《尋藥》以一個“等不起”的丙肝病毒感染（丙肝）患者的故事開頭，說明了丙肝在全球和在中國的危害。從這些數字中，丙肝的確夠嚇人的。

　　文章先引用世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)給作者的內部郵件數據，全球有超過1.85億丙肝患者，每年會造成35萬人死亡。在中國，估計有800萬人感染了丙肝病毒（注：是慢性丙肝病毒攜帶嗎？），其中250萬患者需要治療。大多數丙肝患者并不知道自己已經感染了丙肝。

　　后面接著說，中國官方尚未公布國內丙肝患者的數量。但引用了北京大學人民醫(yī)院丙肝研究所所長魏來教授2014年12月26日的談話，魏來教授說，根據不同研究者的報告綜合判斷，中國的丙肝感染率為1%～1.2%。若據此推算，中國有約1500萬丙肝患者。

　　好，先從這個數字說說丙肝的流行情況和關于丙肝的幾個概念。

　　疾病的危害在于宣傳的角度

　　先看看丙肝的流行狀況。

　　WHO官方網站上的數字顯示(2014年4月)，全球1.3～1.5億人有慢性丙肝感染，每年有35～50萬人死于丙肝相關疾病。

　　美國疾病預防控制中心（CDC）2014年的“丙肝檢測、管理和治療指南”中顯示，2006年的抽樣調查結果顯示美國估計有270～390萬慢性丙肝感染者，45%-85%的人并不知道自己的丙肝感染狀況。

　　我國丙肝的流行情況這些年來變化較大。如根據2008年一組流行病學調查結果顯示，我國有近4000萬名丙肝病毒感染者，平均感染率為3.2%，也就是說每30個中國人中便有1人感染丙肝。30比1，這個比例已經遠遠超出了我們所有人的想象。

　　2015年1月24日，旨在規(guī)范慢性丙型肝炎臨床應答指導治療（responsedguidedtherapy，RGT）策略的“PLUS肝動無限---丙肝RGT規(guī)范化診療到臨床實踐項目”在北京王府井希爾頓酒店召開了啟動會。在報道中顯示，我國HCV感染率為0.43%，較之前的3.2%有顯著降低，但是總體感染人數仍可達到1000萬。姑且不論后面這1000萬時如何計算出來的和用意何在，因為用13億乘以0.43%，距離1000萬差距不小。

　　我國國家衛(wèi)計委官方網站公布的“2013年度全國法定傳染病疫情情況”中，2013年全國報告丙肝病例20余萬例，較2012年增長0.26%，其中死亡153例。

　　看著這些數字，作為醫(yī)生，我都不知道應該相信誰。

　　在百度上隨便搜索關于丙肝的詞，就會發(fā)現許多打著“肝病治療中心”的醫(yī)院和網站，引用的仍然是2008年的數字，而且大量使用丙肝“死亡率”（注：姑且不說它常識錯誤）逐年增加，遠遠比乙肝危害大等等字樣。

　　真的是站在患者角度感同身受？

　　但是無論怎樣的發(fā)病率還是感染率，對患者個體而言，是實實在在的感染了病毒。即便站在他們的角度，感同身受，如果出發(fā)點不同，造成的結局也會不同。

　　比如說，你跟他（或她）講，丙肝大部分都會轉為慢性，與慢性乙肝比起來，肝硬化率高，肝癌率高。那么，他（或她）想方設法也會去治療，即使砸鍋賣鐵也會在所不惜。如果你還把治療效果高達90%以上的藥物當個誘餌一樣給他（或她）高高的懸在眼前，但凡有經濟能力的跑到美國或香港也會把藥用上，而那些無力支付藥費的，只能和記者一樣哀嘆，等不起了。

　　但是，如果你跟他（或她）說，丙肝雖然號稱“溫柔的殺手”，但進展十分緩慢，許多人活到預期壽命，也并非死于丙肝相關疾病。為了防止丙肝的炎癥活動和纖維化，要堅持健康的生活方式，定期檢測，到需要治療的時候再治療。或許，患者的心情會是另外一個樣子。

　　幾個概念：丙肝感染者和慢性丙肝患者

　　很多年前，人們描述乙型肝病毒肝炎（簡稱乙肝）時，常常會用一個詞來嚇唬人，即乙肝感染者，按照常規(guī)的說法，中國乙肝病毒感染率曾高達一半以上，乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒攜帶，更別說是慢性乙型肝炎患者了。

　　丙肝也有類似的情況。一些概念的誤解誤傳導致了人們對丙肝的害怕，因為害怕，才有非治不可的愿望。

　　其中最為重要的是“丙肝病毒（HCV）感染者”概念。通常來說，丙肝病毒感染者包括了三種情況。第一種是慢性丙肝病毒感染者，即病毒在體內長期存在，感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染。第二種為急性丙肝病毒（HCV）感染者，即丙肝病毒第一次侵入人體造成的感染，很多可以自行清除病毒，但和乙肝病毒比起來，HCV的慢性化率要高得多，約為50％～85％。這也是急性HCV感染也建議抗病毒治療的原因。第三種是單純的丙肝抗體陽性。這種情況，只能說明曾經感染過丙肝病毒，而且不歸入慢性丙肝患者。如果在報道中對此概念不加以區(qū)分，丙肝病毒感染者數量便會遠遠超過實際數字。

　　臨床上，丙肝的診斷主要應依靠病毒學指標。包括丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）和抗體。丙肝病毒核糖核酸可用于丙肝病毒感染的早期診斷，也用于抗病毒治療療效評價。如果體檢丙肝病毒抗體（HCV抗體）陽性，需要加做HCVRNA檢測。只有HCVRNA陽性才能確定人體內存在丙肝病毒。但是需要注意的是，對有高危行為的人，第一次檢查丙肝抗體如果陰性，卻不能確定沒有感染。因為丙肝抗體常出現在感染后2～6個月，不能作為早期診斷方法。需要隔一段時間再做檢查，甚至需要檢查HCVRNA來確定。

　　慢性丙肝必須要抗病毒治療嗎？

　　明確了丙肝感染狀態(tài)的診斷，接下來便是如果治療。

　　如果單純從治療角度看，抗病毒治療無疑是最為有效的治療方法?？共《局委煹哪康氖乔宄虺掷m(xù)抑制件內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。

　　近幾年，隨著新型口服抗丙肝病毒藥物問世，2014年WHO的丙肝管理指南宣稱丙肝可以治愈。這無疑給丙肝患者帶來巨大希望。但是對中國患者來說，新藥要想進入中國市場，還需要一段時間。如果可以違反正常的程序給予新藥特權，估計藥廠也不會答應。因此，現階段，國內仍然要以干擾素聯合利巴韋林作為唯一的選擇。

　　但是，是不是每個慢性丙肝感染者都需要治療呢？

　　對急性HCV感染，推薦抗病毒治療，因為慢性化率高，應該沒有問題。

　　而對慢性丙肝感染，何時開始治療，看看美國、歐洲的做法。

　　美國2014年的“丙肝檢測、管理和治療指南”建議在抗病毒前，要做肝纖維化評估?？梢圆扇o創(chuàng)檢查或肝組織活檢。如果纖維化分級大于或等于MetavirF2，需要優(yōu)先考慮治療，如果為晚期纖維化(MetavirF3)或代償期肝硬化(MetavirF4)，則需要立即開始治療。由此看出，并非只要發(fā)現HCV感染，就必須開始治療。

　　2014年歐洲肝病學會丙型肝炎治療指南推薦意見：有嚴重肝臟纖維化(METAVIR評分為F3-F4)或者有HCV相關肝外表現(有臨床表現的冷球蛋白血癥或者HCV免疫復合物性腎病)者，有最迫切的治療需求，應立即治療；METAVIR評分為F2的中度纖維化患者也需要立即治療；而對于無或輕度纖維化(METAVIR評分為F0～F1)者，可在綜合評估患者年齡、感染時間長短、疾病進展風險及有無合并其他感染(如HIV)等因素，擇期或立即治療。在監(jiān)測階段，必須定期評估、一旦發(fā)現疾病進展的證據必須立即開始治療。

　　韓國肝病學會2014年的治療推薦意見：所有沒有禁忌證的丙型肝炎患者都可考慮抗病毒治療。顯著肝纖維化（≥Ｆ２）或肝纖維化進展快的患者應盡快開始治療。如果輕度肝纖維化，考慮患者的年齡、治療意愿、或新藥的展望，可以延緩治療。

　　從上面幾個國家和地區(qū)的丙肝抗病毒治療推薦意見可以看出，抗病毒前需要評估肝臟纖維化程度。對輕微纖維化的丙肝患者，可以延緩治療。

　　而國內通行的建議是，任何一個慢性丙肝患者，只要條件許可，均應抗病毒治療。這里的條件是指，肝功能并非失代償期肝硬化，可以耐受干擾素、利巴韋林的不良反應，有支付能力等。

　　大規(guī)模治療，損大于益

　　關于丙肝的抗病毒治療，近期“公共衛(wèi)生學術熱點追蹤”的一篇題為“BMJ：專家警告擴大HCV篩查可能弊大于利”的文章，多少會給吵嚷著非得要抗病毒治療的人們一個善意的提醒。

　　下面引述原文：

　　近年來，丙型肝炎治療領域取得了突破性進展，一系列直接抗病毒藥物的問世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機構建議擴大丙型肝炎篩查范圍，但是2015年1月13日，喬治城大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系副教授KennethW.Lin醫(yī)生及其同事在《BMJ》上發(fā)出警告，在獲得更多關于風險—獲益比和抗病毒治療長期臨床獲益的證據之前，醫(yī)生應該抵制大規(guī)模HCV篩查。

　　“對1945年至1965年間出生的所有人群開展HCV篩查的建議基于兩個未經證實的假設：通過篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風險，在新療法試驗中觀察到的3或6個月的替代結局（病毒抑制）會轉化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長期獲益。”KennethW.Lin醫(yī)生說。

　　Lin和他的同事認為，由于80％至85％的HCV感染者從未出現癥狀，并且死于非肝臟疾病。這樣的患者接受抗HCV治療帶來的危害可能會超過少數（<0.6％）終末期肝病患者的治療獲益。

　　他們還表示，一些研究顯示，HCV感染后的前30年進展為終末期肝病的風險較低，但是超過30年的風險數據有限。HCV進展的可能性受到靜脈注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以“通過非藥物干預措施預防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”

　　新的藥物被認為安全性、耐受性更好，但是它們仍可能會引起一些致殘或致死的嚴重不良事件。如蛋白酶抑制劑可引起嚴重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。根據FDA的數據，“1年以上的telaprevir（Incivek，Vertex制藥公司）治療出現最大數量的上報的嚴重且致死皮膚不良事件。”

　　最后還是回到《尋藥》一文。文中說，這是一個事關800萬生命與公共政策的悖論。這些口服新藥不能進入中國市場，在作者眼里，好像這中間誰有過錯或責任一樣。

　　文中還提到400元的特需掛號費，姑且不論400醫(yī)院的掛號費是不是一般人群所能承擔的。文中稱，香港專家廖家杰能夠幫助病人拿到一類國內還沒有上市的新藥。我想，要是免費該多好，能通過廖教授的這個基金會拿到印度那個價位的藥（美國價格的1%）也行啊。

　　文中還告訴人們的另一個事實，化名為“閆中”的那位丙肝患者患病已經29年了。從某個意義上講，不正是表明丙肝的進展緩慢嗎？

　　無獨與偶，最近一個關于丙肝的會議通知，是關于第二屆中國國際丙肝論壇的大會，將于2015年2月7-8日在香港洲際酒店召開，大會主題為“新DAA時代慢性丙型肝炎華人患者的臨床管理”。通知稱有超過40位國內外的頂級肝病專家聚首香港，交流丙型肝炎最新的基礎和臨床研究結果，同時特別針對華人患者的臨床管理討論。但愿這次大會像會議招聘廣告說的那樣，讓臨床醫(yī)生獲得最新的丙肝管理信息，真正增強我國對丙肝患者的治療質量以及科研水平。

　　小知識：

　　HCV感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。

　　HCV相關的原發(fā)性肝癌發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，年發(fā)生率為1％～7％。

　　長效干擾素聯合利巴韋林治療48周，持續(xù)府毒學應答(SVR)率54％～56％。費用5-7萬人民幣不等。

　　而普通干擾素聯合利巴韋林治療48周的SVR率為44%～47%。費用1-2萬人民幣不等。

　　基因1型治療效果低于非基因1型。

　　施貴寶生產的Daclatasvir加Asunaprevir，治療基因1型患者，有效率是80%-85%。目前在日本的售價折合人民幣15.6萬元

　　吉利德生產的Sofosbuvir加Ledipasvir，對基因1型的有效率是90%-95%。售價9.4萬美元。

　　艾伯維公司的ViekiraPak（IBT450，IBT267加IBT333）加利巴韋林，有效率為90%-95%。售價8萬多美元。

　　吉利德生產的Sovaldi（即Sofosbuvir，音譯索菲布韋）在美國的售價是84000美元/療程（1000美元/片），折合人民幣近60萬元。