糖尿病酮癥酸中毒指南看專家建議如何修改

2018-11-12 來源：菲糖新動標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：臨床醫(yī)生通常將醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和聲明作為治療患者的依據(jù)。近期，LancetDiabetes&Endocrinology雜志刊登了一篇建議糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指南進(jìn)行更新的評論，文章分別從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及應(yīng)用人群等角度，對DKA指南的更新進(jìn)行了說明與推薦。

臨床醫(yī)生通常將醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和聲明作為治療患者的依據(jù)。近期，LancetDiabetes&Endocrinology雜志刊登了一篇建議糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指南進(jìn)行更新的評論，文章分別從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及應(yīng)用人群等角度，對DKA指南的更新進(jìn)行了說明與推薦。

2009年美國糖尿病學(xué)會（ADA）立場聲明：成人糖尿病患者高血糖急救管理，詳細(xì)介紹了DKA和高滲性高血糖狀態(tài)的處理?？赡苡捎谄渌麌胰狈H性指南，該指南已被多國引用超過600次。然而，自發(fā)布以來，大量新證據(jù)的出現(xiàn)表明對指南進(jìn)行更新是十分必要的。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新建議

臨床上DKA常被誤診，有些患者的診斷僅基于臨床病史或糖尿病患者的尿酮水平，而未進(jìn)一步確認(rèn)其他生化指標(biāo)。

基于最新證據(jù)的DKA診斷的血糖閾值更新建議

DKA診斷的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是循環(huán)中酮濃度的增加。

基于最新證據(jù)的DKA診斷的酮癥評估更新建議

值得注意的是，在英國的國家指南中，推薦了血酮濃度的測量，以評估治療反應(yīng)并指導(dǎo)胰島素輸注速率。

治療方式、疾病嚴(yán)重程度分類的更新建議

除輕度患者外，大多數(shù)中度或重度DKA的患者要求進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。在資源匱乏或患者需自費(fèi)醫(yī)治的國家中，這種治療方式存在很大的爭議。

基于最新證據(jù)的DKA治療的更新建議

ADA指南基于pH值、血清碳酸氫鹽濃度、陰離子間隙和精神狀態(tài)，將DKA分為輕度，中度和重度。近期研究顯示，血漿滲透壓增加對DKA患者的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有重要影響。血漿滲透壓增加可能增加意識障礙（嗜睡，恍惚，昏迷）、并發(fā)癥（腦水腫）和死亡率的發(fā)生。估計(jì)約有20-30％DKA患者同時(shí)存在酮癥酸中毒和高滲綜合征。該文章建議應(yīng)考慮將高滲透壓（有效血漿滲透壓=[2×測量的Na+mEq/L+血糖濃度mmol/L]>320mmol/kg）作為DKA嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。

臨床實(shí)踐中指南應(yīng)用的更新建議

由于醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政壓力，DKA治療中縮短住院時(shí)間至關(guān)重要，建議修訂的DKA指南還應(yīng)該關(guān)注如何幫助減少住院時(shí)間。有研究顯示，連續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素并在可調(diào)劑量的靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素，可減少血糖波動以及住院時(shí)間。

在修訂和更新指南時(shí)，受眾人群是重要的考慮因素。大多數(shù)DKA住院均為急診，早期的診斷與管理均在急診科。2009年ADA指南陳述較冗長，多數(shù)急診科醫(yī)療人員不太可能閱讀全文或者能清晰回憶其中的細(xì)節(jié)。此外，目前指南的DKA急救管理流程雖可用于大多數(shù)患者，但對于個(gè)別復(fù)雜患者醫(yī)療人員可能難以應(yīng)對。約10％的案例表明ADA指南標(biāo)準(zhǔn)可能不準(zhǔn)確。建議應(yīng)對一線醫(yī)療人員持續(xù)教育，指南更新應(yīng)提供更清晰的管理計(jì)劃，以便更好地進(jìn)行DKA的診斷和治療。

總而言之，本文建議應(yīng)該對ADA管理DKA部分的指南進(jìn)行修改。正如英國指南所述，僅在同時(shí)滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（'D'，'K'和'A'）時(shí)，才能對DKA患者做出診斷。本文主張相對于測定乙酰乙酸應(yīng)優(yōu)先測量β-羥丁酸；對于多數(shù)輕中度患者使用皮下或肌肉注射胰島素代替靜脈輸注胰島素同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，不僅避免靜脈注射胰島素的復(fù)雜性還可以避免更多的醫(yī)療花費(fèi)。此外，修訂后的指南還應(yīng)該更多的重視一線醫(yī)療人員對DKA患者的管理。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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適用于控制飲食、運(yùn)動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲分散片不適用1型糖尿病（例如，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。

健客價(jià)：￥20

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等)，不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

健客價(jià)：￥20

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島b 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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適用于控制飲食、運(yùn)動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥10

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病者，這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度II型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等〕，不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

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用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)，不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動脈旁路術(shù)(CABG)，頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、

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用于治療帕金森病、癥狀性帕金森綜合癥（腦炎后、動脈硬化性或中毒性），但不包括藥物引起的帕金森綜合癥。

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血糖尿酸測試儀與配套血糖測試試條或尿酸測試試條配套使用，分別用于末梢全血或靜脈全血的葡萄糖、尿酸濃度測試。

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該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度，和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度，不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測

健客價(jià)：￥456

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

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