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精神疾病治愈后停藥:誰可以停?何時(shí)停

摘要:首發(fā)精神病患者在有效治療后,應(yīng)該維持抗精神病藥物多長(zhǎng)時(shí)間,這仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議和未解決的問題,它也具有重要的臨床意義。

首發(fā)精神病患者在有效治療后,應(yīng)該維持抗精神病藥物多長(zhǎng)時(shí)間,這仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議和未解決的問題,它也具有重要的臨床意義。

爭(zhēng)議

一方面,由于抗精神病藥物停藥后的復(fù)發(fā)率很高,并且與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)的后果較嚴(yán)重,所以建議從治療中獲益的患者進(jìn)行無限期的維持治療。

一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和薈萃分析顯示,停藥后一年的平均復(fù)發(fā)率為77%,兩年復(fù)發(fā)率超過90%(繼續(xù)使用抗精神病藥物的患者的一年復(fù)發(fā)率為3%)。倡導(dǎo)長(zhǎng)期治療的另一個(gè)原因包括維持性抗精神病藥物治療在預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后方面優(yōu)于安慰劑。此外,復(fù)發(fā)可能是突然的,幾乎沒有早期預(yù)警跡象;復(fù)發(fā)還可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果,包括自傷,暴力,社會(huì)關(guān)系的破壞等。

另一方面,人們擔(dān)心抗精神病藥物的累積會(huì)導(dǎo)致功能減退,身體疾病和腦體積減少。除了包括運(yùn)動(dòng)障礙、鎮(zhèn)靜、體重增加和心臟代償?shù)认嚓P(guān)副作用之外,還有一些研究表明抗精神病藥物暴露較少的患者,其長(zhǎng)期療效更好(HarrowandJobe,2013;Wunderinketal.,2013)。

此外,對(duì)廣泛定義的首發(fā)精神病患者的流行病學(xué)樣本進(jìn)行了近10年的隨訪研究,結(jié)果顯示65%的患者沒有精神病性癥狀,其中近一半的人在過去的2年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒有服用抗精神病藥物(Revieretal.,2015)。

臨床困境

對(duì)于許多臨床醫(yī)生來說,這種情況構(gòu)成了一個(gè)真正的困境,因?yàn)槟壳暗闹改辖ㄗh在緩解后至少一到兩年內(nèi)進(jìn)行維持治療,而沒有考慮患者的個(gè)體特征和治療的初始結(jié)果。而我們一項(xiàng)為期7年的試驗(yàn)表明,劑量減少策略在功能恢復(fù)方面優(yōu)于維持治療。在劑量減少的初始階段,復(fù)發(fā)率顯著,但是仍在平均水平之內(nèi),現(xiàn)在正在進(jìn)行一些復(fù)制研究。

對(duì)于臨床醫(yī)生來說,我們需要知道更長(zhǎng)(或更短)的治療期是否會(huì)降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);特定的停藥策略是否更有可能成功;最重要的是,我們需要確定最可能成功停藥的患者的可靠預(yù)測(cè)因子。從方法學(xué)的角度來看,最好的辦法是進(jìn)行長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),比較維持治療和停藥治療。然而,道德問題是一個(gè)重要的考慮因素。

事實(shí)上,最近的兩項(xiàng)研究由于復(fù)發(fā)率非常高,并且精神病性癥狀迅速?gòu)?fù)發(fā)而提前終止(Boonstraetal.,2011;Emsleyetal.,2014)。因此,利用現(xiàn)有的預(yù)防復(fù)發(fā)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和在自然環(huán)境下進(jìn)行的研究進(jìn)行創(chuàng)新性回顧是一個(gè)最佳的選擇。

Bowtell等人的文章

Bowtell等人的文章就是這樣一個(gè)例子。如果能夠確定停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素,那么可向臨床醫(yī)生以及患者通報(bào)減量和停用抗精神病藥物的可能性,或者為推薦維持治療提供更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在這項(xiàng)包含544例年輕首發(fā)精神病患者的自然主義隊(duì)列回顧研究中,61%的患者在與醫(yī)生對(duì)話時(shí)公開選擇進(jìn)行一次或多次不同持續(xù)時(shí)間的個(gè)人停藥試驗(yàn)。在大約一年的隨訪期間,不到一半的人復(fù)發(fā)。研究者確定了停藥后復(fù)發(fā)的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:大麻濫用和抗精神病藥物治療的持續(xù)時(shí)間。有趣的是,另外一些因素并不能預(yù)示停藥后的復(fù)發(fā),其中包括精神障礙的一級(jí)或二級(jí)家族史、停藥前復(fù)發(fā)、安非他明濫用、初始的陰性癥狀等。

令人驚訝的是,被診斷患有情感和非情感性精神疾病的個(gè)體之間的復(fù)發(fā)率是相似的。這些信息對(duì)臨床具有重要意義,雖然這些結(jié)果應(yīng)該受到樣本的年輕化以及研究中廣泛的精神障礙類型的影響。值得關(guān)注的是,停用前抗精神病藥物治療的中位時(shí)間僅為6個(gè)月,46%的患者在隨訪期約1年后復(fù)發(fā)。正如作者指出的那樣,治療時(shí)間比指南建議的要短得多。

所以,要找出哪些患者可以停藥,哪些患者應(yīng)維持治療的唯一方法就是反復(fù)試驗(yàn),如果能夠保證患者和家屬的密切監(jiān)測(cè)和合作,這項(xiàng)工作就可以安全的進(jìn)行。需要專門的研究來闡明預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的癥狀特征以及癥狀和功能結(jié)果及其與治療策略的關(guān)系。

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