最近，美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布了2008版糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診治程序（StandardsofMedicalCareinDiabetes），旨在為糖尿病的篩查、診斷、治療目標(biāo)以及疾病管理等提供最新的建議。今年第1期《DiabetesCare》雜志詳細(xì)描述了該指南的臨床建議，并介紹了ADA的分級系統(tǒng)，即根據(jù)每條臨床建議的證據(jù)程度將其分為A、B、C、D、E，而且針對大多數(shù)糖尿病患者提出了推薦的治療目標(biāo)。與2007版指南相比，總體上變化不大，但本版充分融入了最新的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，在許多細(xì)節(jié)方面做了更新。需要指出的是，所推薦內(nèi)容適用于大多數(shù)糖尿病患者，對于特殊人群，可能需要根據(jù)個(gè)體差異做適當(dāng)調(diào)整。
指南概況
與2007版相比，2008版指南內(nèi)容更加豐富，總頁數(shù)為43頁，較前增加5頁；且圖表增多，內(nèi)容更加清晰、更加條理化。
2008版指南包括以下幾個(gè)主題：糖尿病的診斷、糖尿病前期和糖尿病的檢測、兒童2型糖尿病（T2DM）的檢測、
妊娠期糖尿病的（GDM）診斷、預(yù)防和延緩T2DM、血糖水平的自我監(jiān)測、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、血糖目標(biāo)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）、糖尿病自我管理教育（DSME）、體育鍛煉、心理評估和護(hù)理、低血糖、免疫、
高血壓和血壓控制、
血脂異常及治療建議等。
此外，該指南還包括以下幾點(diǎn)：抗血小板藥物的應(yīng)用，戒煙，冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的篩查和治療，足部護(hù)理，兒童、青少年以及老年人治療中的特殊情況，孕前護(hù)理，醫(yī)院內(nèi)的糖尿病（包括血糖水平）護(hù)理，學(xué)校內(nèi)的糖尿病日常護(hù)理，糖尿病社區(qū)內(nèi)的護(hù)理，矯正機(jī)構(gòu)內(nèi)的糖尿病管理，急診和災(zāi)害防備，低血糖和就業(yè)/執(zhí)照，糖尿病護(hù)理的第三方支付，自我管理教育和支持等。
部分具體推薦內(nèi)容
糖尿病的診斷和分型：首選空腹血糖（FPG）作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)，而不推薦常規(guī)使用HbA1c。
糖尿病前期和糖尿病的檢測：對無癥狀的糖尿病前期或糖尿病患者進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)該從45歲的年齡段開始(B)，對于超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)且至少伴有一種額外危險(xiǎn)因素的成人，篩查年齡可降低；如檢測結(jié)果正常，則下次篩查的間隔時(shí)間不得超過3年(E)。FPG檢測或2小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT；75g葡萄糖負(fù)荷）都能用于檢測糖尿病前期或糖尿?。˙）。對于空腹血糖受損（IFG）患者，應(yīng)進(jìn)一步行OGTT試驗(yàn)，后者能更為準(zhǔn)確地確定其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對于已被確認(rèn)的糖尿病前期患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的評估與治療，必要時(shí)對其心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行一定干預(yù)（B）。
妊娠期糖尿病的發(fā)現(xiàn)和診斷：孕期內(nèi)宜進(jìn)行OGTT篩查糖尿病(C)。GDM婦女產(chǎn)后6～12周重復(fù)OGTT以篩查糖尿病，并在以后定期隨診，篩查糖尿病或糖尿病前期(E)。
預(yù)防和延緩T2DM：為了預(yù)防及延緩糖尿病的發(fā)生，建議IGT（A）或IFG（E）患者至少使體重下降5%~10%，同時(shí)每周至少進(jìn)行150min的體育鍛煉，例如散步等。對于糖尿病高危人群（在IFG或IGT的基礎(chǔ)上存在其他危險(xiǎn)因素）、肥胖且年齡低于60歲的患者，可以考慮應(yīng)用二甲雙胍治療（E）。糖尿病前期患者應(yīng)每年進(jìn)行監(jiān)測，以觀察糖尿病進(jìn)展情況（E）。
糖尿病醫(yī)療
1.自我血糖監(jiān)測(SMBG)建議：多次
注射胰島素或使用胰島素泵治療的患者,每天需進(jìn)行SMBG3次或以上（A）；對胰島素注射次數(shù)少或僅以口服藥、飲食治療的患者，SMBG有利于血糖控制達(dá)標(biāo)(E)。餐后SMBG也適于并有利于餐后血糖達(dá)標(biāo)(E)。應(yīng)對患者進(jìn)行SMBG技術(shù)培訓(xùn)，并定期評估其操作技術(shù)和應(yīng)用結(jié)果，以判定效果(E)。對于1型糖尿病患者（尤其是伴未察覺低血糖的患者），連續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS）可能是SMBG很好的補(bǔ)充手段。
2.HbA1c：已經(jīng)達(dá)標(biāo)(血糖控制穩(wěn)定)的患者每年至少測2次HbA1c(E)；治療方案有變化或未達(dá)標(biāo)者每年測4次(E)。HbA1c有助于決定是否需要改變治療(E)。
3.血糖目標(biāo)：將HbA1c水平降至7%以下可以減少糖尿病微血管、神經(jīng)病變和大血管并發(fā)癥(B)，因此，非妊娠期成人的HbA1c目標(biāo)值一般推薦小于7%（A）。流行病學(xué)研究也顯示，將HbA1c控制在正常值（6%）到7%的范圍內(nèi)，患者能輕微獲益。因此，在避免低血糖的前提下，HbA1c應(yīng)盡可能接近正常。對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、兒童、老人及有伴發(fā)病者，HbA1c目標(biāo)值可適當(dāng)放松（E）。
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：對于糖尿病和糖尿病前期患者，最好由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師根據(jù)治療目標(biāo)和需要提供個(gè)體化指導(dǎo)(B)。醫(yī)保或其他第三方支付者的項(xiàng)目也應(yīng)包括營養(yǎng)方面的費(fèi)用（E）。所有超重和肥胖胰島素抵抗者均存在糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故均應(yīng)減重(A)。低碳水化合物、低脂肪攝入可能是短期內(nèi)減重的有效方式(A)，體力活動(dòng)與行為改變是減重的重要內(nèi)容并最有助于保持減重(B)。對T2DM的初級預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式改變及減少
熱量和膳食脂肪攝入，目標(biāo)應(yīng)包括適度減肥（7%）、規(guī)律的體育鍛煉(150min/周)(A)、14g/1000kcal的膳食纖維攝入、占總谷類攝入一半的全麥膳食(B)。飽和脂肪攝入應(yīng)低于總熱量的7%(A)，盡量少用反式脂肪(E)。食品交換份或經(jīng)驗(yàn)估算監(jiān)測碳水化合物量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵(A)。用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷比單考慮碳水化物總量更有助于血糖控制(B)。在FDA規(guī)定范圍內(nèi)的甜酒和無營養(yǎng)甜味劑每日攝入量是安全的(A)。成年糖尿病患者酒精攝入應(yīng)限量(女性每天≤1杯，男性≤2杯)(E)。因?yàn)槿狈τ行?、長期的安全性證據(jù)，不主張常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑維生素E、C和胡蘿卜素(A)。對于給糖尿病或肥胖者補(bǔ)充鉻，因尚無證據(jù)故不推薦(E)。
糖尿病自我治療教育(DSME)建議：糖尿病診斷確定后必須按國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME(B)。DSME需由具備專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育資格的保健人員提供(E)。DSME必須包括心理課，因?yàn)榍榫w會嚴(yán)重地影響糖尿病預(yù)后(C)。DSME費(fèi)用應(yīng)列入醫(yī)療費(fèi)中(第三方支出)(E)。
體力活動(dòng)建議：糖尿病患者每周應(yīng)進(jìn)行150min以上的有氧運(yùn)動(dòng)（達(dá)最大心率的50%~70%（A）。如存在一定禁忌證，則每周至少進(jìn)行3次抵抗性訓(xùn)練（A）。
心理測試與護(hù)理建議：糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)與社會狀態(tài)測試部分(E)。心理篩查不僅限于對疾病的態(tài)度，還應(yīng)包括對治療和預(yù)后的期望、情感/情緒狀態(tài)、一般的及糖尿病相關(guān)生活質(zhì)量、生活來源(經(jīng)濟(jì)上、社會和情感方面)以及精神病史(E)。篩查內(nèi)容涉及抑郁、焦慮、偏食之類的心理問題，對醫(yī)療方案依賴差時(shí)還需檢查認(rèn)知功能(E)。
低血糖建議：治療低血糖首選葡萄糖(15～20g)，也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，須在15min內(nèi)見效，但這只是暫時(shí)糾正。15min后應(yīng)再測血糖了解是否需要補(bǔ)充治療(E)。所有嚴(yán)重低血糖患者均應(yīng)給予胰升糖素，且不要求必須由專業(yè)人員給予(E)。出現(xiàn)無知覺的低血糖或嚴(yán)重低血糖事件后，應(yīng)提高血糖控制的目標(biāo)值，避免之后繼續(xù)發(fā)生低血糖（B）。
免疫接種建議：所有年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年均應(yīng)接種流感疫苗(C)；成年糖尿病患者一生至少接種一次肺炎球菌疫苗；對于年齡＜65歲的患者，如疫苗接種時(shí)間超過5年，需再接種一次，再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及器官移植后免疫損害者(C)。
預(yù)防和管理糖尿病并發(fā)癥
1.高血壓和血壓控制：①篩查和診斷：糖尿病患者每次就診均應(yīng)測量血壓。對于收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)在另一天確認(rèn)血壓是否升高(C)。若重復(fù)測定收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，即可診斷高血壓。②目標(biāo)血壓：糖尿病患者收縮壓應(yīng)<130mmHg(C)，舒張壓應(yīng)<80mmHg(B)。③治療：收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg的患者應(yīng)接受生活方式和行為治療；如療程達(dá)3個(gè)月，血壓仍不達(dá)標(biāo)，則給予藥物治療(E)。對于高血壓患者(收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg)，除接受生活方式和行為治療外，應(yīng)接受藥物治療(A)。所有糖尿病患者的高血壓治療方案應(yīng)該包括ACEI或ARBs，如其中某種不能耐受，應(yīng)以另一種代替。如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該加用利尿劑；GFR≥50ml/min/1.73m2者應(yīng)加用噻嗪類利尿劑；GFR≤50ml/min/1.73m2者應(yīng)加用袢利尿劑(E)。往往需要多種藥物聯(lián)合治療(兩種或者更多種藥物，而且劑量應(yīng)適當(dāng))才能使血壓控制達(dá)標(biāo)(B)。應(yīng)用ACEI、ARBs或利尿劑后，應(yīng)監(jiān)測腎功能和血清鉀(E)。GDM合并慢性高血壓時(shí)，為了使母親長期健康并減少胎兒生長受損，ADA建議血壓目標(biāo)值應(yīng)為110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌(E)。
2.血脂異常及治療建議：①篩查：成人糖尿病患者至少每年篩查1次血脂。處于低危狀態(tài)的成人(LDL-C<100mg/dl、HDL-C>50mg/dl、TG<150mg/dl)，血脂可以每2年測定1次(E)。②治療建議及目標(biāo)：生活方式改變（關(guān)鍵在于減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝?。?、減肥、增加體力活動(dòng)（能改善糖尿患者的血脂譜）(A)。對于無明確心血管病的患者，血脂治療的主要目標(biāo)為LDL-C<100mg/dl(A)。對于40歲以上的患者，不論LDL-C基線水平如何，均建議給予他汀類治療使LDL-C降低30%～40%(A)。對于40歲以下者，如果存在其他心血管病危險(xiǎn)因素，或單純改變生活方式不能使血脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用藥物治療(C)。對于確有心腦血管病者，一律給予他汀類藥物，使其LDL-C降低30%～40%(A)，也可應(yīng)用大劑量他汀類將其LDL-C降至≤70mg/dl(B)。應(yīng)使TG<150mg/dl，HDL-C>40mg/dl，女性患者的HDL-C>50mg/dl(C)。聯(lián)合應(yīng)用他汀類和其他降脂藥，對于血脂達(dá)標(biāo)可能是必要的，但其安全性和對心腦血管事件的影響尚無結(jié)論(E)。妊娠期間禁用他汀類(E)。
3.抗血小板藥物治療建議：對于糖尿病伴心腦血管病史的患者，應(yīng)用阿司匹林(75～162mg/d)治療作為二級預(yù)防(A)。以下患者應(yīng)將阿司匹林(75～162mg/d)作為一級預(yù)防治療：T1DM和T2DM伴以下心腦血管病危險(xiǎn)因素——年齡>40歲或存在其他危險(xiǎn)因素(心腦血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?(A)。對于30歲以下患者，由于缺乏阿司匹林有益的證據(jù)，故不推薦使用(E)。對于年齡21歲以下的患者，由于阿司匹林可能誘發(fā)Reye陣綜合征，故不應(yīng)用(E)。對于病情嚴(yán)重且進(jìn)行性發(fā)展的心腦血管病患者，阿司匹林應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他抗血小板藥物如氯吡格雷(C)。對于阿司匹林過敏者、正在接受抗凝治療伴出血傾向者、近期胃腸出血者、臨床活動(dòng)性肝病等不適于阿司匹林治療的患者，可用其他抗血小板藥物替代(E)。
4.冠心病篩查和治療建議：對于無癥狀者，應(yīng)評估其心血管病危險(xiǎn)因素，利用10年危險(xiǎn)度分級并給予相應(yīng)治療。已有心血管病患者應(yīng)采用ACEI、阿司匹林和他汀類藥物減低心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（A）。對于既往有心肌梗死病史者，或經(jīng)受大手術(shù)者，應(yīng)考慮加用β受體阻滯劑，以降低死亡率(A)。年齡40歲以上伴心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、家族史、高脂血癥、吸煙等）者應(yīng)采用ACEI、阿司匹林和他汀類藥物，以降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（A）。正在治療的慢性充血性心衰患者禁用二甲雙胍及噻唑烷二酮(TZDs)。
糖尿病腎病篩查和治療建議：為了減少及延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)優(yōu)化血糖控制(A)及血壓控制(A)。①篩查：對于T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者，應(yīng)每年檢測微量白蛋白尿；對于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率多少，應(yīng)至少每年測定1次血肌酐，以便評估腎小球?yàn)V過率（GFR）；血漿肌酐本身不能評估腎功能，但可以用于評估GFR和慢性腎臟病分期(E)。②治療：除妊娠期外，ACEI或ARBs用于治療微量和大量白蛋白尿(A)。盡管尚無ACEI和ARBs二者頭對頭比較的證據(jù)，已有臨床研究支持以下觀點(diǎn)：對于T1DM伴高血壓和任何程度白蛋白尿者，ACEI能延緩腎病進(jìn)展（A）；對于T2DM伴高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均能延緩向大量白蛋白尿的進(jìn)展（A）；對于T2DM伴高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARBs能延緩腎病的進(jìn)展(A)。如果ACEI和ARBs中任何一種不能被耐受，則應(yīng)以另一種替代(E)。
糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查及其治療建議：良好的血糖控制能從根本上降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展(A)。良好的血壓控制也能降低這一風(fēng)險(xiǎn)(A)。
糖尿病神經(jīng)病變篩查及其治療建議：全部患者應(yīng)在診斷時(shí)、診斷后至少每年篩查1次對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)病(DPN)(A)。如果臨床表現(xiàn)典型，無需進(jìn)行電生理學(xué)檢查即可診斷(E)。一旦診斷為DPN，應(yīng)特別保護(hù)喪失感覺的雙足，以減少截肢風(fēng)險(xiǎn)(B)。T2DM診斷時(shí)和T1DM診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行自主神經(jīng)病變篩查。臨床上甚少需要進(jìn)行自主神經(jīng)病變特殊電生理學(xué)測定，其對于診治影響亦不大(E)。
指導(dǎo)及推廣意義
2008年ADA糖尿病指南是在科學(xué)依據(jù)和循證基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，該指南將有助于臨床工作者和糖尿病組織利用本地區(qū)現(xiàn)有的治療方法和資源，建立有效的策略來篩查、診斷和治療糖尿病。ADA將繼續(xù)完善、更新臨床實(shí)用指南，以便臨床工作者、保健計(jì)劃和政策制定者繼續(xù)將ADA臨床實(shí)用指南作為最具權(quán)威性和最新的糖尿病臨床指南。
中國糖尿病患者具有自己的鮮明特點(diǎn):中國人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，這不同于西方人；糖尿病糖脂代謝狀態(tài)不同于西方人；體型不同于西方人，肥胖患者較西方發(fā)達(dá)國家少，胰島素抵抗程度與西方國家有差別。因此，我們要在新指南指導(dǎo)下，結(jié)合本國人群的特點(diǎn)和診療水平，制定相應(yīng)的診斷及治療對策；此外，對于特殊的個(gè)體，可能需要根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，不必拘泥于指南。
糖尿病正在全球迅速蔓延，成為威脅人類的重大疾病之一。與此同時(shí)，我國糖尿病患者總數(shù)已位居世界第二位，僅次于印度，這對我國糖尿病防治事業(yè)是一種嚴(yán)峻考驗(yàn)。2008版指南對于規(guī)范我國糖尿病診療行為、提高治療水平，使更多患者獲得最優(yōu)化的治療，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，延長壽命無疑具有重要意義。
新版指南有哪些變化？
與2007版相比，本指南充分融入了最新的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，在許多方面做了更新。不少建議的循證強(qiáng)度都有所提高，因此更顯示出本指南的權(quán)威性和客觀性。
糖尿病診斷和分型：本次指南首選空腹血糖（FPG）作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)，而不推薦常規(guī)使用HbA1c。
糖尿病篩查：對無癥狀的糖尿病前期或糖尿病患者進(jìn)行篩查時(shí)，篩查人群應(yīng)該是體重超標(biāo)或肥胖(BMI≥25kg/m2)，且至少伴有一種額外風(fēng)險(xiǎn)因素的成人。否則，篩查就應(yīng)該從45歲的年齡段開始（B）；如果檢測結(jié)果顯示正常，那么下次篩查的間隔時(shí)間不得大于3年(E)。
預(yù)防和延緩T2DM的發(fā)生：2007版指南由于考慮到藥物的副作用和成本，并未推薦任何藥物用于預(yù)防和延緩T2DM的發(fā)生。此次指南首次指出，對于糖尿病極高危人群（IFG、IGT合并其他危險(xiǎn)因素以及60歲以下的肥胖者），可給予二甲雙胍干預(yù)(E)。
血糖達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：新指南指出，對于非妊娠期成人，HbA1c目標(biāo)值一般推薦＜7%（A）。對于特定的個(gè)體化患者，在無低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能接近6%。
關(guān)于低血糖的建議：對于發(fā)生未察覺低血糖或嚴(yán)重低血糖事件的患者，此次指南建議提高血糖控制目標(biāo)值，避免發(fā)生更嚴(yán)重的低血糖。
關(guān)于抗血小板藥物的建議：并未推薦年齡30～40歲，特別是出現(xiàn)其他心腦血管病危險(xiǎn)因素者使用阿司匹林治療(E)；另外對于30歲以下人群，由于缺乏阿司匹林有益的證據(jù)，并不推薦使用(E)。
冠心病篩查和治療建議：對于需采用ACEI、阿司匹林和他汀類藥物減低心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群，新版指南把年齡由55歲調(diào)整為40歲以上且伴有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、家族史、高脂血癥、吸煙等）的患者（A）。一個(gè)很明顯的變化是，除ACEI外，阿司匹林和他汀類藥物也能降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
糖尿病腎?。?008版并未推薦在診斷糖尿病時(shí)及妊娠期間檢測微量白蛋白尿(E)，亦未推薦以非雙氫吡啶鈣通道阻滯劑降低糖尿病患者(包括妊娠期間)的白蛋白尿，另外也未特別強(qiáng)調(diào)DCCBs作為進(jìn)一步降低腎病患者血壓的附加治療。
糖尿病視網(wǎng)膜病變：新版指南認(rèn)為，阿司匹林并未增加視網(wǎng)膜病變出血危險(xiǎn)，因此也不是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者使用的禁忌證。
糖尿病神經(jīng)病變：此次指南并未推薦每隔3～6個(gè)月檢查雙足感覺，如果出現(xiàn)異常，應(yīng)該給予病足所需的特殊靴鞋、安排足病醫(yī)生和預(yù)防專家會診(B)。故針對糖尿病足并無太多的變化。
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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