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哮喘降級治療如何進(jìn)行 看這份指南概要

2019-02-19 來源:醫(yī)脈通呼吸科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:雖然目前的實踐指南建議,一旦哮喘癥狀控制至少3個月,應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險狀況和哮喘嚴(yán)重程度的初始水平減少哮喘藥物,但既往尚無基于證據(jù)的具體建議,例如,何時以及如何減少哮喘用藥。

 美國過敏,哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)的新指南為已實現(xiàn)哮喘持續(xù)控制的患者提供關(guān)于哮喘藥物降級治療的基于證據(jù)的建議。本文為主要的建議。

哮喘控制藥物降級治療使臨床醫(yī)生確定維持病情的最低有效治療,同時減少不良事件、成本和依從性的治療負(fù)擔(dān)。

雖然目前的實踐指南建議,一旦哮喘癥狀控制至少3個月,應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險狀況和哮喘嚴(yán)重程度的初始水平減少哮喘藥物,但既往尚無基于證據(jù)的具體建議,例如,何時以及如何減少哮喘用藥。

根據(jù)降級指南,臨床醫(yī)生在制定降級計劃前,應(yīng)考慮以下因素:

?患者目前和既往哮喘控制水平,包括既往哮喘發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。

?患者目前和既往的哮喘控制模式,如季節(jié)性變化。

?距離患者上次哮喘急性發(fā)作的時長。

?導(dǎo)致癥狀不穩(wěn)定的因素。

?妨礙治療成功的潛在因素,如依從性差、缺乏護(hù)理、對疾病理解不足。

對于適合降級治療的人群,任何降級治療應(yīng)視為一項治療性試驗,其結(jié)果根據(jù)癥狀控制、肺功能和發(fā)作頻率進(jìn)行評估。哮喘發(fā)作是一項特別重要的測量措施,如果降級治療過快或程度較大,即使癥狀似乎得到合理控制,哮喘發(fā)作頻率也可能增加。

由于這個原因,降級治療“應(yīng)視為一個過程,不僅僅是指南推薦的從一個嚴(yán)重級別降至下一個低嚴(yán)重級別??赡苄枰鄠€步驟才能從一個嚴(yán)重級別下降至下一個級別”。

雖然指南在第2步到第5步的哮喘治療中為患者提供適當(dāng)藥物和劑量的具體建議,但沒有一種降級策略適合所有患者。相反,每位患者的方法“應(yīng)根據(jù)其當(dāng)前治療、風(fēng)險因素、價值觀和偏好進(jìn)行個體化定制。”

第2步降級治療

最常見的哮喘降級“事件”——第2步治療的降級(通常是低劑量吸入糖皮質(zhì)激素[ICS])通常是從患者感覺癥狀似乎減輕時缺乏治療依從性而開始的。

臨床醫(yī)生可能建議從這一治療水平逐步降級以確診哮喘,在這種情況下,建議的方法是在一系列隨訪期逐漸減少藥物治療,并且在此期間應(yīng)監(jiān)測患者的癥狀并進(jìn)行肺功能檢查。

對于確診哮喘的患者,建議采用以下降級方法:

?每日一次低劑量ICS單藥治療或每日一次低劑量ICS/長效β受體拮抗劑(LABA),用于每日使用ICS治療依從性較好的患者。

?抗炎治療/ICS和SABA或LABA福莫特羅聯(lián)合治療用于偏好每日療法的替代方案或?qū)γ咳罩委熞缽男圆患训幕颊摺?/p>

?對于偏好口服用藥或使用吸入器有困難的患者,每日一次白三烯受體拮抗劑聯(lián)合按需使用SABA。

?不推薦輕度、持續(xù)哮喘患者僅按需使用SABA。

第3步降級治療

對于第3步中哮喘控制較佳的患者,目前尚無充足的證據(jù)指導(dǎo)患者從第3步降級至第2步,目標(biāo)應(yīng)該是確定一種能夠在最低ICS劑量下實現(xiàn)哮喘控制的策略。對于此水平的大多數(shù)患者而言,降低ICS/LABA的低劑量可能會降低ICS暴露,同時維持哮喘控制。

對于使用ICS/LABA聯(lián)合治療的患者,建議如下:

?通過改變藥物噴數(shù)或給藥頻率來降低ICS劑量。

?換一種ICS劑量較低的藥物制劑。

?停止LABA同時維持(并隨著時間推移逐漸減少)ICS劑量。

對于第3步中僅使用一種ICS的患者建議如下:

?減少ICS劑量。

?降級至低劑量ICS/LABA。

?過敏性哮喘患者進(jìn)行免疫治療可進(jìn)一步降低ICS劑量。

第4步降級治療

通過第4步治療可以較好控制哮喘的患者-通常是中度至高劑量的ICS聯(lián)合與另一種藥物,由于患者往往是中重度疾病,通常不太可能降至第3步。

對第4步的患者,降級建議如下:

?只有在仔細(xì)審查患者的病史,確認(rèn)哮喘控制至少6個月且在既往一年內(nèi)未發(fā)生惡化。

?對于使用ICS/LABA的患者,在保持LABA的同時減少ICS的劑量。

?對于使用噻托溴銨和ICS的患者,在維持并最終可能停用噻托溴銨(若癥狀一直控制)時減少ICS。

?對于使用噻托溴銨加ICS/LABA的患者,在維持ICS/LABA的同時停用噻托溴銨;過渡過程至少等待3個月以確保哮喘控制成立。

第5步降級治療

進(jìn)行第5步治療的患者大多是哮喘嚴(yán)重程度最高的患者,對其進(jìn)行降級治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。這些患者既往可能哮喘控制不佳。

在考慮逐步減少治療之前,應(yīng)評估患者哮喘控制是否充分、第5步治療的依從性、是否充分掌握各種吸入裝置的技術(shù)、既往過敏史和季節(jié)性誘發(fā)模式。

患者通常使用高劑量ICS/LABA減少其他控制藥物,以及口服皮質(zhì)類固醇(OCS)來治療哮喘發(fā)作或作為維持治療。對于這些患者,應(yīng)根據(jù)哮喘控制和考慮風(fēng)險后適當(dāng)降級,通常首先逐漸減少OCS。但是,應(yīng)該謹(jǐn)慎對待降低OCS劑量,以盡量減少哮喘復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。

對第5步的患者,降級建議如下:

?客觀評估OCS和控制藥物治療用于確定依從性。

?客觀評估在直接監(jiān)測下對至少3個月的高劑量ICS/LABA試驗的反應(yīng)性。

?使用適當(dāng)?shù)纳镏苿╅_始試驗治療至少4至6個月,使用經(jīng)過驗證的工具評估哮喘控制并嘗試在2至4個月內(nèi)逐漸減少OCS。

?對于接受生物治療的患者,改善的證據(jù)應(yīng)包括維持哮喘控制、發(fā)作減少和OCS劑量減少。

由于支持具體建議的數(shù)據(jù)有限,一些建議“可能應(yīng)該修改”,這取決于正在進(jìn)行的和未來的研究證據(jù)。

 

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