糖尿病周圍神經(jīng)病變----下肢動(dòng)脈病變（不容忽視的定時(shí)炸彈）

　　不要小看糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的患者，這可能就是埋伏在身邊的“定時(shí)炸彈”！

　　曾經(jīng)有這樣一個(gè)真實(shí)的病例：患者為70歲男性，有多年糖尿病及高血壓病史，因糖尿病足前來就診，接診時(shí)患者足部破潰、感染，無其它不適。入院當(dāng)晚，患者卻突發(fā)心肌梗塞，因搶救無效而離世。

　　回顧其病史，該患者患有糖尿病下肢動(dòng)脈病變，多處動(dòng)脈閉塞、狹窄，平時(shí)未進(jìn)行抗血小板治療，這與心血管事件的發(fā)生有著千絲萬縷的聯(lián)系。一旦發(fā)生心肌梗塞，糖尿病患者癥狀可能并不典型，如首診醫(yī)生接診時(shí)給患者做一個(gè)心電圖，或許能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，以及時(shí)救治。

　　所以，不要小看糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的患者，這可能就是埋伏在身邊的“定時(shí)炸彈”！

　　什么是糖尿病下肢動(dòng)脈病變

　　糖尿病下肢動(dòng)脈病變，就是我們常說的“糖尿病周圍血管病變”的一部分，屬于大血管并發(fā)癥。

　　雖然它不是糖尿病的特異性并發(fā)癥（高血壓、動(dòng)脈炎等亦可引起），但糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍，而且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。

　　糖尿病下肢動(dòng)脈病變的發(fā)病與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、凝血與纖溶失調(diào)等有關(guān)，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞，常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈；其主要病理過程是動(dòng)脈粥樣硬化，因此糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變。

　　這個(gè)“定時(shí)炸彈”有何威力

　　首先，它會(huì)引起肢體供血不足，引起下肢缺血性潰瘍，極易造成糖尿病足，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)；其次，由于下肢動(dòng)脈病變與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性——如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等，因此臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故糖尿病下肢動(dòng)脈病變對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病有提示價(jià)值。

　　更重要的是，這些患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，病死率更高；下肢動(dòng)脈受累越多，預(yù)后越差。

　　繃緊神經(jīng)，排查“炸彈”

　　糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者早期大多數(shù)無癥狀，只有10％～20％有間歇性跛行的表現(xiàn)，即行走后下肢疼痛、酸脹，必須休息才能好轉(zhuǎn)，方可繼續(xù)行走，可伴有患肢發(fā)涼、皮膚潮紅、肢體抬高時(shí)蒼白、局部毛發(fā)缺失、趾甲營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚干冷龜裂等；到疾病中晚期，可出現(xiàn)靜息時(shí)下肢疼痛，甚至潰瘍、壞疽。

　　除了辨別癥狀與體征，踝肱指數(shù)（ABI）也是常用的排查“炸彈”的方法。ABI是踝動(dòng)脈壓最高值與肱動(dòng)脈壓最高值的比值。如果患者靜息ABI≤0.9，無論有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷糖尿病下肢動(dòng)脈病變。另外，下肢血管彩色多普勒超聲、CTA均是良好的輔助檢查。

　　正如文章開頭的病例，因醫(yī)患對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不充分、不及時(shí)，并直接影響其預(yù)防性治療，同時(shí)存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率、高病死率的狀況，作為定時(shí)炸彈，無疑有了可趁之機(jī)。

　　因此，我國(guó)指南建議，對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行糖尿病下肢動(dòng)脈病變篩查。伴有發(fā)病危險(xiǎn)因素，如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程５年以上的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次，對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估。

　　當(dāng)好“拆彈專家”，有何高招？

　　炸彈如此危險(xiǎn)，鎖定目標(biāo)后，如何做好“拆彈專家”？要明白，糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療目的是預(yù)防為主，即預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，兼以改善間歇性跛行。

　　首先，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等。

　　血糖控制目標(biāo)為空腹血糖4.4～7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7％；血壓控制目標(biāo)為＜140/80mmHg；血脂控制目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.1mmol/L，這樣有助于防止或延緩糖尿病下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生。

　　年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險(xiǎn)因素者，如無藥物禁忌證，都應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防心血管事件。建議應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75～100mg/d，對(duì)于阿司匹林過敏者或合并有潰瘍者，服用氯吡格雷?？鼓委煷嬖谳^多風(fēng)險(xiǎn)，目前不作為常規(guī)治療，主要用在并發(fā)血栓與術(shù)后預(yù)防血栓形成。

　　其次，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3～6個(gè)月。對(duì)于間歇性跛行及靜息痛、潰瘍者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物。目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有前列地爾脂微球制劑、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、胰激肽原酶和己酮可可堿等。

　　在內(nèi)科保守治療無效時(shí)，需行各種血管重建手術(shù)，包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)介入治療，可明顯降低截肢率，改善生活質(zhì)量。