隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，三維適形放射治療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）已廣泛應(yīng)用于前列腺癌。與常規(guī)放射治療相比，其不僅能提高腫瘤區(qū)域照射劑量，提高腫瘤局部控制率和患者無(wú)生化失敗生存率（bNED），還能改善劑量分布，降低正常組織受照射體積和劑量，減少治療相關(guān)毒副作用。本文以常規(guī)放射治療為基礎(chǔ)，具體探討3D-CRT和IMRT在前列腺癌治療中的優(yōu)勢(shì)。

　　照射范圍

　　常規(guī)放射治療一般采用四野等中心照射技術(shù)，分為前列腺區(qū)域照射和同時(shí)加盆腔淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防照射兩種設(shè)野方法。通常在定位平片基礎(chǔ)上，以骨性結(jié)構(gòu)為定位標(biāo)志確定射野邊界。因此，常規(guī)放射治療不能體現(xiàn)個(gè)體治療之間的差異，亦不能明確正常組織受照射的體積。

　　3D-CRT和IMRT的靶區(qū)勾畫(huà)包括GTV（大體腫瘤體積）、CTV（臨床靶體積）和PTV（計(jì)劃靶體積）。根據(jù)前列腺癌患者前列腺特異性抗原（PSA）、格里森（Gleason）評(píng)分、臨床分期的不同以及腫瘤侵犯包膜、精囊及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)各異，應(yīng)勾畫(huà)不同的CTV范圍。

　　前列腺癌常為多灶性病變，易侵犯包膜，因此，一般CTV須包括整個(gè)前列腺及其包膜。對(duì)于中、高?；颊撸≒SA≥10ng/ml、或Gleason評(píng)分≥7、或T分期≥T2b），CTV還須包括精囊腺。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大于15%或T2c~T4期且Gleason評(píng)分≥6的患者，建議CTV包括盆腔淋巴結(jié)。

　　在勾畫(huà)前列腺癌PTV時(shí)，在包括CTV的同時(shí)須考慮照射過(guò)程中患者靶區(qū)的運(yùn)動(dòng)及日常擺位誤差。一般建議CTV外放10mm，但后方僅外放5mm（減少直腸照射劑量）形成PTV。在勾畫(huà)GTV、CTV和PTV時(shí)，須同時(shí)勾畫(huà)前列腺周?chē)＜捌鞴伲ㄖ蹦c、小腸、膀胱及股骨頭等）進(jìn)行受照射體積和劑量的評(píng)價(jià)。

　　治療計(jì)劃

　　在常規(guī)放射治療時(shí)，患者在常規(guī)模擬機(jī)下拍攝定位片，在平片上勾畫(huà)照射野，測(cè)量照射野大小、治療中心點(diǎn)深度，計(jì)算治療中心點(diǎn)劑量。而照射野中各點(diǎn)的劑量分布及危及器官受照射的體積和劑量，則無(wú)從得知。

　　在進(jìn)行3D-CRT和IMRT時(shí)，前列腺癌患者在CT模擬定位機(jī)下接受CT掃描，在CT圖像上勾畫(huà)GTV、CTV、PTV及危及器官，設(shè)計(jì)3D-CRT和IMRT的治療計(jì)劃。按照95%PTV接受的劑量給予處方劑量，參照各個(gè)危及器官的劑量限制條件（膀胱V50＜50%、直腸V50＜50%、直腸V70＜20%、股骨頭V50＜5%）完成照射野的設(shè)計(jì)和優(yōu)化。IMRT的明顯優(yōu)勢(shì)在于可使劑量分布與靶區(qū)形狀相類(lèi)似，同時(shí)避開(kāi)重要危及器官，進(jìn)一步提高照射劑量（圖1、圖2）。

　　照射劑量

　　前列腺和精囊腺區(qū)域的常規(guī)放射治療劑量通常不超過(guò)70Gy，如果同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)預(yù)防照射，一般盆腔野照射45~50Gy后在前列腺區(qū)補(bǔ)量20~25Gy。

　　3D-CRT和IMRT的照射劑量根據(jù)臨床分期和預(yù)后因素決定，一般為95%PTV70~80Gy，局部晚期患者給予更大劑量。如果同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)照射，則在盆腔照射45~50Gy后，縮野至前列腺區(qū)補(bǔ)量25~30Gy。

　　有研究表明，前列腺癌的α/β值在1.5Gy左右，類(lèi)似晚反應(yīng)組織，推薦行大分割治療，一般單次劑量2.5~2.8Gy。約奇（Yeoh）的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，與常規(guī)分割劑量治療相比，大分割治療可縮短療程、獲得相同療效、且并未增加正常組織的遠(yuǎn)期毒副作用。奧倫（Oren）等的研究顯示，對(duì)于局限期前列腺癌患者，當(dāng)IMRT劑量達(dá)86.4Gy時(shí)患者仍有較好的耐受性。

　　治療療效

　　紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心（MSKCC）建立了前列腺癌照射劑量和腫瘤局部控制率的線(xiàn)性關(guān)系。當(dāng)3D-CRT的照射劑量從64.8Gy增至81.0Gy時(shí)，患者≥2.5年的前列腺活檢陰性率從48%提高至94%，表明隨著照射劑量的增加，局部控制率不斷提高。

　　德羅拉（Derorah）等報(bào)告了M.D.安德森（Anderson）癌癥中心1993-1998年間，301例T1b~T3期前列腺癌患者接受放射治療的8年隨訪(fǎng)結(jié)果?；颊呓邮?8Gy放射治療的無(wú)生化失敗生存率（bNED）顯著優(yōu)于接受70Gy治療（78%對(duì)59%，P=0.004），且治療前PSA＞10ng/ml的患者獲益更大（78%對(duì)39%，P=0.001）。

　　克里夫蘭（Cleveand）醫(yī)學(xué)中心報(bào)道了1986-1999年的研究數(shù)據(jù)。在57.6~78Gy照射劑量范圍內(nèi)，738例T1~T3期前列腺患者接受大劑量（大于72Gy）和小劑量（小于72Gy）單純放射治療，其5年bNED分別為85%和54%（P<0.001）。大劑量組和小劑量組的5年bNED在低危（98%對(duì)81%、P=0.023）、高危（75%對(duì)41%，P=0.001）患者中均有顯著差異。

　　一項(xiàng)回顧性資料報(bào)告了94例局限期前列腺癌患者接受74~78Gy劑量3D-CRT治療和60~70Gy常規(guī)放射治療的療效。結(jié)果顯示，小劑量組（＜67Gy）、中等劑量組（67~77Gy）和大劑量組（＞77Gy）的3年bNED分別為61%、74%和96%（P＜0.01）。對(duì)于治療前PSA＞10ng/ml的患者，大劑量照射可顯著提高bNED，但對(duì)于治療前PSA≤10ng/ml的患者，未觀(guān)察到有明顯的劑量效應(yīng)。

　　在美國(guó)MSKCC的一項(xiàng)研究中，3D-CRT和IMRT照射劑量以5.4Gy為階梯從64.8Gy增至86.4Gy，前列腺癌患者分別接受小劑量（64.8~70.2Gy）和大劑量（75.6~86Gy）治療。結(jié)果顯示，小劑量組和大劑量組5年bNED在低危（77%對(duì)90%，P=0.05）、中危（50%對(duì)70%，P=0.001）、高危（21%對(duì)47%，P=0.002）患者中均有顯著差異。

　　?？怂拐彩浚‵oxChase）癌癥中心的一項(xiàng)研究顯示，在66~79Gy照射劑量范圍內(nèi)，患者分別接受≥74Gy的3D-CRT和＜74Gy的常規(guī)放射或3D-CRT治療的5年bNED分別為71%和56%（P=0.003）。

　　治療相關(guān)毒副作用

　　常規(guī)放射治療的遠(yuǎn)期毒副作用發(fā)生率在照射劑量超過(guò)70Gy時(shí)明顯增加。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)照射劑量大于70Gy時(shí)，患者3~4級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率從70Gy以下的3.5%提高至6.9%。另有研究顯示，當(dāng)照射劑量大于68Gy時(shí)，3年3~4級(jí)直腸毒副作用發(fā)生率可從2%提高至9%。

　　3D-CRT可更好地保護(hù)正常組織，減少膀胱和直腸毒副作用。有研究表明，與常規(guī)放射治療相比，3D-CRT可顯著降低2級(jí)胃腸和泌尿道毒副作用（34%對(duì)57%，P＜0.001）。迪恩利（Dearnaley）等的研究發(fā)現(xiàn)，3D-CRT和常規(guī)照射（64Gy）遠(yuǎn)期2級(jí)直腸毒副作用的發(fā)生率分別為5%和15%（P=0.01）。

　　IMRT比3D-CRT更能降低直腸受照射體積，減少毒副作用。有研究顯示，采用IMRT和3D-CRT治療時(shí)，直腸壁接受75Gy照射的體積分別為9%和14%（P＜0.001），3年2級(jí)直腸毒副作用發(fā)生率分別為2%和14%（P＜0.001）。

　　目前的研究表明，在相同照射劑量條件下，3D-CRT較常規(guī)放射治療可顯著降低胃腸道毒副作用，但對(duì)泌尿道毒副作用無(wú)顯著改善。如果增加3D-CRT照射劑量，膀胱毒副作用未增加，但直腸毒副作用隨照射劑量的增加而增加。而IMRT在提高照射劑量的前提下，膀胱和直腸毒副作用均未顯著增加。采用IMRT技術(shù)，放療劑量增加至85Gy時(shí)也未明顯增加治療相關(guān)毒副作用。

（實(shí)習(xí)編輯：許曉靜）