肝癌是一種具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，規(guī)范、精準(zhǔn)的病理診斷是影響肝癌整個(gè)診治過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在肝癌診斷、治療和預(yù)后判斷等方面有著重要作用。

2015年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等7個(gè)學(xué)會(huì)或?qū)W組共同推出《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》（下稱(chēng)“指南”），標(biāo)志著我國(guó)向肝癌規(guī)范化病理診斷邁出了重要的一步。

日前，在上海召開(kāi)的肝臟臨床病理診斷高峰論壇上，多位病理學(xué)專(zhuān)家結(jié)合該指南頒布以來(lái)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分享了自己對(duì)規(guī)范化病理診斷的看法和實(shí)踐體會(huì)。

指南的指導(dǎo)意義

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科李增山教授認(rèn)為，2015版指南對(duì)規(guī)范病理科的實(shí)踐具有重要意義。該指南對(duì)組織固定、取材、病變特點(diǎn)觀察、免疫組化和分子病理等方面提出了規(guī)范化的要求，有助于作出準(zhǔn)確的病理診斷，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

在規(guī)范化病理診斷的具體操作中，李增山教授認(rèn)為需重點(diǎn)關(guān)注「7點(diǎn)」基線取材方案、微血管侵犯（MVI）、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、特殊組織學(xué)類(lèi)型（例如復(fù)合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌、雙表型肝細(xì)胞癌）和免疫組化等方面。

肝癌規(guī)范化取材的五個(gè)要點(diǎn)

山東省千佛山醫(yī)院病理科孫青教授指出，規(guī)范化取材為后續(xù)正確的病理報(bào)告打下了基礎(chǔ)。由于肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。因此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對(duì)照中客觀評(píng)估肝癌的生物學(xué)特性。

在具體取材操作上，主要需注意以下五點(diǎn)：

1.對(duì)距腫瘤≤1cm（近癌旁或切緣）和>1cm（遠(yuǎn)癌旁或切緣）處的肝組織分別取材，以觀察腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；

2.在腫瘤無(wú)出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對(duì)質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域，還應(yīng)增加取材；

3.切除之后的小標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨(dú)放置；

4.對(duì)手術(shù)切緣、重要血管和膽管切緣用染料或縫線進(jìn)行標(biāo)記；

5.盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30分鐘以?xún)?nèi)切開(kāi)固定或送達(dá)病理科處理。

MVI病理診斷的研究數(shù)據(jù)

MVI是指顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞實(shí)性巢團(tuán)，當(dāng)脈管腔內(nèi)懸浮癌細(xì)胞數(shù)目≥50個(gè)時(shí)，即可計(jì)為MVI。MVI不僅是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是臨床肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的重要病理學(xué)指征。

因此，2015版指南首次提出病理報(bào)告中應(yīng)常規(guī)診斷MVI，同時(shí)建立了MVI病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：M0，未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組），≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁（≤1cm）肝組織區(qū)域；M2（高危組），>5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁（>1cm）肝組織區(qū)域。病理科常規(guī)診斷MVI有助于臨床醫(yī)生采取合理的抗復(fù)發(fā)治療，例如給予靶向藥物索拉非尼等。

那么，在病理科實(shí)際檢查的肝癌標(biāo)本中，合并MVI的情況如何呢？鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院李珊珊教授介紹了該院的觀察結(jié)果。

依據(jù)病理科的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌合并MVI的特點(diǎn)主要有：

1.MVI在原發(fā)性肝癌中非常常見(jiàn)，不同大小腫瘤合并MVI的比例從24～100%不等；

2.隨著病灶變大，合并MVI的比例增加，直徑超過(guò)10cm的腫瘤100%合并MVI（圖1）；

3.多結(jié)節(jié)肝癌比單結(jié)節(jié)肝癌更常發(fā)生MVI，比例分別為71.4%和37.5%。

肝臟癌前病變的病理診斷進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科紀(jì)元教授介紹了異型增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞腺瘤（HCA）這兩種肝癌癌前病變的病理診斷進(jìn)展。

HCA是肝細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤性單克隆病變，好發(fā)于年輕女性，腫塊可單發(fā)或多發(fā)。HCA鏡下表現(xiàn)為增生的肝細(xì)胞、孤立小動(dòng)脈、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血竇擴(kuò)張。增生的肝細(xì)胞可有脂肪變、透明變，偶見(jiàn)假腺樣結(jié)構(gòu)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將HCA分為HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類(lèi)型等4種亞型，其中β-catenin活化型HCA癌變風(fēng)險(xiǎn)增加。

小結(jié)

在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，肝癌病理診斷的觀念和模式也需要更新，以往肝癌病理診斷更多地是關(guān)注腫瘤形態(tài)，現(xiàn)在更多地關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為，例如有無(wú)微血管侵犯等。2015版指南與時(shí)俱進(jìn)，包含了診斷觀念的更新和模式的創(chuàng)新，其實(shí)施將會(huì)在很大程度上提升病理診斷在肝癌診療中的作用。