膽汁淤積早期常無癥狀，僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。各種原因引起的以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱為膽汁淤積性肝病。

　　盡管近年來醫(yī)學(xué)界對(duì)膽汁淤積性肝病關(guān)注越來越多，但是這一領(lǐng)域仍存在很多問題。繼2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）頒布的《膽汁淤積性肝病診療指南》以后，中國(guó)先后于2009年、2013年和2015年頒布了《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》。另外，“肝內(nèi)膽汁淤積癥專家委員會(huì)”還于2015年發(fā)布了“肝內(nèi)膽汁淤積癥專家共識(shí)”。在這些共識(shí)中，雖然都提到了膽汁淤積的主要生化指標(biāo)是血清ALP和GGT，但是依靠這兩個(gè)指標(biāo)在臨床中診斷膽汁淤積仍有較大的問題。因此本文就膽汁淤積性肝病在臨床實(shí)踐中涉及到的生化指標(biāo)作一探討。

　　1血清ALP和GGT

　　血清中的GGT通常來源于骨、小腸、肝、胎盤。若無骨病及妊娠情況，而出現(xiàn)ALP升高通常反映了膽管功能的損傷。ALP水平輕度升高大多發(fā)生于肝炎或肝硬化患者中。而ALP明顯升高（＞10倍）時(shí)多發(fā)生于肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積。

　　GGT存在于人體各組織器官中，但多數(shù)GGT來源于肝臟。其升高可見于各種急慢性肝病、肝硬化，敏感性較高而特異性較低，膽汁淤積發(fā)生時(shí)，會(huì)有不同程度的升高，肝外梗阻性疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等所致的膽汁淤積往往表現(xiàn)更為突出。

　　正是由于ALP和GGT與膽汁淤積密切相關(guān)，因此不管是國(guó)際的指南還是國(guó)內(nèi)的共識(shí)，均將二者作為診斷膽汁淤積性肝病的首要指標(biāo)。但實(shí)際上這兩個(gè)指標(biāo)并不適于所有原因?qū)е碌哪懼俜e性肝病。在歐美國(guó)家，因病毒性肝炎的發(fā)病率相對(duì)較低，自身免疫性肝病、酒精性肝病較多見，故選擇這兩個(gè)指標(biāo)有較好的可行性。而我國(guó)病毒性肝炎占主流，很多臨床確診的膽汁淤積癥患者，這兩個(gè)指標(biāo)并沒有顯著升高，而主要表現(xiàn)為血清膽紅素的顯著升高。因此這兩個(gè)指標(biāo)在中國(guó)診斷膽汁淤積性肝病有其局限性，尤其是對(duì)于合并病毒性肝炎的肝內(nèi)膽汁淤積患者，往往表現(xiàn)為顯著的高膽紅素血癥而GGT和ALP并沒有明顯升高。

　　2血清膽紅素

　　血清膽紅素是由體內(nèi)衰老紅細(xì)胞裂解、釋放出的血紅蛋白而產(chǎn)生的，包括結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素以白蛋白為載體通過血液循環(huán)運(yùn)至肝臟，通過肝細(xì)胞的攝取及轉(zhuǎn)化，生成結(jié)合膽紅素。膽汁淤積發(fā)生時(shí)由于膽汁逆流入血，會(huì)出現(xiàn)血清膽紅素升高，且以結(jié)合膽紅素升高為主，因此在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)尤其是中國(guó)的臨床醫(yī)生一直把血清膽紅素的升高當(dāng)做膽汁淤積診斷的經(jīng)典指標(biāo)。如：2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)制訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于“淤膽型肝炎”的診斷明確提出“肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）升高為主”且“黃疸持續(xù)３周以上”。但是2009年以后我國(guó)出臺(tái)的有關(guān)“膽汁淤積性肝病”診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)中卻只納入了GGT和ALP，并沒有把血清膽紅素作為診斷指標(biāo)。只在“膽汁淤積性肝病”的定義中提到。這與臨床實(shí)際并不一致。在自身免疫因素導(dǎo)致的膽汁淤積如原發(fā)性膽汁性肝硬化確實(shí)表現(xiàn)如此。但是對(duì)于病毒性肝炎所致膽汁淤積往往在早期即表現(xiàn)為以血清膽紅素升高為主，而GGT和ALP在整個(gè)病程中都不一定有顯著升高，一般達(dá)不到“共識(shí)”中提到的標(biāo)準(zhǔn)“ALP水平高于1.5倍正常值上限（ULN），并且GGT水平高于3倍ULN”。以致于按此標(biāo)準(zhǔn)診斷膽汁淤積會(huì)使病毒性肝炎導(dǎo)致的膽汁淤積病例嚴(yán)重漏診，而我國(guó)是病毒性肝炎大國(guó)，迄今為止病毒性肝炎仍是我國(guó)的主流肝病。因此這一問題應(yīng)引起關(guān)注。

　　3血清膽汁酸

　　膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，總膽汁酸在肝臟內(nèi)合成，與甘氨酸或?；撬?/a>結(jié)合成為結(jié)合型膽汁酸，然后被肝細(xì)胞分泌入膽汁，隨膽汁至腸道后，在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下被水解成游離型膽汁酸，有97%被腸道重新吸收后回到肝臟。膽汁酸的升高可見于多種肝病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。因此膽汁酸是一個(gè)反應(yīng)肝損傷的敏感指標(biāo)，但特異性不高。長(zhǎng)期以來血清膽汁酸也一直被視為與膽汁淤積密切相關(guān)的指標(biāo)，如2015版“膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)”中提到“膽汁酸在肝內(nèi)合成和分泌，其血清升高是膽汁淤積敏感和早期肝特異性指標(biāo)”。但是除了妊娠膽汁淤積癥把“膽汁酸”列入重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，其他原因?qū)е碌哪懼俜e癥并未把膽汁酸作為診斷必要的指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)這個(gè)指標(biāo)不夠穩(wěn)定，有些明確診斷的膽汁淤積性肝病患者，膽汁酸并沒有升高，而有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長(zhǎng)期升高且沒有任何自覺癥狀。因此膽汁酸這個(gè)指標(biāo)與膽汁淤積的關(guān)系有待進(jìn)一步明確。

　　4小結(jié)

　　總之，關(guān)于膽汁淤積診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)尚不明晰，臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中會(huì)遇到不知所從的情況，尤其是對(duì)于病毒性肝炎并發(fā)膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待明確，以便將來的臨床及科研工作能夠有據(jù)可循。

　　自身免疫性肝病是除病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等常見肝病以外的一大類肝臟疾病。此類疾病臨床表現(xiàn)多樣，一般隱匿起病，而大多數(shù)患者缺乏對(duì)此類疾病的了解和認(rèn)識(shí)，往往導(dǎo)致不能得到及時(shí)規(guī)范的診治造成不良預(yù)后。

　　自身免疫性肝病是由于自身免疫機(jī)制異常導(dǎo)致肝損害的一類疾病，并無傳染性，然而具有遺傳背景，往往有家族聚集現(xiàn)象。此病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎，以及這三種疾病中任何兩種之間的重疊綜合征，常常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥和/或高免疫球蛋白G、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征為以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的界面性肝炎。原發(fā)性膽汁性膽管炎（原名原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，最常見表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙

　　癢、堿性磷酸酶升高和抗線粒體抗體陽(yáng)性，病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎。原發(fā)性硬化性膽管炎則以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征，慢性膽汁淤積為主要臨床表現(xiàn)。

　　此類疾病的治療不同于其他肝病，往往常規(guī)的保肝藥物治療不能使其得到根本上控制，需要較長(zhǎng)療程的糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑，如不及早診斷及規(guī)范治療可能進(jìn)展至肝硬化、肝功能衰竭、甚至肝細(xì)胞癌或膽管細(xì)胞癌。而早期確診及規(guī)范治療者預(yù)后一般較好，大多數(shù)患者可以通過治療明顯提高生活質(zhì)量，獲得生化學(xué)緩解甚至肝組織學(xué)緩解。此類疾病往往需要富有經(jīng)驗(yàn)的肝病專科醫(yī)師根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，完善必要的富有?？铺厣臋z查后方能確診，尤其是肝組織病理檢查對(duì)于疾病的診斷、分期、治療后的應(yīng)答情況都有重要指導(dǎo)意義。因此，提高大眾對(duì)此病的認(rèn)識(shí)、使患者正確面對(duì)自身免疫性肝病，到?？漆t(yī)院進(jìn)行規(guī)范檢查及治療至關(guān)重要。