臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”；非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。2011年，CDS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：1.可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬于限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連，通過(guò)注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年，2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。

　　手術(shù)指征：

　　1.2型糖尿病患者，BMI≥35kg/m2；

　　2.2型糖尿病BMI32～34.9kg/m2，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7.0%；

　　3.年齡在18～60歲之間；

　　4.2型糖尿病病程≤5年；

　　5.胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；

　　6.無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

　　禁忌證：

　　1.濫用藥物，酒精成癮，患有難以控制的精神疾病的患者或?qū)Υx手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和預(yù)期后果缺乏理解能力的患者；

　　2.明確診斷為1型糖尿病的患者；

　　3.胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者；

　　4.外科手術(shù)禁忌證者；

　　5.BMI<28kg/m2，而且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者；

　　6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi)。

　　附錄21阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防建議

　　整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ)。

　　1．具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）的糖尿病患者：無(wú)血管疾病史，既往無(wú)胃潰瘍或消化道出血病史，近期沒(méi)有服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如非甾體抗炎藥或華法林。成人患者服用阿司匹林，劑量75～150mg/天。心血管風(fēng)險(xiǎn)高危因素包括男性>50歲或女性>60歲，且合并下述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：心血管疾病家族史，高血壓，吸煙，血脂異?；虻鞍啄颉?/p>

　　2．具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)（具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者，或無(wú)危險(xiǎn)因素老年患者（男性>50歲，女性>60歲）或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5～10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用阿司匹林，劑量75～150mg/天。

　　3．低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性<50歲或女性<60歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素；10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%）的成人糖尿病患者基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦使用阿司匹林。

　　4．特殊人群：

　　（1）21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。

　?。?）對(duì)阿司匹林過(guò)敏的心血管疾病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/天）作為替代治療。對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

　?。?）聯(lián)合治療：發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。

　?。?）其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者：阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血或活動(dòng)性肝病患者。

　　附錄26低血糖診治流程

　　附錄27糖尿病并發(fā)癥昏迷與腦卒中昏迷鑒別

　　酮癥酸中毒

　　低血糖昏迷

　　高血糖高滲性綜合癥

　　乳酸性酸中毒

　　腦卒中并發(fā)應(yīng)激性高血糖

　　病因

　　糖尿病，感染中斷胰島素注射

　　降糖藥物治療；進(jìn)餐少；活動(dòng)量大

　　老年人；常有感染、嘔吐、腹瀉

　　肝腎功能不全；心肺功能不全；口服苯乙雙胍

　　高血壓；血管畸形；應(yīng)激，無(wú)糖尿病史

　　癥狀

　　口渴、乏力；惡心、嘔吐；腹痛、嗜睡

　　心悸、出汗、手抖、饑餓；意識(shí)不清

　　嗜睡、幻覺(jué)；抽搐

　　乏力、惡心；嘔吐、嗜睡

　　肢體無(wú)力、麻木；言語(yǔ)障礙；惡心、嘔吐，意識(shí)不清

　　體征

　　皮膚

　　失水、干燥

　　潮濕、多汗

　　失水

　　失水、潮紅

　　正常

　　呼吸

　　深快、爛蘋果味

　　正常

　　快

　　深快

　　正?；虿灰?guī)則

　　脈搏

　　細(xì)速

　　速而飽滿

　　細(xì)速

　　細(xì)速

　　不定

　　血壓

　　下降或正常

　　正常或稍高

　　下降

　　下降

　　升高

　　化驗(yàn)

　　尿糖

　　++++

　　-或+

　　++++

　　-或+

　　-或+

　　尿酮

　　+到++++

　　-

　　-或+

　　-或+

　　-

　　血糖

　　升高

　　顯著降低

　　顯著升高

　　正?；蛟龈?/p>

　　輕度升高

　　血鈉

　　降低或正常

　　正常

　　正常或顯著升高

　　正?；蛟龈?/p>

　　不定

　　pH

　　降低

　　正常

　　正?；蛏缘?/p>

　　降低

　　正常或稍低

　　血乳酸

　　稍升高

　　正常

　　正常

　　顯著升高

　　正?；蛏愿?/p>

　　血滲透壓

　　正常或升高

　　正常

　　顯著升高

　　正常

　　輕度升高

　　附錄31基層糖尿病管理的評(píng)估

　　一、考核評(píng)估的實(shí)施

　　1.考核評(píng)估工作至少每年進(jìn)行1次，主要由衛(wèi)生行政主管部門組織開(kāi)展年度考核評(píng)估。

　　2.按照分級(jí)管理要求，對(duì)糖尿病患者與群體進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的考核評(píng)估。

　　3.考核評(píng)估可分層進(jìn)行，省市級(jí)/區(qū)縣級(jí)/城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）/城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)衛(wèi)生室）/責(zé)任醫(yī)師均可在相應(yīng)范圍進(jìn)行考核評(píng)估。

　　二、考核評(píng)估指標(biāo)

　　1.基本指標(biāo)

　?、殴芾砺剩褐富鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者人數(shù)占轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)的比例。

　　計(jì)算公式：管理率=已管理糖尿病人數(shù)/轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%

　　轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、抽樣調(diào)查獲得或是選用本省或全國(guó)近期糖尿病患病率指標(biāo)）。

　?、埔?guī)范管理率：指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的糖尿病患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者），占年度登記管理的糖尿病患者人數(shù)的比例。1年中堅(jiān)持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數(shù)達(dá)70%以上的，即視為規(guī)范管理。

　　計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理糖尿病患者人數(shù)/年度管理糖尿病患者人數(shù)×100%

　　⑶管理人群血糖的控制率：指接受管理的糖尿病患者中血糖達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理糖尿病患者人數(shù)的比例。

　　計(jì)算公式：管理人群血糖控制率=血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理糖尿病人數(shù)×100%

　　糖尿病的血糖達(dá)標(biāo)為：糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L。

　　2.人群糖尿病防治的指標(biāo)

　?、盘悄虿≈獣月剩褐篙爡^(qū)居民診斷為糖尿病患者中知曉自己患糖尿病者的比率。

　　計(jì)算公式：糖尿病知曉率=知道自己患糖尿病的人數(shù)/被診斷的患糖尿病的總?cè)藬?shù)×100%

　　⑵糖尿病治療率：指糖尿病患者中近1月采用生活方式干預(yù)或/和使用降糖藥物的人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)的比例。

　　計(jì)算公式：糖尿病治療率=近1月采用生活方式干預(yù)或/和使用降糖藥物的人數(shù)/整個(gè)轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%

　?、翘悄虿】刂坡剩褐秆强刂七_(dá)標(biāo)的糖尿病患者人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)的比例。

　　計(jì)算公式：糖尿病控制率=血糖控制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者人數(shù)/整個(gè)轄區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%

　　范例：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共有成年居民1萬(wàn)人，全面普查體檢查出糖尿?。òㄕ谥委煹奶悄虿』颊撸?000人，其中500人在檢查時(shí)知道自己患糖尿病，300人在1月內(nèi)采用生活方式干預(yù)和/或使用降糖藥物，檢查時(shí)糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L者有100人。計(jì)算該社區(qū)人群糖尿病知曉率為50%（500/1000）；糖尿病治療率為30%（300/1000）；糖尿病控制率為10%（100/1000）。

　　該社區(qū)全部糖尿病患者中有400人已經(jīng)接受糖尿病管理，管理人群中全年堅(jiān)持治療并完成規(guī)定隨訪次數(shù)70%以上的有300人，管理糖尿病患者中有200人血糖達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L）。據(jù)此計(jì)算得出該社區(qū)糖尿病管理率為40%（400/1000）；規(guī)范管理率為75%（300/400）；管理人群糖尿病控制率為50%（200/400）。