為了改善血糖控制,降低長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療保健人員常常會(huì)建議新診斷1型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)治療。但是,血糖快速控制達(dá)標(biāo)有可能會(huì)導(dǎo)致一些不可預(yù)見(jiàn)的后果。我們最近發(fā)現(xiàn)了這樣一例病例,患者血糖快速改善的同時(shí),出現(xiàn)了胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。
病例介紹
患者男性,31歲,因“1型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來(lái)我院急診科就診,給予靜脈補(bǔ)液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善,予出院。出院后患者使用基礎(chǔ)–餐時(shí)胰島素治療方案,三餐前注射門(mén)冬胰島素,睡前注射地特胰島素治療。
在糖尿病專(zhuān)科護(hù)士監(jiān)督下,患者代謝異??焖俑纳疲晕已潜O(jiān)測(cè)示血糖波動(dòng)于90至126mg/dl之間。但是,患者隨后出現(xiàn)了嚴(yán)重的右下腹疼痛,伴體重下降,并因此到消化科就診。
消化科醫(yī)師給予患者進(jìn)行了一系列檢查,排除了乳糜瀉。此外,患者還進(jìn)行了大量其他檢查,包括尿培養(yǎng)、腹部彩超、腹部CT掃描、結(jié)腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是,所有這些檢查的結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。
2月后,患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門(mén)診就診,期間患者仍訴左下腹劇痛,且夜間疼痛加重,嚴(yán)重影響睡眠。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,患者訴病程中有食欲下降,而且,糖尿病確診后,雖然血糖控制良好,但體重下降了約15磅。此外,這兩個(gè)月期間,患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平從14.4%降至7.1%。否認(rèn)劇烈運(yùn)動(dòng)和自我催吐病史。
進(jìn)一步體格檢查發(fā)現(xiàn),患者右側(cè)髂窩輕壓痛,并伴有T12和L1神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)異常。患者被診斷為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”引起“軀干多發(fā)性神經(jīng)病變”,并由此導(dǎo)致腹痛和惡病質(zhì)。初始給予患者每晚口服25mg阿米替林,并逐漸增加劑量至75mg?;颊咴V腹痛和食欲顯著改善,并且在一月內(nèi)體重增加13磅。
討論
快速降糖治療引起急性神經(jīng)病變?cè)谝酝墨I(xiàn)中曾有過(guò)報(bào)道,胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第一個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛,疼痛癥狀可持續(xù)多達(dá)6個(gè)月左右。而且,治療后癥狀緩解慢,常常也需要6個(gè)月左右。
在一項(xiàng)觀察性研究中,研究者納入了6例胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者,發(fā)現(xiàn)這些患者多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛,而且主要以足部疼痛為主。疼痛癥狀出現(xiàn)在起始糖尿病強(qiáng)化治療后的2到4周內(nèi),在此期間,患者血糖水平下降了五分之一左右。
此例患者在血糖快速糾正后4周內(nèi)出現(xiàn)腹壁局部疼痛,在以往文獻(xiàn)報(bào)道曾有相似的病例報(bào)道,一例2型糖尿病患者HbA1c水平從12%降至7.5%后,出現(xiàn)腹壁疼痛。
患者血糖快速改善后出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變,提示血糖水平變化時(shí)患者疼痛產(chǎn)生的原因。Tesfaye教授等曾詳細(xì)描述過(guò)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者腓腸神經(jīng)的多種結(jié)構(gòu)性異常,包括小動(dòng)脈彈性減退、僵硬度增加、以及新生血管形成和動(dòng)靜脈分流。神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能改變有可能是胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者神經(jīng)性疼痛的病因。
此外,此例患者還合并體重下降,痛性糖尿病神經(jīng)病變引起體重在以往文獻(xiàn)中也有報(bào)道,被稱(chēng)為糖尿病神經(jīng)性惡病質(zhì)。此類(lèi)患者對(duì)神經(jīng)性疼痛治療反應(yīng)良好,在疼痛癥狀緩解的同時(shí)常出現(xiàn)體重增加,但其確切的機(jī)制和病因仍不清楚。
在另外一項(xiàng)觀察性研究中,研究發(fā)現(xiàn)了9例痛性神經(jīng)病變糖尿病患者出現(xiàn)明顯體重下降,且這些患者多伴有抑郁和陽(yáng)痿。經(jīng)積極治療后,所有患者的疼痛癥狀在10月內(nèi)都以緩解,而且大部分患者在治療6月后就可出現(xiàn)緩解。
在此例病例中,患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經(jīng)病變引起,軀干神經(jīng)病變常表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,例如感染減退、局部痛覺(jué)過(guò)敏、觸摸痛。軀干神經(jīng)病變起病緩慢,癥狀多為單側(cè),但也可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)癥狀。
由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多,因此,伴有這些癥狀的患者常常需要進(jìn)行大量檢查。有很多軀干神經(jīng)病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結(jié)石,但對(duì)相應(yīng)治療反應(yīng)欠佳。
診斷軀干多發(fā)性神經(jīng)病變需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。軀干神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀具有神經(jīng)痛特征(例如燒灼感和刺痛感),且常合并感染異常,大多數(shù)患者對(duì)神經(jīng)病變治療反應(yīng)良好,癥狀多在3-12月內(nèi)緩解。
臨床精粹
快速降糖治療有可能會(huì)導(dǎo)致胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎,患者表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,可以伴有體重下降;
軀干神經(jīng)病變引起的神經(jīng)性疼痛癥狀多局限在一側(cè)胸壁或腹壁;
大多數(shù)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎和軀干神經(jīng)病變患者對(duì)痛性神經(jīng)病變特異性治療反應(yīng)良好。
鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥623適應(yīng)于腰痛、頸肩腕綜合征、肩周炎和變形性關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià): ¥175復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。 胞磷膽堿鈉膠囊:用于治療顱腦損傷或腦血管意外所引起的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。
健客價(jià): ¥756硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥838內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 :泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥(伴隨高或正常泌乳素血癥)、閉經(jīng)(伴有或不伴有溢乳)、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥(抗精神病藥物和高血壓治療藥物)。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 :多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用(如 :氯底酚胺)治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 :垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療,在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(zhǎng)或減小腫瘤面積,使切除容易進(jìn)行;術(shù)后可用于降低
健客價(jià): ¥142.5用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥43周?chē)窠?jīng)病變。糖尿病神經(jīng)障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎及因缺乏維生素 B12 引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血等。
健客價(jià): ¥19用于維生素B1、B6、B12缺乏癥。亦用于不同病因所致神經(jīng)病變或多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎。
健客價(jià): ¥35周?chē)窠?jīng)病,各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛,自律性神經(jīng)障礙等。
健客價(jià): ¥38糖尿病性神經(jīng)障礙;糖尿病性視網(wǎng)膜病變;各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛;自律性神經(jīng)障礙; CVA后遺癥、腦外傷;巨幼紅細(xì)胞貧血
健客價(jià): ¥18糖尿病性神經(jīng)障礙;糖尿病性視網(wǎng)膜病變;各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛;自律性神經(jīng)障礙; CVA后遺癥、腦外傷;巨幼紅細(xì)胞貧血。
健客價(jià): ¥33用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥6鎮(zhèn)心,安神,定驚,調(diào)血。用于腦血栓,腦溢血,冠心病,肢體癱瘓,心動(dòng)過(guò)速 或過(guò)緩,高血壓,小兒麻痹,癲癇及各種神經(jīng)炎等。尤其對(duì)大腦神經(jīng)和心臟性疾病有特殊功效 。
健客價(jià): ¥175用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥4.5本品可用于中到重度麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑皮膚癥狀的急性期治療;合并中到重度神經(jīng)炎的患者不建議單獨(dú)應(yīng)用沙利度胺治療麻風(fēng)結(jié)炎性紅斑;還可作為維持治療以預(yù)防和控制麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑皮膚癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥134周?chē)窠?jīng)病變。糖尿病神經(jīng)障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎及因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血等。
健客價(jià): ¥18用于營(yíng)養(yǎng)不良、消化不良、食欲不振及防治腳氣病、多發(fā)性神經(jīng)炎、糙皮病等B族維生素缺乏癥。
健客價(jià): ¥1用于預(yù)防和治療維生素B1 缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥4用于治療由大腸桿菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼緣炎等。
健客價(jià): ¥3.5用于預(yù)防和治療因缺乏必需氨基酸與維生素所引起的各種疾病。如: 1.神經(jīng)炎、壞血病、佝僂病、腳氣病等。 2.外傷、燒傷、骨折及術(shù)后傷口愈合。 3.孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏。 4.高溫、高濕、寒冷環(huán)境作業(yè)及運(yùn)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。 5.改善人體免疫力。 6.用于體弱者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。
健客價(jià): ¥57用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥6用于預(yù)防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價(jià): ¥6主要用于巨幼紅細(xì)胞性貧血,營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹,也可用于營(yíng)養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細(xì)胞減少癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥16.5用于巨幼紅細(xì)胞性貧血,營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹。也可用于營(yíng)養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細(xì)胞減少癥的輔助治療。
健客價(jià): ¥13