國務(wù)院近期發(fā)布的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（簡稱《措施》）引起了社會各界的廣泛關(guān)注。業(yè)界人士對此頗有議論。那么，這份文件關(guān)于社會辦醫(yī)，到底說了些什么？哪些問題沒有說？背后隱含了什么樣的政策含義？看一份文件，不僅要看字面表述，更要看字里行間的意思，看文件背后透漏出來的含義。

　　一、社會辦醫(yī)的目標和定位是什么？

　　首先要問的第一個問題是，為什么要促進社會辦醫(yī)？社會辦醫(yī)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的定位是什么？《措施》提出促進社會辦醫(yī)的目標是“滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型發(fā)展注入新的動力”。

　　這個目標將社會辦醫(yī)視為滿足公立機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給不足帶來的供需缺口的手段，可稱之為“利用論”。這一政策指向在上世紀80年代初期關(guān)于允許個體行醫(yī)的文件中就存在了。固然，社會辦醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標；但問題在于如果“利用”社會辦醫(yī)實現(xiàn)了上述目標之后，是不是就要消滅社會辦醫(yī)呢？

　　促進社會辦醫(yī)以滿足不同層次的需求是重要目標，但從實現(xiàn)醫(yī)改的戰(zhàn)略目標的角度，促進社會辦醫(yī)的目標，應(yīng)定位在形成供方的有序競爭格局，在此競爭格局下形成醫(yī)療資源（特別是人力資源）的價格機制。缺乏有效的價格形成機制，是當前阻礙醫(yī)改推進的主要障礙之一。

　　例如，醫(yī)療服務(wù)價格改革，面臨的最大問題就是醫(yī)療服務(wù)怎樣定價？一些地方的醫(yī)改用所謂的“成本定價”。不管在西方經(jīng)濟學(xué)還是馬克思主義經(jīng)濟學(xué)中，沒有競爭的“成本定價”都是荒謬的：若成本可以定價，豈不是成本越高、價格越高，那供方滿可以購買最貴的原料、雇傭最貴的人，從而實現(xiàn)最高的定價？

　　再如，提高醫(yī)護人員收入水平。一些地區(qū)的醫(yī)改以國際上醫(yī)護人員收入是社會平均收入的3-5倍作為依據(jù)。但需要明白的是，國外的3-5倍是醫(yī)護人員自己“掙出來的”，是市場供需決定的，是供需雙方都認可的；我們的3-5倍是衛(wèi)生部門利用自己的壟斷地位與財政部門吵架吵來的，不客氣地說，是“耍賴”耍來的。

　　那么，怎樣實現(xiàn)有效的價格形成機制？前提是供方“真競爭”，而不是一個“爸爸”手下“幾個兒子”的“假競爭”。實現(xiàn)“真競爭”，就需要有社會辦醫(yī)。這是促進社會辦醫(yī)大發(fā)展的關(guān)鍵目標。可惜，這個目標在本次文件中并未出現(xiàn)。

　　相反，在2010年國務(wù)院出臺的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（國辦發(fā)【2010】58號）中，明確提出“引導(dǎo)和鼓勵社會資本辦醫(yī)……有利于建立競爭機制”。本次的文件未提此目標，其背后的政策取向已悄然發(fā)生了變化；至于該變化是部門之間利益博弈引起的，還是其他的原因帶來的，乃至?xí)a(chǎn)生什么樣的影響，還需進一步分析。

　　二、為什么社會辦醫(yī)沒有發(fā)展起來？

　　鼓勵社會辦醫(yī)是新一輪醫(yī)改的重點之一。過去幾年出臺了諸多的政策文件，本次出臺的文件中的好多政策措施并不陌生，有些甚至多次出現(xiàn)。那么，問題在于，為什么有了這么多的政策措施，社會辦醫(yī)仍未“辦起來”，甚至還需要國務(wù)院再出臺一個文件？

　　我們說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最核心的資產(chǎn)不是高樓大廈，甚至也不是高端設(shè)備，而是“人”——醫(yī)生。促進社會辦醫(yī)，最核心的是需要有“人”；而現(xiàn)在絕大多數(shù)的醫(yī)生都被公立機構(gòu)通過各種行政手段牢牢“抓在”手里。當然，這不是說公立機構(gòu)“故意”這么做，這其中有諸多體制性的障礙，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才的流動。

　　在本次出臺的《措施》中關(guān)于人才流動，提出的政策思路是“多點執(zhí)業(yè)”。“多點執(zhí)業(yè)”已經(jīng)提出過很多年了，而現(xiàn)實的情況是“多點執(zhí)業(yè)”“步履維艱”。在醫(yī)生還是公立醫(yī)療機構(gòu)的職工的情況下，“多點執(zhí)業(yè)”實際上是個悖論：哪個機構(gòu)愿意自己的職工外出從事第二職業(yè)呢？“多點執(zhí)業(yè)”之所以屢次提出，可能的目的大概是為當前日益盛行的大醫(yī)院的醫(yī)生“走穴”提供背書吧？

　　真正的“多點執(zhí)業(yè)”一定是以自由執(zhí)業(yè)為前提的。在自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生是“社會人”，而不是“單位人”，到哪里去執(zhí)業(yè)、是否與機構(gòu)合作，或者與不同的機構(gòu)合作、到不同的機構(gòu)執(zhí)業(yè)，都自主決定，這才是真正的“多點執(zhí)業(yè)”。若沒有自由執(zhí)業(yè)，“多點執(zhí)業(yè)”只能流于形式，意義不大。

　　自由執(zhí)業(yè)是促進社會辦醫(yī)的關(guān)鍵。這一點在這次出臺的《措施》中并未明確提及，當然在之前的文件也沒有明確提及。而之所以沒有提及，這背后反映出來的改革思路的爭論，值得深思。

　　三、如何“真正”促進社會辦醫(yī)

　　促進社會辦醫(yī)，放寬準入、拓寬投融資渠道、促進資源流動和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境等都非常重要，這幾點也是本次出臺的《措施》列出的政策要點。但這些措施卻缺乏可以推動的“抓手”，說的具體些，就是缺乏將措施落地的“載體”。

　　要“真正”促進社會辦醫(yī)，首先要做的是將“人”解放出來，實現(xiàn)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)。而要實現(xiàn)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)，政策抓手就是修改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)從審批制改為備案制，醫(yī)師只要通過資格考試即可自行決定在哪執(zhí)業(yè)、如何執(zhí)業(yè)。

　　與自由執(zhí)業(yè)相聯(lián)系，就是取消所謂的“衛(wèi)生規(guī)劃”。之所以用“所謂的”，是因為當前的衛(wèi)生規(guī)劃可不是一般意義上的“規(guī)劃”，而是能夠決定社會辦醫(yī)生死的行政性、指令性規(guī)劃。通過行政性、指令性規(guī)劃調(diào)控社會經(jīng)濟活動的做法已經(jīng)被計劃經(jīng)濟的失敗而證明是行不通的。

　　本次出臺的《措施》，提出“公開”區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，這是一大進步；但公開了又能怎樣？最根本的還是取消，至少要改革當前衛(wèi)生規(guī)劃的性質(zhì)，使之成為“普通的”指導(dǎo)性的規(guī)劃。

　　在全民醫(yī)保的情況下，促進社會辦醫(yī)還需要醫(yī)保的支持。這一點《措施》也作為重點進行了部署，并明確提出不得“拒絕將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點”。這一規(guī)定仍然固守了醫(yī)保必須定點到“機構(gòu)”的套路。而要推動社會辦醫(yī)，特別是推動醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)，則需要建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點定到“醫(yī)師”身上。

　　上面這幾點，是“真正”促進社會辦醫(yī)的關(guān)鍵。當然，也必須認識到，上述幾點的改革將“真正”觸犯到既有的利益格局，是利益格局的大調(diào)整。改革是否有此魄力，還需拭目以待。