2008年5月，《臨床內(nèi)分泌學(xué)與代謝雜志》（JClinEndocrinolMetab）發(fā)表了國際內(nèi)分泌學(xué)會組織編寫的庫欣綜合征診斷指南。指南的發(fā)表引起了國際內(nèi)分泌學(xué)界的高度重視，內(nèi)分泌學(xué)專家紛紛發(fā)表各種評論和（或）解讀。2010年4月，法國的吉爾納特（Guignat）和貝爾特拉（Bertherat）在《歐洲內(nèi)分泌學(xué)雜志》（EurJEndocrinol）上發(fā)表的一篇解讀文章值得重視。

 

　　該解讀文章首先指出，指南具有高度權(quán)威性和可靠性。國際內(nèi)分泌學(xué)會組織了8位國際頂級專家組成庫欣綜合征指南編寫特別任務(wù)組。任務(wù)組遵循循證醫(yī)學(xué)原則，對目前可以獲得的全部科學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并達(dá)成共識。在編寫完成后，該指南先后獲得了國際內(nèi)分泌學(xué)會臨床指南分委會及臨床事務(wù)分委會、內(nèi)分泌學(xué)會理事（The EndocrineSocietyCouncil）的認(rèn)可。

 

 

　　解讀作者指出，2008年似乎是庫欣年（TheyearofCushing's）。除上述庫欣綜合征診斷指南外，2008年7月，JClinEndocrinolMetab還發(fā)表了《促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性庫欣綜合征治療共識》。2008年，法國亦出臺了兩個關(guān)于庫欣綜合征（一個關(guān)于腎上腺意外瘤，另一個關(guān)于庫欣綜合征的診斷和治療）的國家指南。

 

　　國際內(nèi)分泌學(xué)會關(guān)于庫欣綜合征的診斷指南主要集中于以下兩點(diǎn)。

 

　　誰該接受檢查？

 

　　指南推薦，應(yīng)在下列人群中尋找?guī)煨谰C合征患者，即①具有多個進(jìn)展性臨床表現(xiàn)，且這些表現(xiàn)與皮質(zhì)醇增多癥癥狀一致者；②具有與年齡不符的臨床表現(xiàn)者；③體重增長速度加快而身高增長速度減慢的兒童；④有腎上腺意外瘤者。

 

　　如何檢查？

 

　　檢查一共分兩步走，即篩查和確診。

 

　　篩查試驗(yàn)指南指出，用于篩查的一線試驗(yàn)應(yīng)敏感性高、易于操作、可在門診進(jìn)行，且價格便宜。

 

　　由于符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且準(zhǔn)確性（accuracy）相似，指南推薦4種試驗(yàn)可用作篩查?；诖罅空φ占盎颊叩臏y定結(jié)果，用于篩查的4種試驗(yàn)的界值分別如下：①兩次24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）≥本實(shí)驗(yàn)室正常值高限；②過夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（1mgDST），血皮質(zhì)醇＞1.8μg/dl（＞50nmol/L）；③兩次深夜（23∶00）唾液皮質(zhì)醇＞145μg/dl（＞4nmol/L）；④經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST），服藥后血皮質(zhì)醇＞1.8μg/dl（＞50nmol/L）。

 

　　在篩查時，選用上述試驗(yàn)中的一項(xiàng)即可。指南不推薦使用隨機(jī)血皮質(zhì)醇、ACTH、24小時尿17-類固醇，及其他用于庫欣綜合征病因鑒別診斷的指標(biāo)作為一線篩查試驗(yàn)方法。若篩查試驗(yàn)陽性，則可進(jìn)入第二步確診階段。

 

　　確診試驗(yàn)

 

　　若患者有典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，則在上述篩查試驗(yàn)中另選一項(xiàng)即可作為確診試驗(yàn)。若患者臨床表現(xiàn)不典型，難以對輕型庫欣綜合征或假性庫欣狀態(tài)進(jìn)行鑒別，則應(yīng)加做其他試驗(yàn)（即二線試驗(yàn)），如可行血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)+促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn)（Dex-CRH）。

 

　　指南回避“假庫欣（pseudo-Cushing）”之稱，而代之以“缺乏庫欣綜合征的皮質(zhì)醇增多癥[hypercortisolismintheabsenseof(true)Cushing'ssyndrome]（表）”，其中不僅包括抑郁癥、慢性酒精中毒等假性庫欣狀態(tài)，還包括下丘腦性閉經(jīng)、慢性激烈運(yùn)動（intensechronicexercise）等下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能紊亂。

 

　　結(jié)果判斷若篩查試驗(yàn)和確診試驗(yàn)均陽性，則庫欣綜合征診斷成立。若篩查試驗(yàn)陽性、確診試驗(yàn)陰性，但臨床高度可疑，則應(yīng)定期復(fù)查，以除外間歇性庫欣綜合征。

 

 

　　解讀作者指出，指南在庫欣綜合征診斷的各個方面達(dá)成共識，具有指導(dǎo)作用。由于不同國家、不同地區(qū)間差異，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)差異，指南中的部分內(nèi)容尚須進(jìn)一步研究。例如，應(yīng)將難治性高血壓、無法解釋的骨質(zhì)疏松及藥物治療效果不佳的抑郁癥列入庫欣綜合征篩選對象；由于很難在門診進(jìn)行，因此不應(yīng)將經(jīng)典LDDST列入一線試驗(yàn)，建議列入二線試驗(yàn)；若干研究結(jié)果提示，對鑒別真庫欣綜合征和假庫欣狀態(tài)，Dex-CRH試驗(yàn)的特異性較低、費(fèi)用高，劣于其他篩查試驗(yàn)；指南將彌凝試驗(yàn)（Desmopressintest）限制于研究領(lǐng)域應(yīng)用，但若干研究表明，該試驗(yàn)鑒別真假庫欣的準(zhǔn)確性高于Dex-CRH試驗(yàn)，且檢查費(fèi)用更低。

 

　　解讀作者還指出，庫欣綜合征的診斷難點(diǎn)在于臨床表現(xiàn)較輕的患者。在醫(yī)療保健系統(tǒng)健全的國家，輕型庫欣綜合征的發(fā)病率在升高，需要接受鑒別診斷的患者數(shù)也在增加。國際內(nèi)分泌學(xué)會所發(fā)布的指南為臨床醫(yī)師提供了有用的可操作手段。

（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）