微創(chuàng)齲病治療一個重要組成部分是對已形成齲洞病損進(jìn)行微創(chuàng)洞形預(yù)備。在兒童齲病去腐及洞形預(yù)備中，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢在于能最大限度地保存健康牙體組織、最大程度地保護(hù)兒童身心健康。臨床上常見的微創(chuàng)齲病治療技術(shù)大致有以下幾類：機動機械法、非機動機械法、化學(xué)機械法、激光法、空氣噴砂法、臭氧法、Hall技術(shù)等。

1.機動機械法

機動機械去腐法是指使用渦輪手機等電動設(shè)備和車針，按照改良洞形設(shè)計去除腐質(zhì)、窩洞制備。其優(yōu)點是去腐效率高，操作相對較簡單；缺點是磨牙時噪音與震動，噴水、噴氣以及產(chǎn)生的異味等，均會給患者帶來不愉快的體驗，尤其對于兒童，會加劇其對牙科治療的畏懼心理。此外，高速車針帶來的機械、壓力和溫度等刺激，可能對牙髓產(chǎn)生不可逆的損傷。

為了體現(xiàn)微創(chuàng)原則，機動機械去腐在車針及洞形設(shè)計方面進(jìn)行了改進(jìn)。相對于傳統(tǒng)的金剛砂及鎢鋼車針來說，微創(chuàng)車針在材質(zhì)上有所創(chuàng)新，出現(xiàn)了以德國Komet公司的Cera Burs為代表的陶瓷車針和以美國SS White Burs公司的Smart Burs系列為代表的聚合物車針。其原理是利用二者的硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間，選擇性地去除齲壞牙體組織、保留正常牙體組織。

國外一些學(xué)者通過微生物分析指出，陶瓷車針、聚合物車針和鎢鋼車針均能有效去腐，但鎢鋼車針的去腐效果最佳。Andrade等認(rèn)為，聚合物車針在去腐方面能夠達(dá)到和鎢鋼車針一樣的效果，但能保留更多的健康牙體組織。然而，Neves Ade等利用顯微CT觀察以及Dammaschke等通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陶瓷車針預(yù)備過的窩洞底部殘留了部分齲，故陶瓷車針及聚合物車針的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步改善。另一方面，微創(chuàng)車針在形態(tài)上有所改進(jìn)，微創(chuàng)車針的柄設(shè)計得更長、直徑更小，使其能夠順利地到達(dá)齲壞部位且避免過多地去除健康牙體組織，操作視野更清楚。因兒童張口及耐受力有限，使用改良車針機械去腐更便捷。

根據(jù)Mount和Hunt洞形分類系統(tǒng)，2003年，Mount提出了齲病洞形微創(chuàng)設(shè)計原則，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行齲病微創(chuàng)治療。微創(chuàng)洞形設(shè)計主要包括隧道式窩洞預(yù)備和狹槽式窩洞預(yù)備。目前微創(chuàng)洞形的設(shè)計主要是基于對恒牙的研究。相對于恒牙的解剖形態(tài)來說，乳牙的髓腔寬大，表現(xiàn)為髓室大、髓角高、髓腔壁薄，故隧道式及狹槽式洞形設(shè)計是否適用于乳牙齲病治療有待研究。

2.非機動機械法

非機動機械法即指非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumatic restorative technique，ART），最早在20世紀(jì)80年代由Frencken提出并首次在坦桑尼亞試驗性實施，其目的是改善缺少牙科設(shè)備甚至缺乏電力供應(yīng)等貧困地區(qū)齲病充填率極低的狀況。ART僅利用簡單的手用器械清除齲壞組織，使用高黏結(jié)性、耐壓和耐磨性能較好的玻璃離子粘固劑充填齲洞，同時采用“指壓法”封閉鄰近窩溝。

盡管ART技術(shù)從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展而來，但因其操作方便、經(jīng)濟(jì)且使用范圍廣、患者舒適度高等優(yōu)點受到廣泛青睞，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國家使用也較普遍，尤其因其微創(chuàng)理念，而在兒童齲病治療中被大力推廣。數(shù)十年來，國內(nèi)外學(xué)者對ART技術(shù)進(jìn)行了大量研究，證明了ART的有效性，且患者易于接受。在保證與傳統(tǒng)齲齒充填治療成功率相當(dāng)?shù)耐瑫r，因玻璃離子緩慢釋放氟離子的特性，ART使患牙繼發(fā)齲發(fā)生率顯著降低。ART技術(shù)的缺點在于其手用器械去腐耗時長。有學(xué)者建議使用“改良ART技術(shù)”：聯(lián)合使用渦輪機獲得挖匙去腐的入路或者聯(lián)合使用化學(xué)藥物軟化齲壞組織。但Frencken和Leal認(rèn)為，目前尚無足夠證據(jù)證明，所謂的“改良ART技術(shù)”能夠減少操作時間，且再次強調(diào)ART技術(shù)與其他微創(chuàng)齲病治療技術(shù)的區(qū)別：僅使用手用器械，黏結(jié)性充填材料充填齲洞的同時封閉鄰近窩溝。

3.化學(xué)機械法

化學(xué)機械聯(lián)合去齲技術(shù)最早由美國學(xué)者Goldman和Kronman提出，是一種無痛、微創(chuàng)去齲新技術(shù)，指在化學(xué)藥物的作用下選擇性軟化齲壞性牙本質(zhì)，并使用專門的手用器械清除齲壞組織。其機制是在化學(xué)藥物的作用下，暴露外層牙本質(zhì)中平時隱蔽的結(jié)合位點，通過電荷吸引作用，高度選擇性地結(jié)合齲壞組織，而內(nèi)層膠原纖維因其可逆變性，連接位點未暴露，藥物對其無破壞，實現(xiàn)了選擇性軟化外層腐質(zhì)，保留內(nèi)層健康組織的目的。

目前，已應(yīng)用到臨床的化學(xué)機械聯(lián)合去腐藥物主要有：NMAB系統(tǒng)的Caridex溶液、Carisolv凝膠以及Papacarie凝膠。Caridex溶液因其單次使用劑量大（200~500 mL），操作時間長及藥物存儲時間短、易失效等，限制了其臨床應(yīng)用，于20世紀(jì)90年代早期退出了市場。目前臨床中正推廣使用的是以次氯酸鈉和3種氨基酸（賴氨酸、亮氨酸、谷氨酸）為主要成分的Carisolv凝膠以及以木瓜蛋白酶、氯胺-T和甲苯胺藍(lán)為主要成分的Papacarie凝膠。

Carisolv凝膠是目前應(yīng)用最廣泛的一種化學(xué)機械聯(lián)合去齲藥物，誕生于1975年，由瑞典多所大學(xué)和Mediteam Dental AB合作開發(fā)研制。CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠主要成分為次氯酸鈉和3種攜帶不同電荷的氨基酸（賴氨酸、亮氨酸、谷氨酸）。其主要作用原理是，次氯酸鈉在高pH值環(huán)境下與氨基酸反應(yīng)生成氯代氨基酸，使氯離子在保留電性的同時變得不那么活潑，氯代氨基酸在靜電作用下破壞齲壞膠原蛋白肽鏈、軟化齲壞牙本質(zhì)的前提下不足以對健康牙體組織造成破壞。

相對于傳統(tǒng)車針去腐，Carisolv具有以下明顯優(yōu)勢。1）具有與傳統(tǒng)齲齒治療相當(dāng)?shù)某晒β?。?xì)菌學(xué)研究表明，Carisolv窩洞預(yù)備后殘余細(xì)菌總量、變異鏈球菌量、乳桿菌量與車針去腐無顯著性差異，甚至細(xì)菌總量減少更多，這與國外學(xué)者研究一致。有學(xué)者通過電子顯微鏡觀察傳統(tǒng)去腐及Carisolv去腐后牙本質(zhì)玷污層的形態(tài)發(fā)現(xiàn)，車針去腐后牙本質(zhì)表面幾乎全部為玷污層覆蓋，很少看到牙本質(zhì)小管開口；而Carisolv去腐后玷污層及碎屑很少，大部牙本質(zhì)小管開放，僅見少量管栓。朱曉華等比較了傳統(tǒng)機械去腐與Carisolv去腐后牙本質(zhì)的微拉伸強度，發(fā)現(xiàn)二者具有同樣的微拉伸強度。Sirin Karaarslan等的研究也取得類似的結(jié)果。2）Carisolv化學(xué)機械去腐過程溫和、患者無痛感及不適感，一般不需要使用麻醉劑，提高了患者的可接受度，更加適用于兒童及牙科恐懼癥患者。3）Carisolv對牙髓及牙齦等軟組織無不良反應(yīng)及刺激性。4）由于摒棄牙鉆的使用，避免了空氣中粉末傳播及交叉感染。有學(xué)者提出CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠具有時效性，對齲活躍性高牙齒較敏感，而對靜止性齲作用較差。

由中國研發(fā)的以氯胺T、木瓜蛋白酶、氯化鈉、赤蘚紅、羧甲基纖維素等為主要成分的CarisolvⅢ，能有效解決去齲效率隨時間增加而降低的問題，對于靜止齲去除有明顯改善。但關(guān)于CarisolvⅢ臨床效果觀察及實驗研究的文獻(xiàn)報道較少，有待更多研究。Papacarie凝膠是一種新型化學(xué)機械去腐藥物，2003年首先由巴西生產(chǎn)，其主要成分木瓜蛋白酶是一種蛋白質(zhì)水解酶，有殺菌、抑菌、消炎作用，且僅對感染組織起作用，不會損害缺損周圍的健康組織。氯胺-T是一種非?；钴S的氯化合物，有持續(xù)滅菌作用，亦可通過破壞膠原結(jié)構(gòu)來軟化齲壞牙本質(zhì)。有研究表明，甲苯胺藍(lán)對口腔微生物群有抗菌作用。

Papacarie酶去腐技術(shù)是一種有效、安全、舒適、簡單的技術(shù)，且相對于氯代系統(tǒng)的化學(xué)去腐藥物來說，價格低廉，去腐效率更高，具有廣闊的應(yīng)用前景?；瘜W(xué)機械去腐技術(shù)目前尚存在一些不足，如臨床操作時間較長、價格相對較高，對一些潛行性齲齒、含有舊充填物的窩洞仍需要渦輪機打開入口等。而在臨床實際操作中，患兒常常有對傳統(tǒng)去腐畏懼而不配合治療的情況，需要花時間進(jìn)行行為管理。考慮到這部分操作時間，化學(xué)機械聯(lián)合技術(shù)的耗時并非更長?；瘜W(xué)機械去腐在兒童齲病治療中具有獨特的優(yōu)勢，期待更多的研究和改進(jìn)促進(jìn)其臨床推廣應(yīng)用。

4.激光法

目前，應(yīng)用于口腔領(lǐng)域的激光主要有Nd：YAG激光、CO2激光、Ho：YAG激光、Er：YAG激光。通過長期的臨床應(yīng)用和實驗研究，在齲齒治療方面，鉺激光因其安全、高效、接受度高而脫穎而出，是目前臨床去腐最常用的激光。激光去腐機制是組織受激光輻射時，水分氣化，水分子攜帶能量作用于光照處的組織，內(nèi)部壓力增大超過牙體組織可承受的強度而產(chǎn)生微爆炸，從而對組織進(jìn)行有效的切割。此外，激光還具有殺菌作用。研究表明，鉺激光治療兒童齲病具有和傳統(tǒng)治療相似的效果。

電子顯微鏡下觀察不同方法去腐后牙本質(zhì)的表面形態(tài)可以發(fā)現(xiàn)，鉺激光去腐后牙本質(zhì)小管開放，幾乎無碎屑及管栓，比車針及Carisolv能更好地去除玷污層，這些特點有利于充填體的粘接固位。但粘接力強度研究存在爭議，一些學(xué)者認(rèn)為激光處理后降低了牙本質(zhì)的粘接強度。其原因可能是激光輻射后形成激光改性表層，限制了粘接劑的滲入，或是玷污層的完全清除反而減弱了其與粘接劑形成混合層進(jìn)而加強固位的作用。此外，激光工作過程中無傳統(tǒng)車針工作過程中的震動、噪音及產(chǎn)熱，減少了患者的不適感及疼痛感，故更適用于低齡兒童及牙科畏懼癥患者。

5.空氣噴砂去腐技術(shù)

空氣噴砂去腐技術(shù)是利用高速運動的顆粒產(chǎn)生動力學(xué)能量去除齲壞牙體組織，制備窩洞的方法。以往常用的顆粒成分主要為氧化鋁，但由于其質(zhì)地較硬，常去除過多的健康牙體組織。且顆粒常造成鄰近組織損傷以及粉塵損害等原因逐漸被棄用。但隨著新型顆粒材料的引入，如生物活性玻璃顆粒、聚碳酸鹽樹脂碎末等，使空氣噴砂在選擇性去腐方面有所提高，甚至某些材料在牙本質(zhì)再礦化方面有一定的促進(jìn)作用。橡皮障等保護(hù)性措施的推廣使用，降低了高速顆粒對鄰近組織的損傷，加之此技術(shù)在產(chǎn)熱、產(chǎn)壓、噪音方面具有超越傳統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)勢，近年來空氣噴砂去腐技術(shù)重新回歸臨床。其在兒童齲病微創(chuàng)治療上具有一定優(yōu)勢，是否值得大力推廣有待進(jìn)一步探討。

6.臭氧技術(shù)

臭氧在口腔科的應(yīng)用已有70多年的歷史，隨著安全臭氧發(fā)生器的出現(xiàn)，逐漸在齲病治療上得到應(yīng)用。臭氧去腐基于其殺菌作用及再礦化作用，臭氧單獨使用可用于治療尚未形成齲洞的早期齲；當(dāng)與ART或空氣噴砂聯(lián)合使用時可治療已形成齲洞的齲損。其優(yōu)點是治療效果可靠、治療時間短、治療過程較舒適、患者易接受。目前已有大量關(guān)于臭氧去腐技術(shù)的實驗室研究，也有應(yīng)用于乳牙齲病的報道，但尚缺乏足夠的臨床證據(jù)，未來有可能成為很好的微創(chuàng)齲病治療技術(shù)。

7.Hall技術(shù)

Hall技術(shù)由蘇格蘭全科醫(yī)生Norna Hall發(fā)明，其技術(shù)是針對乳磨牙齲，無需局麻、去腐及牙體預(yù)備，僅清除牙面菌斑后用玻璃離子水門汀將合適的金屬預(yù)成冠粘戴在乳磨牙上以治療乳牙齲病的方法。其理論依據(jù)是預(yù)成冠將齲壞組織完全封閉，改變了活動性致齲菌斑的環(huán)境，斷絕其營養(yǎng)供應(yīng)，從而使齲病進(jìn)程變慢、靜止，甚至逆轉(zhuǎn)。由于該技術(shù)無需局麻，無需切割牙體組織，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，兒童及家長接受度高。Hall技術(shù)存在的爭議是其治療齲病的臨床有效性及治療后咬合太高可能帶來的問題。首先，盡管目前關(guān)于Hall技術(shù)的研究相對較少，但現(xiàn)有臨床觀察證明了Hall技術(shù)的可行性和有效性。

2006年Innes等回顧研究了Hall醫(yī)生從1988—2001年的259個病例，共計978個預(yù)成形金屬冠，其3、5年的成功率與當(dāng)時常規(guī)充填治療的成功率相近；2007年Innes等針對132名患齲兒童，采用隨機自身對照臨床試驗研究比較了Hall技術(shù)和常規(guī)修復(fù)技術(shù)，觀察病例時間最短的為23個月，結(jié)果表明：無論是患兒的可接受度、治療成功率、牙髓健康，還是充填體使用壽命，Hall技術(shù)均表現(xiàn)出較好的效果。其次，因為Hall技術(shù)無需牙體預(yù)備，戴入預(yù)成冠后必然會導(dǎo)致早接觸和咬合的升高。根據(jù)Innes的研究，經(jīng)過Hall技術(shù)治療的患牙咬合抬高了2.3~2.5 mm。有學(xué)者質(zhì)疑Hall技術(shù)是否會破壞患者牙合平衡并導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。Innes等研究表明，兒童將在15~30 d內(nèi)重建牙合平衡。英國兒童牙科指南指出，應(yīng)當(dāng)避免過分的牙合干擾，但較輕微的早接觸和約1 mm的咬合高點對于兒童來說是可接受的。

另有研究表明，安置在正常兒童咬合平面的正畸裝置也并無增加兒童顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的風(fēng)險。鑒于目前關(guān)于Hall技術(shù)臨床應(yīng)用的研究較少，且缺乏實驗室研究，多通過觀察冠脫落情況、有無牙髓癥狀、牙齦炎癥狀等臨床指標(biāo)評價其有效性，并無評判齲壞進(jìn)展的指標(biāo)，應(yīng)用時間及范圍均有限，故在大力推廣使用此技術(shù)前尚需足夠的實驗及臨床研究支持。

綜上所述，各種兒童微創(chuàng)齲病治療技術(shù)各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)生需根據(jù)患兒情況、科室條件及家長意愿等綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇最合適的治療方式。根據(jù)臨床醫(yī)生長期的應(yīng)用體會及心得，2種或2種以上齲病微創(chuàng)治療技術(shù)巧妙結(jié)合不失為一種理想措施，例如：在ART前，先用高速渦輪機快速打開齲損表面的堅固釉質(zhì)層，提高治療效率；在低速球鉆去腐前及過程中，運用化學(xué)去腐藥物軟化齲壞組織，提高工作效率，降低露髓風(fēng)險。相信在今后的應(yīng)用中，更多更好的微創(chuàng)技術(shù)在治療疾病的同時，還可以保護(hù)兒童的心理及生理健康。