美國過敏,哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)的新指南為已實現(xiàn)哮喘持續(xù)控制的患者提供關(guān)于哮喘藥物降級治療的基于證據(jù)的建議。本文為主要的建議。
哮喘控制藥物降級治療使臨床醫(yī)生確定維持病情的最低有效治療,同時減少不良事件、成本和依從性的治療負(fù)擔(dān)。
雖然目前的實踐指南建議,一旦哮喘癥狀控制至少3個月,應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險狀況和哮喘嚴(yán)重程度的初始水平減少哮喘藥物,但既往尚無基于證據(jù)的具體建議,例如,何時以及如何減少哮喘用藥。
根據(jù)降級指南,臨床醫(yī)生在制定降級計劃前,應(yīng)考慮以下因素:
?患者目前和既往哮喘控制水平,包括既往哮喘發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。
?患者目前和既往的哮喘控制模式,如季節(jié)性變化。
?距離患者上次哮喘急性發(fā)作的時長。
?導(dǎo)致癥狀不穩(wěn)定的因素。
?妨礙治療成功的潛在因素,如依從性差、缺乏護(hù)理、對疾病理解不足。
對于適合降級治療的人群,任何降級治療應(yīng)視為一項治療性試驗,其結(jié)果根據(jù)癥狀控制、肺功能和發(fā)作頻率進(jìn)行評估。哮喘發(fā)作是一項特別重要的測量措施,如果降級治療過快或程度較大,即使癥狀似乎得到合理控制,哮喘發(fā)作頻率也可能增加。
由于這個原因,降級治療“應(yīng)視為一個過程,不僅僅是指南推薦的從一個嚴(yán)重級別降至下一個低嚴(yán)重級別??赡苄枰鄠€步驟才能從一個嚴(yán)重級別下降至下一個級別”。
雖然指南在第2步到第5步的哮喘治療中為患者提供適當(dāng)藥物和劑量的具體建議,但沒有一種降級策略適合所有患者。相反,每位患者的方法“應(yīng)根據(jù)其當(dāng)前治療、風(fēng)險因素、價值觀和偏好進(jìn)行個體化定制。”
第2步降級治療
最常見的哮喘降級“事件”——第2步治療的降級(通常是低劑量吸入糖皮質(zhì)激素[ICS])通常是從患者感覺癥狀似乎減輕時缺乏治療依從性而開始的。
臨床醫(yī)生可能建議從這一治療水平逐步降級以確診哮喘,在這種情況下,建議的方法是在一系列隨訪期逐漸減少藥物治療,并且在此期間應(yīng)監(jiān)測患者的癥狀并進(jìn)行肺功能檢查。
對于確診哮喘的患者,建議采用以下降級方法:
?每日一次低劑量ICS單藥治療或每日一次低劑量ICS/長效β受體拮抗劑(LABA),用于每日使用ICS治療依從性較好的患者。
?抗炎治療/ICS和SABA或LABA福莫特羅聯(lián)合治療用于偏好每日療法的替代方案或?qū)γ咳罩委熞缽男圆患训幕颊摺?/p>
?對于偏好口服用藥或使用吸入器有困難的患者,每日一次白三烯受體拮抗劑聯(lián)合按需使用SABA。
?不推薦輕度、持續(xù)哮喘患者僅按需使用SABA。
第3步降級治療
對于第3步中哮喘控制較佳的患者,目前尚無充足的證據(jù)指導(dǎo)患者從第3步降級至第2步,目標(biāo)應(yīng)該是確定一種能夠在最低ICS劑量下實現(xiàn)哮喘控制的策略。對于此水平的大多數(shù)患者而言,降低ICS/LABA的低劑量可能會降低ICS暴露,同時維持哮喘控制。
對于使用ICS/LABA聯(lián)合治療的患者,建議如下:
?通過改變藥物噴數(shù)或給藥頻率來降低ICS劑量。
?換一種ICS劑量較低的藥物制劑。
?停止LABA同時維持(并隨著時間推移逐漸減少)ICS劑量。
對于第3步中僅使用一種ICS的患者建議如下:
?減少ICS劑量。
?降級至低劑量ICS/LABA。
?過敏性哮喘患者進(jìn)行免疫治療可進(jìn)一步降低ICS劑量。
第4步降級治療
通過第4步治療可以較好控制哮喘的患者-通常是中度至高劑量的ICS聯(lián)合與另一種藥物,由于患者往往是中重度疾病,通常不太可能降至第3步。
對第4步的患者,降級建議如下:
?只有在仔細(xì)審查患者的病史,確認(rèn)哮喘控制至少6個月且在既往一年內(nèi)未發(fā)生惡化。
?對于使用ICS/LABA的患者,在保持LABA的同時減少ICS的劑量。
?對于使用噻托溴銨和ICS的患者,在維持并最終可能停用噻托溴銨(若癥狀一直控制)時減少ICS。
?對于使用噻托溴銨加ICS/LABA的患者,在維持ICS/LABA的同時停用噻托溴銨;過渡過程至少等待3個月以確保哮喘控制成立。
第5步降級治療
進(jìn)行第5步治療的患者大多是哮喘嚴(yán)重程度最高的患者,對其進(jìn)行降級治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。這些患者既往可能哮喘控制不佳。
在考慮逐步減少治療之前,應(yīng)評估患者哮喘控制是否充分、第5步治療的依從性、是否充分掌握各種吸入裝置的技術(shù)、既往過敏史和季節(jié)性誘發(fā)模式。
患者通常使用高劑量ICS/LABA減少其他控制藥物,以及口服皮質(zhì)類固醇(OCS)來治療哮喘發(fā)作或作為維持治療。對于這些患者,應(yīng)根據(jù)哮喘控制和考慮風(fēng)險后適當(dāng)降級,通常首先逐漸減少OCS。但是,應(yīng)該謹(jǐn)慎對待降低OCS劑量,以盡量減少哮喘復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。
對第5步的患者,降級建議如下:
?客觀評估OCS和控制藥物治療用于確定依從性。
?客觀評估在直接監(jiān)測下對至少3個月的高劑量ICS/LABA試驗的反應(yīng)性。
?使用適當(dāng)?shù)纳镏苿╅_始試驗治療至少4至6個月,使用經(jīng)過驗證的工具評估哮喘控制并嘗試在2至4個月內(nèi)逐漸減少OCS。
?對于接受生物治療的患者,改善的證據(jù)應(yīng)包括維持哮喘控制、發(fā)作減少和OCS劑量減少。
由于支持具體建議的數(shù)據(jù)有限,一些建議“可能應(yīng)該修改”,這取決于正在進(jìn)行的和未來的研究證據(jù)。
愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。
健客價: ¥38本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥331.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀(2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥29本品適用于對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。
健客價: ¥25舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價: ¥212治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥78愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療,包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價: ¥48舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價: ¥145本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥32.5本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難;慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫;輕到中度支氣管哮喘。
健客價: ¥52舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價: ¥3201.哮喘:本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD):針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療,這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴(kuò)
健客價: ¥229.81.哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療,這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管
健客價: ¥336治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥288沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭):舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。 康百力鮫鯊烯膠囊:耐缺氧。
健客價: ¥558沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭): 舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。 康百力鮫鯊烯膠囊:耐
健客價: ¥398沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭):舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。 康百力鮫鯊烯膠囊:耐缺氧。
健客價: ¥299吸入丙酸氟替卡松給藥可預(yù)防性治療哮喘。 成人: ·輕度哮喘:在每日規(guī)律治療基礎(chǔ)上,需間歇性給予支氣管擴(kuò)張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘:正在接受預(yù)防治療或單用支氣管擴(kuò)張劑治療,但其哮喘仍是不穩(wěn)定或繼續(xù)惡化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依賴皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開始使用吸入型丙酸氟替卡松,能顯著減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童: 任
健客價: ¥72用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。
健客價: ¥12補(bǔ)肺益氣,用于肺腎兩虛所致咳喘,浮腫等癥;亦可用于各類腎病,,慢性支氣管哮喘,慢性肝炎及腫瘤的輔助治療。
健客價: ¥25適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療:吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動劑不能很好地控制癥狀地患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑,癥狀已得到完全控制地患者。注意:信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴(yán)重哮喘患者。
健客價: ¥165本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于15歲及15歲以上成人以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥33本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。(15歲及15歲以上的成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥29.8用于治療急慢性呼吸道疾病(如急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等)引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、喘息等。
健客價: ¥32.8