微創(chuàng)齲病治療一個(gè)重要組成部分是對(duì)已形成齲洞病損進(jìn)行微創(chuàng)洞形預(yù)備。在兒童齲病去腐及洞形預(yù)備中，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能最大限度地保存健康牙體組織、最大程度地保護(hù)兒童身心健康。臨床上常見的微創(chuàng)齲病治療技術(shù)大致有以下幾類：機(jī)動(dòng)機(jī)械法、非機(jī)動(dòng)機(jī)械法、化學(xué)機(jī)械法、激光法、空氣噴砂法、臭氧法、Hall技術(shù)等。

1.機(jī)動(dòng)機(jī)械法

機(jī)動(dòng)機(jī)械去腐法是指使用渦輪手機(jī)等電動(dòng)設(shè)備和車針，按照改良洞形設(shè)計(jì)去除腐質(zhì)、窩洞制備。其優(yōu)點(diǎn)是去腐效率高，操作相對(duì)較簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)是磨牙時(shí)噪音與震動(dòng)，噴水、噴氣以及產(chǎn)生的異味等，均會(huì)給患者帶來不愉快的體驗(yàn)，尤其對(duì)于兒童，會(huì)加劇其對(duì)牙科治療的畏懼心理。此外，高速車針帶來的機(jī)械、壓力和溫度等刺激，可能對(duì)牙髓產(chǎn)生不可逆的損傷。

為了體現(xiàn)微創(chuàng)原則，機(jī)動(dòng)機(jī)械去腐在車針及洞形設(shè)計(jì)方面進(jìn)行了改進(jìn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的金剛砂及鎢鋼車針來說，微創(chuàng)車針在材質(zhì)上有所創(chuàng)新，出現(xiàn)了以德國(guó)Komet公司的Cera Burs為代表的陶瓷車針和以美國(guó)SS White Burs公司的Smart Burs系列為代表的聚合物車針。其原理是利用二者的硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間，選擇性地去除齲壞牙體組織、保留正常牙體組織。

國(guó)外一些學(xué)者通過微生物分析指出，陶瓷車針、聚合物車針和鎢鋼車針均能有效去腐，但鎢鋼車針的去腐效果最佳。Andrade等認(rèn)為，聚合物車針在去腐方面能夠達(dá)到和鎢鋼車針一樣的效果，但能保留更多的健康牙體組織。然而，Neves Ade等利用顯微CT觀察以及Dammaschke等通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陶瓷車針預(yù)備過的窩洞底部殘留了部分齲，故陶瓷車針及聚合物車針的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步改善。另一方面，微創(chuàng)車針在形態(tài)上有所改進(jìn)，微創(chuàng)車針的柄設(shè)計(jì)得更長(zhǎng)、直徑更小，使其能夠順利地到達(dá)齲壞部位且避免過多地去除健康牙體組織，操作視野更清楚。因兒童張口及耐受力有限，使用改良車針機(jī)械去腐更便捷。

根據(jù)Mount和Hunt洞形分類系統(tǒng)，2003年，Mount提出了齲病洞形微創(chuàng)設(shè)計(jì)原則，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行齲病微創(chuàng)治療。微創(chuàng)洞形設(shè)計(jì)主要包括隧道式窩洞預(yù)備和狹槽式窩洞預(yù)備。目前微創(chuàng)洞形的設(shè)計(jì)主要是基于對(duì)恒牙的研究。相對(duì)于恒牙的解剖形態(tài)來說，乳牙的髓腔寬大，表現(xiàn)為髓室大、髓角高、髓腔壁薄，故隧道式及狹槽式洞形設(shè)計(jì)是否適用于乳牙齲病治療有待研究。

2.非機(jī)動(dòng)機(jī)械法

非機(jī)動(dòng)機(jī)械法即指非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumatic restorative technique，ART），最早在20世紀(jì)80年代由Frencken提出并首次在坦桑尼亞試驗(yàn)性實(shí)施，其目的是改善缺少牙科設(shè)備甚至缺乏電力供應(yīng)等貧困地區(qū)齲病充填率極低的狀況。ART僅利用簡(jiǎn)單的手用器械清除齲壞組織，使用高黏結(jié)性、耐壓和耐磨性能較好的玻璃離子粘固劑充填齲洞，同時(shí)采用“指壓法”封閉鄰近窩溝。

盡管ART技術(shù)從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展而來，但因其操作方便、經(jīng)濟(jì)且使用范圍廣、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛青睞，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家使用也較普遍，尤其因其微創(chuàng)理念，而在兒童齲病治療中被大力推廣。數(shù)十年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ART技術(shù)進(jìn)行了大量研究，證明了ART的有效性，且患者易于接受。在保證與傳統(tǒng)齲齒充填治療成功率相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，因玻璃離子緩慢釋放氟離子的特性，ART使患牙繼發(fā)齲發(fā)生率顯著降低。ART技術(shù)的缺點(diǎn)在于其手用器械去腐耗時(shí)長(zhǎng)。有學(xué)者建議使用“改良ART技術(shù)”：聯(lián)合使用渦輪機(jī)獲得挖匙去腐的入路或者聯(lián)合使用化學(xué)藥物軟化齲壞組織。但Frencken和Leal認(rèn)為，目前尚無足夠證據(jù)證明，所謂的“改良ART技術(shù)”能夠減少操作時(shí)間，且再次強(qiáng)調(diào)ART技術(shù)與其他微創(chuàng)齲病治療技術(shù)的區(qū)別：僅使用手用器械，黏結(jié)性充填材料充填齲洞的同時(shí)封閉鄰近窩溝。

3.化學(xué)機(jī)械法

化學(xué)機(jī)械聯(lián)合去齲技術(shù)最早由美國(guó)學(xué)者Goldman和Kronman提出，是一種無痛、微創(chuàng)去齲新技術(shù)，指在化學(xué)藥物的作用下選擇性軟化齲壞性牙本質(zhì)，并使用專門的手用器械清除齲壞組織。其機(jī)制是在化學(xué)藥物的作用下，暴露外層牙本質(zhì)中平時(shí)隱蔽的結(jié)合位點(diǎn)，通過電荷吸引作用，高度選擇性地結(jié)合齲壞組織，而內(nèi)層膠原纖維因其可逆變性，連接位點(diǎn)未暴露，藥物對(duì)其無破壞，實(shí)現(xiàn)了選擇性軟化外層腐質(zhì)，保留內(nèi)層健康組織的目的。

目前，已應(yīng)用到臨床的化學(xué)機(jī)械聯(lián)合去腐藥物主要有：NMAB系統(tǒng)的Caridex溶液、Carisolv凝膠以及Papacarie凝膠。Caridex溶液因其單次使用劑量大（200~500 mL），操作時(shí)間長(zhǎng)及藥物存儲(chǔ)時(shí)間短、易失效等，限制了其臨床應(yīng)用，于20世紀(jì)90年代早期退出了市場(chǎng)。目前臨床中正推廣使用的是以次氯酸鈉和3種氨基酸（賴氨酸、亮氨酸、谷氨酸）為主要成分的Carisolv凝膠以及以木瓜蛋白酶、氯胺-T和甲苯胺藍(lán)為主要成分的Papacarie凝膠。

Carisolv凝膠是目前應(yīng)用最廣泛的一種化學(xué)機(jī)械聯(lián)合去齲藥物，誕生于1975年，由瑞典多所大學(xué)和Mediteam Dental AB合作開發(fā)研制。CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠主要成分為次氯酸鈉和3種攜帶不同電荷的氨基酸（賴氨酸、亮氨酸、谷氨酸）。其主要作用原理是，次氯酸鈉在高pH值環(huán)境下與氨基酸反應(yīng)生成氯代氨基酸，使氯離子在保留電性的同時(shí)變得不那么活潑，氯代氨基酸在靜電作用下破壞齲壞膠原蛋白肽鏈、軟化齲壞牙本質(zhì)的前提下不足以對(duì)健康牙體組織造成破壞。

相對(duì)于傳統(tǒng)車針去腐，Carisolv具有以下明顯優(yōu)勢(shì)。1）具有與傳統(tǒng)齲齒治療相當(dāng)?shù)某晒β?。?xì)菌學(xué)研究表明，Carisolv窩洞預(yù)備后殘余細(xì)菌總量、變異鏈球菌量、乳桿菌量與車針去腐無顯著性差異，甚至細(xì)菌總量減少更多，這與國(guó)外學(xué)者研究一致。有學(xué)者通過電子顯微鏡觀察傳統(tǒng)去腐及Carisolv去腐后牙本質(zhì)玷污層的形態(tài)發(fā)現(xiàn)，車針去腐后牙本質(zhì)表面幾乎全部為玷污層覆蓋，很少看到牙本質(zhì)小管開口；而Carisolv去腐后玷污層及碎屑很少，大部牙本質(zhì)小管開放，僅見少量管栓。朱曉華等比較了傳統(tǒng)機(jī)械去腐與Carisolv去腐后牙本質(zhì)的微拉伸強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)二者具有同樣的微拉伸強(qiáng)度。Sirin Karaarslan等的研究也取得類似的結(jié)果。2）Carisolv化學(xué)機(jī)械去腐過程溫和、患者無痛感及不適感，一般不需要使用麻醉劑，提高了患者的可接受度，更加適用于兒童及牙科恐懼癥患者。3）Carisolv對(duì)牙髓及牙齦等軟組織無不良反應(yīng)及刺激性。4）由于摒棄牙鉆的使用，避免了空氣中粉末傳播及交叉感染。有學(xué)者提出CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠具有時(shí)效性，對(duì)齲活躍性高牙齒較敏感，而對(duì)靜止性齲作用較差。

由中國(guó)研發(fā)的以氯胺T、木瓜蛋白酶、氯化鈉、赤蘚紅、羧甲基纖維素等為主要成分的CarisolvⅢ，能有效解決去齲效率隨時(shí)間增加而降低的問題，對(duì)于靜止齲去除有明顯改善。但關(guān)于CarisolvⅢ臨床效果觀察及實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待更多研究。Papacarie凝膠是一種新型化學(xué)機(jī)械去腐藥物，2003年首先由巴西生產(chǎn)，其主要成分木瓜蛋白酶是一種蛋白質(zhì)水解酶，有殺菌、抑菌、消炎作用，且僅對(duì)感染組織起作用，不會(huì)損害缺損周圍的健康組織。氯胺-T是一種非?；钴S的氯化合物，有持續(xù)滅菌作用，亦可通過破壞膠原結(jié)構(gòu)來軟化齲壞牙本質(zhì)。有研究表明，甲苯胺藍(lán)對(duì)口腔微生物群有抗菌作用。

Papacarie酶去腐技術(shù)是一種有效、安全、舒適、簡(jiǎn)單的技術(shù)，且相對(duì)于氯代系統(tǒng)的化學(xué)去腐藥物來說，價(jià)格低廉，去腐效率更高，具有廣闊的應(yīng)用前景?；瘜W(xué)機(jī)械去腐技術(shù)目前尚存在一些不足，如臨床操作時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格相對(duì)較高，對(duì)一些潛行性齲齒、含有舊充填物的窩洞仍需要渦輪機(jī)打開入口等。而在臨床實(shí)際操作中，患兒常常有對(duì)傳統(tǒng)去腐畏懼而不配合治療的情況，需要花時(shí)間進(jìn)行行為管理?？紤]到這部分操作時(shí)間，化學(xué)機(jī)械聯(lián)合技術(shù)的耗時(shí)并非更長(zhǎng)。化學(xué)機(jī)械去腐在兒童齲病治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，期待更多的研究和改進(jìn)促進(jìn)其臨床推廣應(yīng)用。

4.激光法

目前，應(yīng)用于口腔領(lǐng)域的激光主要有Nd：YAG激光、CO2激光、Ho：YAG激光、Er：YAG激光。通過長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究，在齲齒治療方面，鉺激光因其安全、高效、接受度高而脫穎而出，是目前臨床去腐最常用的激光。激光去腐機(jī)制是組織受激光輻射時(shí)，水分氣化，水分子攜帶能量作用于光照處的組織，內(nèi)部壓力增大超過牙體組織可承受的強(qiáng)度而產(chǎn)生微爆炸，從而對(duì)組織進(jìn)行有效的切割。此外，激光還具有殺菌作用。研究表明，鉺激光治療兒童齲病具有和傳統(tǒng)治療相似的效果。

電子顯微鏡下觀察不同方法去腐后牙本質(zhì)的表面形態(tài)可以發(fā)現(xiàn)，鉺激光去腐后牙本質(zhì)小管開放，幾乎無碎屑及管栓，比車針及Carisolv能更好地去除玷污層，這些特點(diǎn)有利于充填體的粘接固位。但粘接力強(qiáng)度研究存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為激光處理后降低了牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度。其原因可能是激光輻射后形成激光改性表層，限制了粘接劑的滲入，或是玷污層的完全清除反而減弱了其與粘接劑形成混合層進(jìn)而加強(qiáng)固位的作用。此外，激光工作過程中無傳統(tǒng)車針工作過程中的震動(dòng)、噪音及產(chǎn)熱，減少了患者的不適感及疼痛感，故更適用于低齡兒童及牙科畏懼癥患者。

5.空氣噴砂去腐技術(shù)

空氣噴砂去腐技術(shù)是利用高速運(yùn)動(dòng)的顆粒產(chǎn)生動(dòng)力學(xué)能量去除齲壞牙體組織，制備窩洞的方法。以往常用的顆粒成分主要為氧化鋁，但由于其質(zhì)地較硬，常去除過多的健康牙體組織。且顆粒常造成鄰近組織損傷以及粉塵損害等原因逐漸被棄用。但隨著新型顆粒材料的引入，如生物活性玻璃顆粒、聚碳酸鹽樹脂碎末等，使空氣噴砂在選擇性去腐方面有所提高，甚至某些材料在牙本質(zhì)再礦化方面有一定的促進(jìn)作用。橡皮障等保護(hù)性措施的推廣使用，降低了高速顆粒對(duì)鄰近組織的損傷，加之此技術(shù)在產(chǎn)熱、產(chǎn)壓、噪音方面具有超越傳統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，近年來空氣噴砂去腐技術(shù)重新回歸臨床。其在兒童齲病微創(chuàng)治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，是否值得大力推廣有待進(jìn)一步探討。

6.臭氧技術(shù)

臭氧在口腔科的應(yīng)用已有70多年的歷史，隨著安全臭氧發(fā)生器的出現(xiàn)，逐漸在齲病治療上得到應(yīng)用。臭氧去腐基于其殺菌作用及再礦化作用，臭氧單獨(dú)使用可用于治療尚未形成齲洞的早期齲；當(dāng)與ART或空氣噴砂聯(lián)合使用時(shí)可治療已形成齲洞的齲損。其優(yōu)點(diǎn)是治療效果可靠、治療時(shí)間短、治療過程較舒適、患者易接受。目前已有大量關(guān)于臭氧去腐技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室研究，也有應(yīng)用于乳牙齲病的報(bào)道，但尚缺乏足夠的臨床證據(jù)，未來有可能成為很好的微創(chuàng)齲病治療技術(shù)。

7.Hall技術(shù)

Hall技術(shù)由蘇格蘭全科醫(yī)生Norna Hall發(fā)明，其技術(shù)是針對(duì)乳磨牙齲，無需局麻、去腐及牙體預(yù)備，僅清除牙面菌斑后用玻璃離子水門汀將合適的金屬預(yù)成冠粘戴在乳磨牙上以治療乳牙齲病的方法。其理論依據(jù)是預(yù)成冠將齲壞組織完全封閉，改變了活動(dòng)性致齲菌斑的環(huán)境，斷絕其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而使齲病進(jìn)程變慢、靜止，甚至逆轉(zhuǎn)。由于該技術(shù)無需局麻，無需切割牙體組織，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，兒童及家長(zhǎng)接受度高。Hall技術(shù)存在的爭(zhēng)議是其治療齲病的臨床有效性及治療后咬合太高可能帶來的問題。首先，盡管目前關(guān)于Hall技術(shù)的研究相對(duì)較少，但現(xiàn)有臨床觀察證明了Hall技術(shù)的可行性和有效性。

2006年Innes等回顧研究了Hall醫(yī)生從1988—2001年的259個(gè)病例，共計(jì)978個(gè)預(yù)成形金屬冠，其3、5年的成功率與當(dāng)時(shí)常規(guī)充填治療的成功率相近；2007年Innes等針對(duì)132名患齲兒童，采用隨機(jī)自身對(duì)照臨床試驗(yàn)研究比較了Hall技術(shù)和常規(guī)修復(fù)技術(shù)，觀察病例時(shí)間最短的為23個(gè)月，結(jié)果表明：無論是患兒的可接受度、治療成功率、牙髓健康，還是充填體使用壽命，Hall技術(shù)均表現(xiàn)出較好的效果。其次，因?yàn)镠all技術(shù)無需牙體預(yù)備，戴入預(yù)成冠后必然會(huì)導(dǎo)致早接觸和咬合的升高。根據(jù)Innes的研究，經(jīng)過Hall技術(shù)治療的患牙咬合抬高了2.3~2.5 mm。有學(xué)者質(zhì)疑Hall技術(shù)是否會(huì)破壞患者牙合平衡并導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。Innes等研究表明，兒童將在15~30 d內(nèi)重建牙合平衡。英國(guó)兒童牙科指南指出，應(yīng)當(dāng)避免過分的牙合干擾，但較輕微的早接觸和約1 mm的咬合高點(diǎn)對(duì)于兒童來說是可接受的。

另有研究表明，安置在正常兒童咬合平面的正畸裝置也并無增加兒童顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于目前關(guān)于Hall技術(shù)臨床應(yīng)用的研究較少，且缺乏實(shí)驗(yàn)室研究，多通過觀察冠脫落情況、有無牙髓癥狀、牙齦炎癥狀等臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)其有效性，并無評(píng)判齲壞進(jìn)展的指標(biāo)，應(yīng)用時(shí)間及范圍均有限，故在大力推廣使用此技術(shù)前尚需足夠的實(shí)驗(yàn)及臨床研究支持。

綜上所述，各種兒童微創(chuàng)齲病治療技術(shù)各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)生需根據(jù)患兒情況、科室條件及家長(zhǎng)意愿等綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇最合適的治療方式。根據(jù)臨床醫(yī)生長(zhǎng)期的應(yīng)用體會(huì)及心得，2種或2種以上齲病微創(chuàng)治療技術(shù)巧妙結(jié)合不失為一種理想措施，例如：在ART前，先用高速渦輪機(jī)快速打開齲損表面的堅(jiān)固釉質(zhì)層，提高治療效率；在低速球鉆去腐前及過程中，運(yùn)用化學(xué)去腐藥物軟化齲壞組織，提高工作效率，降低露髓風(fēng)險(xiǎn)。相信在今后的應(yīng)用中，更多更好的微創(chuàng)技術(shù)在治療疾病的同時(shí)，還可以保護(hù)兒童的心理及生理健康。