肝細胞癌（HCC）是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌約62.6萬例，死亡59.8萬例。我國屬于肝癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)約34.4萬例，占全球新發(fā)病例數(shù)的55%，為惡性腫瘤死亡原因的第二位。

　　由于肝癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時常已是中晚期，且我國超過80%的肝癌患者合并有不同程度的肝炎肝硬化，因此，只有10%~20%的患者適合接受手術(shù)切除或局部消融治療等潛在治愈性治療。即使患者獲得根治性手術(shù)切除，5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率仍超過70%，這是影響患者預(yù)后的主要因素。

　　理論上講，肝臟移植是肝癌外科治療的最佳手段，可徹底去除腫瘤肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移隱患及具有惡變潛能的硬化肝臟，是唯一可能永久治愈肝癌的方法，同時也可改善肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓等多種合并癥。但是，以肝移植治療肝癌仍然存在諸多具有爭議的問題，如受者的選擇標準、移植輪候期間的治療、活體肝移植治療肝癌、腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測和防治等；此外，中晚期肝癌接受活體肝移植尤受到手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥較多及術(shù)后長期生活質(zhì)量等的影響，故在活體肝移植對中晚期肝癌的效益尚不明確的情況下，不主張盲目擴大活體肝移植適應(yīng)證。

　　米蘭標準

　　在世界上早期開展的肝移植治療肝癌系列報告中，因選擇的病例多為進展期肝癌，療效均不理想，患者5年生存率低于40%。這一令人失望的結(jié)果加上供肝器官匱乏，迫使移植醫(yī)生開始嚴格選擇移植指征。

　　1996年，馬扎費羅（Mazzaferro）等首先提出小肝癌肝移植標準，即米蘭標準：單個腫瘤直徑≤5cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目不超過3個且每個腫瘤直徑≤3cm。研究者按此標準對48例患者實施了肝移植手術(shù)，取得了較好療效，患者4年總生存率和無瘤生存率分別達75%和83%。世界上多家移植中心在同時期亦報告了相似結(jié)果，隨后，該標準逐漸得到推廣，并被美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）采納，作為篩選肝癌肝移植受者的主要依據(jù)。

　　隨著肝癌肝移植例數(shù)的不斷增多和經(jīng)驗積累，米蘭標準也不斷受到挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認為米蘭標準過于嚴格，使很多有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去了移植機會。

　　另外，對于肝儲備功能良好（ChildA級）的小肝癌患者，與肝切除治療相比，雖然肝移植術(shù)后患者無瘤生存率明顯較優(yōu)，但在長期累積生存率方面，兩者無顯著差異?？紤]到供肝資源的嚴重短缺，移植手術(shù)費用高昂及肝移植相關(guān)并發(fā)癥等因素，目前多數(shù)中心對于可切除的早期肝癌仍首選肝切除術(shù)。

　　匹茲堡標準

　　2000年，馬什（Marsh）等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤侵及范圍、腫瘤最大直徑、有無血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者肝移植術(shù)后無瘤生存率的主要獨立因素，而腫瘤數(shù)目并不影響患者預(yù)后。在此基礎(chǔ)上，他們提出了改良的TNM標準，即匹茲堡標準。

　　該標準顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，但同時也加深了肝臟的供需矛盾。而且，該標準提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診，故限制了其臨床應(yīng)用。

　　UCSF標準

　　2001年，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）學(xué)者姚（Yao）等又對米蘭標準進行了擴展，提出了UCSF標準，即：單個腫瘤直徑≤6.5cm、或多發(fā)腫瘤數(shù)目不超過3個、最大腫瘤直徑≤4.5cm，且所有腫瘤直徑總和≤8cm。

　　研究者對連續(xù)70例肝癌肝移植病例進行了回顧分析，符合UCSF標準者術(shù)后1年、5年生存率分別為90%和75.2%，與米蘭標準無顯著差異，超過米蘭標準但符合UCSF標準者術(shù)后2年生存率為86%；采用UCSF標準可使約20%超過米蘭標準的患者獲益。

　　近年來，支持UCSF標準的研究報告越來越多。2007年，世界著名肝臟移植中心——美國UCSF杜蒙特（Dumont）移植中心報告了467例肝癌肝移植病例，符合米蘭標準和UCSF標準患者的術(shù)后5年生存率分別為79%和64%，兩者之間無顯著性差異，但超過UCSF標準者的5年生存率低于50%。

　　2009年，Mazzaferro等通過一項包括36家移植中心、1556例肝癌肝移植病例的研究，又一次嘗試對米蘭標準進行擴展，并提出了“最多為7（Up-to-Seven）”標準，即腫瘤數(shù)目和腫瘤最大直徑（cm）之和不超過7。符合該標準的283例患者，其術(shù)后5年生存率達到了71.2%。

　　我國肝癌肝移植的受者標準

　　我國屬于肝癌肝移植大國，根據(jù)中國肝移植注冊數(shù)據(jù)報告，目前我國肝移植患者數(shù)量已超過19000例，其中約50%的肝移植受者為肝癌患者，其5年生存率接近50%，略低于國際先進水平，這主要是由于我國早期對肝癌肝移植指征過寬，且器官來源多為無心跳供體，影響患者術(shù)后長期生存率所致。

　　近年來，國內(nèi)多家移植中心在肝癌肝移植適應(yīng)證方面都進行了有益探索，并先后提出了杭州標準、上海復(fù)旦標準、華西標準和三亞共識等。

　　這些標準在一定程度上均擴大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，與米蘭標準和UCSF標準相比，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更符合我國目前國情，能使更多患者從肝移植中獲益。

　　不足之處與困難所在

　　我們也應(yīng)看到，上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標準的一個共同特點是以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀，也便于臨床應(yīng)用，但對肝癌的生物學(xué)特性考慮仍有不足。

　　研究顯示，血管侵犯和腫瘤分化程度差是影響肝癌復(fù)發(fā)最主要的因素，腫瘤大小雖在一定程度上可預(yù)測腫瘤血管侵犯和分化程度，但兩者之間并非呈線性關(guān)系，因為有相當(dāng)一部分大肝癌表現(xiàn)出較好的生物學(xué)行為。因此，人們也在嘗試從分子水平尋找更好的指標，以期能更準確地預(yù)測肝癌肝移植患者的預(yù)后。

　　此外，隨著活體肝移植，特別是成人間活體肝移植技術(shù)的不斷進步，在一些供肝嚴重短缺的國家和地區(qū)，應(yīng)用活體肝移植治療肝癌的例數(shù)在逐年增多。與尸體肝移植相比，活體肝移植可顯著縮短肝癌患者等待移植的時間，避免了在輪候期間腫瘤發(fā)展。另一方面，活體供肝質(zhì)量明顯好于尸肝。諸多移植中心的結(jié)果也顯示，活體肝移植治療肝癌的效果好于或等于尸體肝移植。

　　然而目前，對于活體肝移植治療肝癌的受者選擇標準仍存在較多爭議。從社會倫理角度講，由于活體供肝可被看作是一件“私人的禮物”，而非社會公共資源，有人主張可進一步放寬肝癌行活體肝移植的指征。特別是對于一些已失去其他有效治療手段的進展期肝癌患者，如果供受體雙方均有強烈的意愿，仍可考慮行活體肝移植。

　　另一方面，有資料顯示，超出米蘭標準的肝癌患者在活體肝移植術(shù)后，生存率明顯低于米蘭標準內(nèi)的肝癌患者。而且，活體肝移植最令人關(guān)注的問題無疑是供體接受肝切除手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后長期的生活質(zhì)量，目前成人活體肝移植供體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達14%~21%，死亡率約為0.2%。

　　因此，在沒有確切證據(jù)顯示進展期肝癌能通過活體肝移植獲益的情況下，不主張盲目擴大活體肝移植治療肝癌的適應(yīng)證。

　　總之，我們應(yīng)不斷提醒自己，腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者預(yù)后的分子標志物會被發(fā)掘，這將有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標準。目前，我們應(yīng)根據(jù)肝移植的具體特點，從醫(yī)療實踐和社會倫理兩方面入手，探索適合本地區(qū)實際情況的受體選擇標準，為進一步提高肝癌肝移植的療效而努力。