最近，我國(guó)一些有條件的醫(yī)院開(kāi)展了日間手術(shù)試點(diǎn)改革，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)療效率，醫(yī)療資源得到有效利用。

　　由于可以降低手術(shù)成本，減少手術(shù)等待時(shí)間，降低平均住院日，近兩年，日間手術(shù)在業(yè)界快速升溫。同時(shí)，由于需要配套的流程再造、革新技術(shù)支撐，以及醫(yī)院內(nèi)外管理政策調(diào)整，日間手術(shù)也被視作一場(chǎng)外科手術(shù)的深層變革。

　　改變傳統(tǒng)住院模式——

　　讓有限醫(yī)療資源發(fā)揮更大效益

　　“傳統(tǒng)的住院模式一定要改變嗎？”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)李衛(wèi)平告訴記者，在許多關(guān)于日間手術(shù)的論壇和學(xué)術(shù)交流現(xiàn)場(chǎng)，自己經(jīng)常會(huì)被問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題。他的答案是，把1000張床當(dāng)3000張床來(lái)用，提升床位周轉(zhuǎn)率和“含金量”，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的效益，應(yīng)該是醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的最大動(dòng)力。

　　據(jù)記者了解，2006年5月，作為上海市級(jí)醫(yī)院的出資人，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心選擇仁濟(jì)、新華等6家醫(yī)院作為首批日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，如今，上海市已成為開(kāi)展日間手術(shù)最普及的地區(qū)之一。

　　申康醫(yī)療事業(yè)部主任趙蓉認(rèn)為，開(kāi)展日間手術(shù)模式，需要醫(yī)院配套跟進(jìn)醫(yī)療資源的調(diào)配統(tǒng)籌，比如醫(yī)療資源投入的精細(xì)測(cè)算，診療服務(wù)的規(guī)范開(kāi)展，患者就診流程的合理設(shè)計(jì)等，有利于提升管理水平，同時(shí)還為三級(jí)醫(yī)院提高診療難度，收治急危重癥患者留出了空間。

　　根據(jù)申康的一項(xiàng)調(diào)查，實(shí)施日間手術(shù)后，上海市級(jí)醫(yī)院所涉病種均次費(fèi)用有所下降，幅度從15%~60%不等。病人院前等候時(shí)間顯著縮短，以上海市某婦產(chǎn)科醫(yī)院為例，該院的宮頸科患者等待手術(shù)時(shí)間，從之前的6個(gè)月降到了1個(gè)月以內(nèi)。

　　安全保障是核心問(wèn)題——

　　考驗(yàn)醫(yī)院的臨床和管理能力

　　據(jù)記者了解，2011年~2013年，全國(guó)日間手術(shù)例數(shù)年增長(zhǎng)約48.7%。2013年，我國(guó)日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例為6.6%。然而，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的日間手術(shù)只能說(shuō)是處于初期摸索階段。

　　2014年，歐洲許多國(guó)家的日間手術(shù)量已占擇期手術(shù)的一半左右，美國(guó)日間手術(shù)占比更是高達(dá)80%。李衛(wèi)平認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的住院手術(shù)，日間手術(shù)需要更強(qiáng)的技術(shù)支撐。我國(guó)許多大型醫(yī)院，其實(shí)都已經(jīng)具備開(kāi)展日間手術(shù)的技術(shù)實(shí)力。截至2015年年底，我國(guó)建立日間手術(shù)中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約有100家。

　　開(kāi)展日間手術(shù)，就會(huì)有大量病人在短時(shí)間內(nèi)入出院，趙蓉認(rèn)為，如何保證患者安全，考驗(yàn)的是醫(yī)院的臨床和管理能力。一家大型醫(yī)院的管理者坦言，日間手術(shù)對(duì)質(zhì)控、信息化支撐等條件要求很高，在目前住院患者排隊(duì)的情況下，很多醫(yī)院缺乏開(kāi)展的動(dòng)力和意愿。

　　日間手術(shù)的安全是廣大患者最關(guān)心的問(wèn)題。李衛(wèi)平說(shuō)，老百姓普遍會(huì)把傳統(tǒng)手術(shù)模式下的傷口拆線，作為術(shù)后康復(fù)出院的標(biāo)志，因此對(duì)日間手術(shù)的安全性有疑慮。而許多大醫(yī)院的管理者認(rèn)為，通過(guò)完善相關(guān)管理制度，日間手術(shù)在院內(nèi)的安全基本可以保障。問(wèn)題是，術(shù)后病人康復(fù)普遍缺乏社區(qū)支持。

　　申康的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，2014年3月～5月，上海市4家三級(jí)醫(yī)院共收治400名日間手術(shù)患者。在這些患者中，不需要拆線換藥的比例僅為37.4%，即六成以上被調(diào)查者在手術(shù)治療后需要再次就醫(yī)，其中，57.4%的患者選擇原手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行換藥拆線，24.4%的被調(diào)查者選擇到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12.4%選擇到附近的其他二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。

　　這項(xiàng)調(diào)查認(rèn)為，制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)日間手術(shù)患者康復(fù)支持的主要原因在于，開(kāi)展日間手術(shù)的大醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作體系沒(méi)有建立，日間手術(shù)患者的康復(fù)轉(zhuǎn)診通常為醫(yī)院到社區(qū)的單向轉(zhuǎn)診，沒(méi)有形成系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診流程與模式。

　　醫(yī)保政策配套跟進(jìn)——

　　不住院優(yōu)先也別小病大治

　　記者了解到，我國(guó)大部分地區(qū)的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，對(duì)日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用支付仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，術(shù)前、術(shù)后發(fā)生的費(fèi)用一般不予報(bào)銷(xiāo)或很少報(bào)銷(xiāo)，這種住院優(yōu)先的醫(yī)保支付制度，成為制約日間手術(shù)發(fā)展的重要因素。日間手術(shù)提倡使用的短效、速效麻醉藥、麻醉技術(shù)與先進(jìn)監(jiān)測(cè)設(shè)備，往往沒(méi)有納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心副主任于麗華說(shuō)，日間手術(shù)患者的術(shù)前檢查在門(mén)診進(jìn)行，然后進(jìn)行住院手術(shù)，有些在短暫觀察后還需要轉(zhuǎn)診去社區(qū)或再來(lái)院復(fù)查，這些變化都對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式提出了挑戰(zhàn)。

　　目前，各地醫(yī)保對(duì)日間手術(shù)的支付大致分為兩種：一種是將日間手術(shù)費(fèi)用按門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行支付；另一種是僅將在院手術(shù)當(dāng)日的費(fèi)用按住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，在門(mén)診檢查和術(shù)后康復(fù)的費(fèi)用按門(mén)診費(fèi)用處理。中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠對(duì)記者說(shuō)，對(duì)于日間手術(shù)報(bào)銷(xiāo)政策的放寬，醫(yī)保管理部門(mén)有著不少的擔(dān)憂。比如，日間手術(shù)會(huì)不會(huì)小病大治，會(huì)不會(huì)使可以在門(mén)診解決的患者借機(jī)享受住院患者的報(bào)銷(xiāo)待遇？

　　2015年，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合省人社廳、物價(jià)局聯(lián)合印發(fā)了該省《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)工作的通知》，對(duì)老年性白內(nèi)障等20個(gè)病種實(shí)施日間手術(shù)進(jìn)行單病種付費(fèi)，打通外部政策通路，理順內(nèi)部管理流程，醫(yī)院超支自負(fù)、結(jié)余留用。此舉被認(rèn)為是國(guó)內(nèi)日間手術(shù)支付方式改革的“典范路徑”。

　　張振忠建議，我國(guó)應(yīng)盡快建立起適應(yīng)日間手術(shù)發(fā)展的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療資源高效、節(jié)約、自律利用。“對(duì)日間手術(shù)運(yùn)用DRGs付費(fèi)方式，是比較理想的醫(yī)保支付模式。目前還沒(méi)有條件開(kāi)展DRGs的地方，則可以推行單病種付費(fèi)的方法，將患者門(mén)診檢查、住院費(fèi)用和轉(zhuǎn)診社區(qū)發(fā)生的費(fèi)用一并打包支付。”

　　多位受訪者認(rèn)為，從我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的管理水平來(lái)看，日間手術(shù)還是應(yīng)該先從大型綜合醫(yī)院開(kāi)始推廣，國(guó)家也應(yīng)當(dāng)盡快出臺(tái)相關(guān)規(guī)范和文件，明確日間手術(shù)管理制度、規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并界定不同級(jí)別醫(yī)院在日間手術(shù)中的功能定位和分級(jí)診療流程。