查結論全是陰性，上述檢查結論充分有力的證明，沒有臨床證據(jù)表明患者罹患了自身免疫性疾病。更重要的是，2014年4月復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的肝穿刺活檢排除了患者有自身免疫性肝病，而診斷為藥物性肝炎。假如患者存在自身免疫性肝病，則應當在半年前的那次肝損害活檢中有所發(fā)現(xiàn)。另外上述醫(yī)院在住院過程中也從來沒有診斷患者是自身免疫性疾病，瑞金醫(yī)院甚至在病程記錄中直接否定了自身免疫性疾病的存在，而認定患者為藥物性肝損害。即使是查出抗線粒體陽性的仁濟醫(yī)院也沒有診斷患者是自身免疫性疾病?？墒堑搅松虾Ｊ嗅t(yī)學會，幾名專家在沒有接觸患者，僅憑患者死亡前的共12項自身抗體中的兩項陽性指標、在幾十分鐘的鑒定過程中而得出結論說患者存在自身免疫性疾病。

　　顯然根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)，只能證明患者不存在自身免疫性疾病，而不能證明患者存在自身免疫性疾病，上海市的鑒定結論匪夷所思，嚴重違反醫(yī)學科學原則。

　　故上海市醫(yī)學會將患者的死亡原因歸于自身免疫性疾病，缺乏科學依據(jù)。”

　　不同的人對藥物性肝損害的反應確有輕重之不同，這與個人體質有關，但無論體質有多大差異，如果沒有服用肝毒性藥物，也不會發(fā)生藥物性肝損害。將個人體質之差異而列為藥物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，進而否認醫(yī)療行為的過失性，違反醫(yī)學原則，也違反鑒定的公正性原則。

　　在上訴狀的結尾，我寫道：

　　“鑒于前述理由，并鑒于本案系與中藥有關、導致死亡的后果極其嚴重的案件，涉及中藥、藥物性肝損傷、免疫學等諸多復雜疑難問題，且涉及上海市兩家最大的在全國也有重大影響的中醫(yī)和綜合性醫(yī)院，為幫助法庭正確審理本案，上訴人在一審時業(yè)已要求到中華醫(yī)學會進行再次鑒定，但一審法院予以拒絕。現(xiàn)上訴人繼續(xù)、堅決請求二審法院委托中華醫(yī)學會進行再次鑒定。”

　　目前該案正在上海市第一中級法院二審，尚未確定開庭日期。我將此案所涉事實，尤其是專業(yè)方面的事實全盤寫出，就是不忌討論，不忌公開，希望公眾能夠關注中藥損害現(xiàn)狀，希望醫(yī)學界重視中藥損害，希望中華醫(yī)學會能夠對本案作出終局鑒定，對中藥損害能夠象現(xiàn)代醫(yī)學一樣有一個科學的評判標準，使廣大的中藥受害人能夠得到合理、公正的法律救濟。