騰先生痛風的完全控制最終得益于降尿酸藥物的規(guī)范使用。但是想讓經(jīng)歷了痛風折磨和海淘藥品濫治之后的騰先生放心接受規(guī)范治療,這可不是一件輕松的事情。正和關(guān)注整個系列的朋友們一樣，騰先生頭腦中各種各樣的問題得需要逐一被專業(yè)的藥師耐心解答清楚才行。

　　哪些藥物能夠降尿酸？

　　別嘌醇是個什么藥？

　　非布司他安全嗎？

　　苯溴馬隆會出藥疹嗎？

　　降尿酸藥物是不是要終身服用？

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　　隨著騰先生對高尿酸血癥和痛風的日益了解，他的問題也越發(fā)的專業(yè)了…于是醫(yī)生推薦他咨詢我-內(nèi)分泌專業(yè)的臨床藥師-對他進行專門的藥物治療指導。

　　騰先生帶著諸多的疑問找到我，我并沒有急于回答他的問題，而是先把他這些年從痛風發(fā)病到病情加重，從所有的治療經(jīng)過到飲食、生活習慣等點點滴滴問了個一清二楚。這次騰先生非常的配合，他知道要想控制好痛風，一定要從自身的治療角度進行綜合的評估。其中騰先生最關(guān)心的是“打敗痛風的最終法寶”---降尿酸藥物到底都有哪些,該如何選擇。

　　口服降尿酸藥物

　　--不同作用機制、不同效果、不同風險

　　第一類是抑制內(nèi)源性尿酸生成的藥。

　　江湖上頂頂有名的就是這兩位：江湖老炮兒別嘌醇和后起新秀非布司他。

　　別嘌醇在臨床中應(yīng)用最多，但近幾年來非布司他的使用逐漸增加，這類藥物由于能夠快速降低血尿酸，可能會在應(yīng)用期間誘發(fā)痛風發(fā)作，或者可能使痛風性關(guān)節(jié)炎急性期的癥狀惡化并延長，所以通常會建議在痛風急性期緩解后再開始使用。

　　老炮兒新秀

　　別嘌醇VS非布司他

　　別嘌醇

　　性格標簽：老當益壯、平價親民，但碰上不對路的人就發(fā)倔脾氣的江湖老炮兒。

　　勢力范圍（適應(yīng)癥）：可用于原發(fā)和繼發(fā)的高尿酸血癥，反復發(fā)作的痛風和慢性痛風，痛風結(jié)石、尿酸性腎結(jié)石和尿酸性腎病。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：一般治療劑量范圍從50-600mg/日，美國和歐洲的治療最大劑量分別為800mg/日和900mg/日，根據(jù)不同劑型，每日分1-3次口服給藥；劑量個體化差異大，大部分患者可能需要達到300mg/日的劑量才能夠治療達標；該藥起效也比較快，一般會在2-4周的持續(xù)治療后達到最大降尿酸效果。

　　性格癖好（安全性）：本藥口服吸收率高，能達到80-90%；約有70%的別嘌呤醇會經(jīng)肝臟的代謝和轉(zhuǎn)化，所以肝功能受損的患者需要減少劑量；大部分原型藥物和代謝物會經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全時則需調(diào)整劑量，但即便是腎功能比較差的時候，仍可以低劑量有效治療。約有3-5%的患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，別嘌醇最常見的不良反應(yīng)是頭痛頭暈，大部分患者都可以耐受；也可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肝酶異常、脫發(fā)情況。此外特別需要注意的是HLA-B*5801基因陽性的人群比該基因陰性的人群發(fā)生嚴重皮膚過敏反應(yīng)的幾率高得多。藥監(jiān)局在該藥物的特別警示中也提示：該藥可能出現(xiàn)剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑和超敏反應(yīng)，用藥期間出現(xiàn)皮疹應(yīng)停藥處理。為避免發(fā)生可能的嚴重藥疹，目前的主流臨床指南都建議使用別嘌醇的患者篩查HLA-B*5801基因。由于別嘌醇和其他藥物還有不少的相互作用，因此使用該藥時使用需要特別強調(diào)治療前的評估，治療過程中也要密切地進行復診和檢查。

　　江湖地位（綜合評價）：雖然說是老藥，但別嘌醇臨床應(yīng)用時間長達40余年，使用經(jīng)驗多，治療適用范圍廣；雖然不良反應(yīng)多，但臨床研究充分，不良反應(yīng)發(fā)生機制和應(yīng)對措施相對明確，可以充分判斷評估治療風險；治療費用低；治療效果明顯可靠；只要臨床監(jiān)護管理到位，仍然是大多數(shù)高尿酸血癥患者的一線治療藥物。用藥期間可能會出現(xiàn)痛風發(fā)作，通常痛風發(fā)作急性期不急于使用該藥降尿酸治療。

　　非布司他

　　性格標簽：威猛強效、身價不菲、風頭正勁但冷酷無情的后起新秀。

　　勢力范圍（適應(yīng)癥）：可用于高尿酸血癥的長期治療，也用于對別嘌呤醇治療效果不佳或不耐受時的替代治療方案，不用于繼發(fā)性高尿酸血癥治療。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：劑量范圍從20-120mg/日，美國推薦的治療劑量范圍40-80mg/日，歐洲則批準了更高劑量80-120mg/日，一般都是一日一次口服。對于40mg/日劑量，血尿酸水平仍未達標的患者，可以逐漸增加劑量到80mg/日。作用強度較別嘌呤醇強，2周左右即可讓血尿酸水平明顯降低。

　　性格癖好（安全性）：該藥口服吸收約50%左右；吸收后經(jīng)過肝臟代謝轉(zhuǎn)化，所以嚴重肝功不全時要慎用；該藥經(jīng)過腸道和腎臟排泄，腎臟排泄約49%的比例，在輕到中度腎臟功能不全時不需要調(diào)整用量，但是嚴重腎功能不全時有積蓄的風險，此時要謹慎使用。非布司他的不良反應(yīng)涉及到全身多個系統(tǒng)，臨床試驗期間最常見的不良反應(yīng)是肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛和皮疹的發(fā)生，這些情況比別嘌呤醇相對明顯，大劑量時更為突出。臨床試驗期間由于血栓栓塞性心血管事件發(fā)生率高于別嘌呤醇，歐洲、加拿大和世衛(wèi)組織也關(guān)注非布司他在心血管事件方面的風險，目前也一直在進行和別嘌醇在心血管安全性方面的研究。非布司他上市后報道的不良反應(yīng)類別，大多和別嘌醇類似，但是由于臨床應(yīng)用時間尚短，仍需要更多的研究證明其安全性，對于使用非布司他的患者需要密切關(guān)注肝功能，需要定期監(jiān)測肝酶變化。

　　江湖口碑（綜合評價）：臨床應(yīng)用時間短，使用經(jīng)驗相對別嘌醇少，適用原發(fā)性高尿酸血癥的長期治療；由于應(yīng)用時間短，該藥物的安全性評價仍有限，目前仍有待于時間的證明和考驗。不良反應(yīng)與別嘌醇相比，目前尚不能證明它比別嘌醇更為安全，仍然需要充分考慮個體情況進行治療監(jiān)測；在肝功異常和心血管方面的風險，非布司他仍然需要重視并定期檢測，但是對于HLA-B*5801基因陽性的人群則較為安全，可作為別嘌醇不耐受患者的替代藥。但非布司他的治療費用約為別嘌呤醇的4-10倍。非布司他治療期間也會出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，這類風險可能稍高于別嘌醇。

　　第二類是促尿酸排泄藥物。

　　這類藥的作用是促進尿酸從腎臟排泄。由于85-90%原發(fā)或繼發(fā)高尿酸血癥患者的病因是腎臟排尿酸能力降低，因此促尿酸排泄藥在這類患者中能起到良好的治療效果。排酸高手苯溴馬隆和只聞其名不見其人的丙磺舒是這類藥物的代表。

　　拍尿酸高手

　　神秘高手

　　苯溴馬隆VS丙磺舒

　　苯溴馬隆

　　性格標簽：威猛強效、身價不菲、風頭正勁但冷酷無情的后起新秀；

　　勢力范圍（適應(yīng)癥）：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風結(jié)節(jié)腫等。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：劑量范圍較大25-200mg/日，一般成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，在后續(xù)治療中，成人患者每日劑量一般在50～100mg，考慮到可能的肝毒性，劑量很少達到200mg/日的最大日劑量。用藥后一般1-3周血尿酸明顯降低，具體治療劑量需要根據(jù)血尿酸水平調(diào)整。

　　性格癖好（安全性）：該藥物的口服吸收50%，經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生促進尿酸排泄的作用，大部分通過腸道排泄，少部分經(jīng)腎臟排泄。不良反應(yīng)多為輕度，偶有惡心、腹瀉、胃部不適的情況出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)風團、斑疹瘙癢等皮膚過敏情況；罕見肝功能異常，但是由于上市后出現(xiàn)過嚴重肝毒性的報道，部分國家將該藥撤市。目前國內(nèi)該藥仍然廣泛應(yīng)用，但要求密切關(guān)注該藥的肝臟風險問題。由于苯溴馬隆促進尿酸從腎臟的排泄，有泌尿系結(jié)石的患者服用有加重病情的可能，因此不推薦中重度腎臟功能損害和泌尿系結(jié)石患者使用。尿酸性腎病不使用苯溴馬隆。使用該藥治療期間需要保持攝入足量水分，一般建議每日飲水量不得少于1.5-2升。該藥使用過程中也可能會導致痛風急性發(fā)作，但風險相對低，如果治療期間發(fā)作痛風，治療劑量可以根據(jù)個體化病情考慮減量。

　　江湖口碑（綜合評價）：臨床應(yīng)用時間長，但是各國對該藥的態(tài)度不一，部分國家因為該藥的肝毒性撤市，美國FDA從未批準過該藥上市。但是近年來的研究評估認為該藥的治療價值可能被低估，而且我國人群對該藥的治療反應(yīng)比較好，在低劑量治療效果也很明顯，在定期監(jiān)測時安全性相對較好，因此國內(nèi)應(yīng)用廣泛。此外考慮到部分HLA-B*5801基因陽性的人群不適于別嘌醇的治療，苯溴馬隆對這類人群也是可選的替代治療方案。

　　丙磺舒

　　性格標簽：多年來只聞其人不見其蹤的江湖傳說中的神秘高手，據(jù)說請他出手的要求非常高。

　　勢力范圍（適應(yīng)癥）：用于高尿酸血癥伴慢性痛風性關(guān)節(jié)炎和痛風石，但是限制條件頗多：使用該藥需要腎小球濾過率大于50-60ml/min；不能有泌尿系結(jié)石或相關(guān)病史；尿液酸堿度要求不能為酸性尿；不能使用水楊酸類藥物。

　　戰(zhàn)力屬性（劑量和效果）：丙磺舒的起始劑量0.25g，一日兩次；一周后可增量至0.5g，一日兩次；通常每四周增加一次劑量，一般日劑量不超過2g，給藥次數(shù)需要增加到4次。輕度腎功能不全時可以使用，當肌酐清除率降低到50ml/min以下時本藥作用明顯降低，不建議繼續(xù)使用。

　　性格癖好（安全性）：本藥口服吸收很完全，主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)過腎臟排泄。不良反應(yīng)常見惡心嘔吐、腹部不適；還可能誘發(fā)急性痛風發(fā)作，也有過敏反應(yīng)、腎病綜合征、肝細胞壞死、貧血等罕見不良反應(yīng)。

　　江湖口碑（綜合評價）：由于在治療效果上比苯溴馬隆弱，使用條件苛刻，丙磺舒臨床應(yīng)用存在較多限制，國內(nèi)該藥幾乎很少臨床應(yīng)用，在美國作為僅存的促尿酸排泄藥物，應(yīng)用也相對較少。所以逐漸成為傳說中的存在了。

　　使用降尿酸藥物需要達到的治療目標

　　對于有痛風發(fā)作的人，建議將血尿酸水平控制在6mg/dl(360μmol/L)以下，以防止痛風發(fā)作；

　　對于有痛風石形成的人，建議將血尿酸水平控制在5mg/dl(300μmol/L)以下，有助于加速痛風石的溶解；

　　根據(jù)治療后血尿酸的水平調(diào)整治療方案，在調(diào)整用藥后2-4周進行監(jiān)測，3個月后復查直到血尿酸水平穩(wěn)定達標。治療達標后每半年復查一次；

　　降尿酸治療需要長期堅持，直至血尿酸穩(wěn)定無痛風復發(fā)，同時需要根據(jù)醫(yī)生的評估再決定是否停藥。

　　如出現(xiàn)對藥物治療不耐受或治療效果不佳，需要就診評估治療方案是否需要調(diào)整。

　　最后希望各位痛風及高尿酸血癥的朋友們能夠從本系列科普文章中獲得相對充分的信息，希望騰先生命運多舛的治療過程也能夠給各位無癥狀的高尿酸血癥朋友們提個醒，高尿酸血癥很可能就潛伏在您的身邊，而它的身后，可能還藏著一只會“咬人的魔鬼”。

　　后記：

　　終章總是孤獨且容易令人惆悵的…斷斷續(xù)續(xù)地寫了近三個月，痛風和高尿酸血癥系列的最后一筆終究還是落下來了。毋庸置疑，騰先生的命運多舛是意料之外也是情理之中的，在此感謝XXXX出的餿主意讓騰先生多舛了4章…（此處省略3萬字感激）。但我希望各位看官了解到的不僅僅是痛風的痛苦，也不僅僅是了解某個藥如何用、用多少。我更希望大家注意到的是我所強調(diào)的“每一位患者都是獨立而特殊的個體，治療必然是個體化的！”

　　每次推文后，我都看到了大家的各種評論，感謝大家的支持和鼓勵，或許一個“痛風”寫了7章有點啰嗦，但是哪一位痛風的患者不是以年為單位和病痛斗爭的呢？希望大家能體會到在斗爭過程中的不同階段會有不同的感受，也希望大家不再受到痛風的折磨。

　　科普文章不能夠保證解決每一位朋友的每一個具體問題，但是我相信筆下的騰先生能夠具有一定的代表性，代替眾多潛在的患者去感受那些本可以避免的疾病痛楚和治療時的波折，即便是接受治療時也盡可能的少走彎路。文章自然還有諸多的不完滿之處，歡迎大家拍磚點評，籍以自勵。