近年來(lái),為了指導(dǎo)臨床醫(yī)生和
糖尿病關(guān)護(hù)的相關(guān)人員更規(guī)范和有效地防治糖尿病,減少因錯(cuò)誤的診療方法給糖尿病患者帶來(lái)傷害,以及為國(guó)家醫(yī)政部門(mén)制定相關(guān)的政策和法規(guī)提供科學(xué)依據(jù),不同國(guó)家、地區(qū)以及各種糖尿病組織制定了多個(gè)糖尿病診斷和防治指南。面對(duì)各種來(lái)源的指南,應(yīng)該如何正確理解這些指南?如何看待各種指南所給予的建議?是臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中所面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題。本人根據(jù)參加《中國(guó)糖尿病防治指南》和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟-亞洲-西太平洋區(qū)(IDF-WPR)糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》制定的體會(huì)就糖尿病指南的制定理念、方法、應(yīng)用人群等方面發(fā)表一下自己的見(jiàn)解。
(一)指南的起源和制定方法
指南的定義和發(fā)展:一本教科書(shū)通常會(huì)包含疾病的診治方法,但教科書(shū)的作者一般只有一位或少數(shù)幾位,其中的診斷治療建議往往源于閱讀文獻(xiàn)和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。然而,由于每個(gè)人的經(jīng)歷、信仰和思維方式等的不同,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)常帶有特定的個(gè)人色彩,所以此類治療建議可能會(huì)因此而存在一定的偏見(jiàn)。正是為了避免這種個(gè)人偏見(jiàn)對(duì)診斷治療建議的影響,以眾多醫(yī)學(xué)專家的共識(shí)意見(jiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南才應(yīng)運(yùn)而生。
根據(jù)Field和Lohr1990年的定義,指南是為輔助醫(yī)務(wù)工作者和患者就一種臨床問(wèn)題作出恰當(dāng)決定而根據(jù)目前能夠得到的最好證據(jù)做出的系統(tǒng)性闡述。為此,遵從不斷更新的臨床指南,醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可以做到:1)提高醫(yī)療水平;2)提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療照顧,減少臨床決策中的變異性;3)及時(shí)將最好的研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐;4)有助于發(fā)現(xiàn)目前臨床診治手段中的不足和需要改進(jìn)之處;5)減少醫(yī)療中的浪費(fèi);6)及時(shí)終止效果甚微或甚至有害的診治方法。
1989年,來(lái)自不同醫(yī)療領(lǐng)域的專家共同制定了歐洲第一部國(guó)際性糖尿病治療指南,該指南盡量采用類似于共識(shí)的工作方式以消除個(gè)別專家的偏見(jiàn)對(duì)治療建議的影響。隨后,在指南的發(fā)展過(guò)程中,又引入了“循證證據(jù)”這一概念,即對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧,在對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行謹(jǐn)慎和正確的分析后,為臨床提供治療建議。
制定指南的方法:指南的制定通常有兩種基本方法:
(1)全過(guò)程指南制定方法:收集證據(jù)并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)寫(xiě)出技術(shù)報(bào)告或綜述,在此基礎(chǔ)上提出各種建議,即常見(jiàn)到的對(duì)證據(jù)和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)定級(jí)的指南。此種指南的制定過(guò)程相對(duì)復(fù)雜,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,一部指南的完成一般需要2年的時(shí)間。在糖尿病領(lǐng)域?qū)儆诖朔N指南的有加拿大糖尿病學(xué)會(huì)制定的指南、英國(guó)NICE指南,德國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南,美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)治療建議等。
(2)次生指南制定方法:主要參考既往制定過(guò)的循證指南,綜合考慮這些指南的證據(jù)基礎(chǔ)和最新發(fā)表的試驗(yàn)數(shù)據(jù),然后經(jīng)眾多的專家討論形成建議。這種指南的制定過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)也極力推薦采用該形式制定新指南。IDF的全球指南、IDF西太區(qū)2型糖尿病治療建議以及中國(guó)的糖尿病指南都屬于此種指南。
(二)指南的人群適用性
面對(duì)一本指南,我們最先關(guān)心的問(wèn)題應(yīng)該是指南制定的背景和目的。指南依據(jù)制定組織和適用的地理范圍可分為國(guó)際性指南、地區(qū)指南和國(guó)家指南,不同的指南制定的目的不同。國(guó)際性指南的目的通常是作為國(guó)家或地區(qū)指南的模板,為準(zhǔn)備制定本國(guó)或本地區(qū)指南的醫(yī)療工作者提供信息,并可作為其資料來(lái)源之一。在沒(méi)有能力制定本國(guó)和本地區(qū)指南的國(guó)家和地區(qū),國(guó)際性的指南也可以作為指導(dǎo)該國(guó)或該地區(qū)醫(yī)療實(shí)踐的指導(dǎo)性文件。
不同地區(qū)人群的種族、經(jīng)濟(jì)和文化等的差異對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的影響是不能被忽視的。例如,教育水平和文化差異可能會(huì)影響到對(duì)糖尿病患者進(jìn)行教育的方法,對(duì)不同人群所采取的最佳教育方式可能會(huì)不同。另外,某些防治手段(以糖尿病篩查為例)的費(fèi)效比在一些人群中可能較好,而在另一些人群中可能就不理想。
以亞洲的糖尿病治療為例,該地區(qū)糖尿病人群中引起餐后血糖升高的一個(gè)主要機(jī)制是碳水化合物的攝入,使得α糖苷酶抑制劑——一種通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶(如麥芽糖、淀粉酶、蔗糖酶)而影響碳水化合物吸收、降低餐后高血糖的藥物——成為在中國(guó)以及其他亞洲國(guó)家如日本等國(guó)家廣泛使用的
降糖藥。但在西方國(guó)家,因?yàn)轱嬍沉?xí)慣等問(wèn)題,α葡萄糖苷酶抑制劑的應(yīng)用不如亞洲國(guó)家普遍。
再如,在醫(yī)療水平高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)(如我國(guó)的大城市),許多糖尿病患者是在健康
體檢中發(fā)現(xiàn)輕度的血糖高而被診斷為糖尿病,這些無(wú)癥狀性糖尿病患者如果首選促
胰島素分泌劑(磺脲類藥物或格列奈類藥物)治療,雖然血糖會(huì)得到很好控制,但出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn)性也會(huì)明顯增加。因此,從安全性的角度考慮,在這些糖尿病患者中,促胰島素分泌劑應(yīng)該作為二、三線藥物。相反,在醫(yī)療水平不發(fā)達(dá)的地區(qū),多數(shù)的糖尿病患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)糖尿病的癥狀來(lái)醫(yī)院看病而被發(fā)現(xiàn)患糖尿病,這些患者的糖尿病往往已經(jīng)發(fā)生了多年。如果給這些患者使用非促胰島素分泌劑則可能會(huì)因?yàn)檫@些患者的β細(xì)胞功能很差而不能發(fā)揮很好的降糖作用。因此,這些患者的首選藥物應(yīng)以促胰島素分泌劑為最佳。
可見(jiàn),國(guó)際性指南很難適用于全球的每一個(gè)地區(qū)和每一種族人群,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)有必要根據(jù)本國(guó)國(guó)情,制定針對(duì)性和實(shí)用性更強(qiáng)的指南,以指導(dǎo)當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐。只有在沒(méi)有本國(guó)或本地區(qū)指南的國(guó)家中,才建議醫(yī)生參考全球指南。
(三)以IDF和中國(guó)指南為例看全球與地區(qū)指南的關(guān)系
《IDF全球糖尿病指南》:在2005年EASD大會(huì)上,IDF頒布了全球2型糖尿病治療指南,該指南由英國(guó)學(xué)者PhilipHome擔(dān)任主席的IDF臨床指南工作組制定編寫(xiě)。工作組認(rèn)為,糖尿病患者應(yīng)該獲得有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、費(fèi)效比良好的治療。但由于現(xiàn)行指南主要由經(jīng)濟(jì)相對(duì)富裕的國(guó)家制定,在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),一些治療方案的實(shí)施受限。因此,工作組在制定指南時(shí)更多地考慮了經(jīng)濟(jì)和費(fèi)效比問(wèn)題。該指南采用可“分級(jí)關(guān)護(hù)”的建議模式,即所有糖尿病患者都應(yīng)該享受到的“基本關(guān)護(hù)(minimalcare)”;基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在經(jīng)濟(jì)良好的國(guó)家或地區(qū)適用的“標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)(standardcare)”;和為保證最好的治療結(jié)果而采用當(dāng)前最新的關(guān)護(hù)手段的“全面關(guān)護(hù)(comprehensivecare)”。因此,不同國(guó)家和地區(qū)在制定自己的指南時(shí)可根據(jù)本地的具體情況來(lái)推薦不同的關(guān)護(hù)等級(jí)。
但值得注意的是,制定該指南的專家絕大多數(shù)均來(lái)自歐美國(guó)家,在屬于中國(guó)所在的亞洲西太平洋地區(qū)的國(guó)家和地區(qū)中,僅有韓國(guó)和香港的各一名專家參予。例如,該指南將胰島素增敏劑定位為在二甲雙胍使用基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥,這顯然反映了歐洲人的藥物治療觀點(diǎn)。
IDF西太區(qū)糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》:2005年,IDF-WPR組織委托由來(lái)自該地區(qū)所屬國(guó)家和地區(qū)的專家組成“糖尿病政策組”,制定了第4版IDF西太區(qū)2型糖尿病治療建議。IDF-WPR主席在建議中指出:“世界上超過(guò)60％的糖尿病人群居住在西太區(qū),這一區(qū)域的飲食和生活習(xí)慣明顯有別于歐洲和其他地區(qū)?？紤]巨大的地區(qū)差異,根據(jù)不同患者的需求給予治療非常重要。我相信我們的指南考慮到了本地區(qū)的特點(diǎn)。”例如,該指南充分考慮到本地區(qū)的國(guó)家多為發(fā)展中國(guó)家的特點(diǎn),在推薦的運(yùn)動(dòng)治療方式中,舍棄了上一版指南中的高爾夫球等受經(jīng)濟(jì)條件制約的
健身項(xiàng)目。在降糖藥物的選擇順序上,二甲雙胍做為在超重和肥胖患者中口服藥物的首選用藥,而其他的口服降糖藥則可根據(jù)患者具體情況不同而做為二線用藥選用。在非超重和肥胖的糖尿病患者中,任何口服降糖藥均可根據(jù)患者具體情況作為首選用藥。
《中國(guó)糖尿病防治指南》:2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織專家編寫(xiě)了中國(guó)自己的糖尿病防治指南,該指南主要以IDF-WPR指南為模板,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),并結(jié)合我國(guó)糖尿病防治的實(shí)踐,具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性和很強(qiáng)的可行性。
該指南指出,對(duì)肥胖或超重的2型糖尿病患者,在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物(雙胍類,胰島素增敏劑,α糖苷酶抑制劑)治療,如一種藥物治療效果不滿意,則可進(jìn)行兩種作用機(jī)制不同的藥物間的聯(lián)合用藥。對(duì)非肥胖或超重的2型糖尿病患者,在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下,可根據(jù)患者的具體情況,選用不同的口服降糖藥作為首選用藥。如一種藥物治療效果不滿意,則可進(jìn)行兩種作用機(jī)制不同的藥物間的聯(lián)合用藥。
此外,與《IDF全球糖尿病指南》的另外一個(gè)明顯不同之處是IDF西太區(qū)糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》和《中國(guó)糖尿病防治指南》還加入了代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略內(nèi)容。反映了指南的制定者對(duì)其目標(biāo)人群中迅速增長(zhǎng)的患代謝綜合征人群的關(guān)注和對(duì)2型糖尿病與代謝綜合征之間的關(guān)系越來(lái)越密切的認(rèn)識(shí)。
從以上對(duì)指南藥物治療建議的描述中可以看出,全球和地區(qū)指南對(duì)口服降糖藥的使用建議并不完全一致。區(qū)域性指南在制定過(guò)程中更多地考慮到本地區(qū)的實(shí)際情況,針對(duì)性和實(shí)用性更強(qiáng),對(duì)當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐更具指導(dǎo)意義。所以IDF全球指南不能替代各國(guó)現(xiàn)有指南,但可彌補(bǔ)一些國(guó)家缺乏2型糖尿病治療指南的不足。
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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