在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，診斷評(píng)估是臨床工作中非常重要的一環(huán)，它幾乎是開(kāi)展臨床治療的前提。為了提高治療水平，就要提高診斷水平，錯(cuò)誤的診斷往往延誤治療，甚至威脅生命。診斷與治療之間有著非常密切的聯(lián)系。

　　精神分析臨床工作中同樣有診斷評(píng)估（這里說(shuō)的是在診斷模型背景下做出的諸如人格類型、心理發(fā)展水平的診斷以及精神科疾病的診斷等），它可以幫助我們對(duì)病人有初步的了解，可以推斷病人大致的心理行為特征，對(duì)分析技術(shù)有大致的指導(dǎo)、對(duì)精神科疾病的篩查、判斷是否需要合并藥物等治療方法，以及評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)諸如自傷、自殺等等；但也有些診斷評(píng)估的臨床價(jià)值已經(jīng)被質(zhì)疑，比如，對(duì)精神分析療效的預(yù)測(cè)，以及通過(guò)診斷推斷病人是否可以被分析等。

　　雖然精神分析的核心是分析潛意識(shí)，但并不否認(rèn)診斷評(píng)估的意義。診斷評(píng)估在精神分析的臨床工作中，不是靜態(tài)的，而是動(dòng)態(tài)的。診斷評(píng)估在精神分析中是貫穿始終的。然而，診斷評(píng)估與分析潛意識(shí)的意義實(shí)則分屬不同的領(lǐng)域。診斷評(píng)估是現(xiàn)象學(xué)領(lǐng)域的歸類，而精神分析則是理解為什么會(huì)有那些現(xiàn)象，潛意識(shí)的動(dòng)力是什么，而且這種理解是層層深入的，非診斷評(píng)估所能企及。一旦分析的工作開(kāi)始，分析關(guān)系的發(fā)展便是主線，而診斷評(píng)估則處于背景中，兩者一陽(yáng)一陰，陰陽(yáng)平衡。平衡一旦被打破，就會(huì)帶來(lái)問(wèn)題。比如，只分析無(wú)評(píng)估，病人已經(jīng)嚴(yán)重抑郁快要自殺了，分析師還在分析，卻不能及時(shí)采取其它臨床干預(yù)來(lái)幫助病人；或者，病人處于偏執(zhí)分裂位了，強(qiáng)烈地向分析師投射，分析師還在不斷進(jìn)行以病人為中心的解釋(JohnSteiner，解釋分析師眼中的病人)等等，這些都會(huì)給分析工作帶來(lái)問(wèn)題，甚至風(fēng)險(xiǎn)。但是，如將診斷評(píng)估時(shí)刻置于主導(dǎo)位置，甚至癡迷于診斷評(píng)估，那么分析的過(guò)程勢(shì)必被干擾，非但不利于分析的進(jìn)展，甚至可能會(huì)阻礙精神分析的探索和深入，走入精神分析診斷評(píng)估的誤區(qū)。

　　我們常常會(huì)遇到這樣的病人，他們很想知道自己的診斷是什么，這有一定的現(xiàn)實(shí)意義，這可能源自對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域診斷評(píng)估的重要地位和臨床價(jià)值的認(rèn)識(shí)。然而，作為分析師，只知道這個(gè)可能的現(xiàn)實(shí)意義是不夠的，我們還需要考慮，在其背后的潛意識(shí)意義是什么。比如，病人可能在通過(guò)對(duì)診斷的好奇和興趣來(lái)替代對(duì)深層沖突的好奇和興趣，或者病人在表達(dá)對(duì)分析師能否幫助自己的不確定感，或者病人對(duì)探索未知的焦慮等等。

　　分析師對(duì)診斷的過(guò)分熱情也要警惕。那種認(rèn)為依據(jù)診斷才可以分析病人的想法，是對(duì)精神分析的誤解。診斷雖然可以幫助我們識(shí)別病人，卻無(wú)法幫助我們理解病人。猶如我們站在高處俯瞰一座城市，根據(jù)看到的標(biāo)志性建筑，我們可以識(shí)別這是哪座城市，但不意味著我們真正了解這座城市，更無(wú)法知道，當(dāng)我們正在俯瞰它的時(shí)候，這座城市里究竟在發(fā)生什么。比如，我們根據(jù)診斷原則評(píng)估一位病人是邊緣性的病人，我們看到他的情緒不穩(wěn)定、對(duì)自己和他人（包括分析師）的感覺(jué)變化不定、使用大量的分裂、投射認(rèn)同、易于沖動(dòng)等等心理行為現(xiàn)象，對(duì)其心理行為特征和診斷的了解有助于我們識(shí)別我們?cè)诤褪裁礃拥牟∪舜蚪坏?，不至于迷失，但這些心理行為現(xiàn)象包括邊緣障礙這個(gè)診斷本身并不能構(gòu)成我們精神分析解釋的內(nèi)容，相反，它們是精神分析解釋的對(duì)象。換句話說(shuō)，這些心理行為現(xiàn)象在每個(gè)特定的病人那里，都有特定的潛意識(shí)意義，而后者是解釋中蘊(yùn)含的內(nèi)容。我們通常所說(shuō)的理解病人即是理解其心理行為現(xiàn)象的潛意識(shí)意義。而這些潛意識(shí)意義是與每位特定病人的特定的潛意識(shí)幻想、沖突、沖動(dòng)、特定的創(chuàng)傷歷史連接在一起的。

　　當(dāng)分析師無(wú)法擺脫對(duì)診斷的過(guò)度需要和依賴時(shí)，便有可能步入診斷評(píng)估的誤區(qū)，阻礙甚至中止了分析的過(guò)程，這可能源自分析師權(quán)威感的需要、超我的呈現(xiàn)、自戀的需要、也可能是在特定的分析關(guān)系中與特定的移情反移情互動(dòng)有關(guān)的見(jiàn)諸行動(dòng)等等，然而，更常見(jiàn)的是源自分析師無(wú)法忍受對(duì)未知的焦慮，而不是診斷本身的問(wèn)題。初學(xué)精神分析的時(shí)候，我們常常會(huì)清晰地體驗(yàn)到這種焦慮（當(dāng)然，病人面對(duì)分析師同樣如此），我們不知道會(huì)遇到怎樣的病人，面對(duì)病人我們不知道該說(shuō)什么，不知道病人怎么看我們，我們是否可以勝任等等，這不是什么舒服的感覺(jué)，而我們要做的，就是慢慢可以承載這些焦慮，在它們的推動(dòng)下逐漸進(jìn)入探索和理解的軌跡。不過(guò)，在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)未知的焦慮可能會(huì)帶來(lái)無(wú)法忍受的體驗(yàn)，如無(wú)知無(wú)能感、無(wú)助感、羞恥感、莫名的恐懼等等，甚至在還沒(méi)有清晰感受它們的時(shí)候，防御已被啟動(dòng)。于是，在對(duì)未知的焦慮中掙扎的分析師離開(kāi)了探索和理解的軌跡，進(jìn)入了另外的方向。比如，要讓自己預(yù)先知道，或者，至少有一種知道的感覺(jué)。于是，診斷很可能被利用來(lái)滿足這個(gè)需要，做出某種診斷的分析師便執(zhí)著于這個(gè)診斷，用診斷代替了探索和分析。當(dāng)分析師在分析過(guò)程中無(wú)法自制地（不搞清楚診斷誓不罷休）要診斷病人為強(qiáng)迫、自戀、是俄狄浦斯問(wèn)題......的時(shí)候，分析師需要反思自己的狀態(tài)。因?yàn)檫@通常預(yù)示著分析師在阻抗，很可能是分析師反移情基礎(chǔ)上的見(jiàn)諸行動(dòng)。

　　讓自己預(yù)先知道然后依據(jù)知道的內(nèi)容做分析，卻可能違背了精神分析的本質(zhì)，因?yàn)榧热活A(yù)先都知道了，也就沒(méi)有了探索和分析的需要了。Bion對(duì)此多有強(qiáng)調(diào)，他曾經(jīng)形象地說(shuō)，如果一個(gè)分析師走到等候室，去找上次訪談的病人然后邀請(qǐng)他進(jìn)入分析室，那么他找錯(cuò)了病人。這里面的寓意是，雖然我們?cè)趯?duì)某位病人做連續(xù)長(zhǎng)程的分析，分析師每次邀請(qǐng)進(jìn)入訪談的卻是一個(gè)陌生的病人，我們要避免帶著記憶、假設(shè)、診斷等來(lái)預(yù)知我們的病人在今天的分析中是什么樣子或者我們接下來(lái)要分析什么，然后以此作為模板去傾聽(tīng)、去解釋。由此，我們看到，傾聽(tīng)不僅是一種技術(shù)，更是一種心態(tài)。傾聽(tīng)是在保持未知的心態(tài)下傾聽(tīng)新的內(nèi)容，而不是帶著預(yù)知／已知去傾聽(tīng)并在傾聽(tīng)中證明那些預(yù)知／已知的東西。前者是做好了準(zhǔn)備可以聽(tīng)到那些愿意聽(tīng)和不愿意聽(tīng)的內(nèi)容，是一種趨向整合的狀態(tài)，是抑郁位的狀態(tài)，同時(shí)又是在抑郁位做好了準(zhǔn)備隨時(shí)讓自己的“知道”再次破碎，進(jìn)入新的偏執(zhí)分裂位的狀態(tài)。所以，我們?cè)谶@里探討的分析師對(duì)未知的容納不是一個(gè)超我的技術(shù)內(nèi)容，而在很大程度上，屬于個(gè)人修通的維度，是我們修煉的方向。

　　對(duì)未知的焦慮是人的生存所需要的。如果這個(gè)焦慮是可以忍受的，不必通過(guò)分裂、投射認(rèn)同、否認(rèn)等來(lái)切斷與它的直接接觸，那么它可以成為推動(dòng)我們對(duì)未知的探索和理解的動(dòng)力。但是，如果對(duì)未知的焦慮過(guò)于強(qiáng)烈（這往往是需要分析理解的部分），就可能進(jìn)入另外的軌跡。比如，讓自己進(jìn)入全知的狀態(tài)。診斷很容易被利用來(lái)滿足全知感的需要。對(duì)分析師而言，診斷評(píng)估本身不是問(wèn)題，重要的是，以怎樣的心態(tài)對(duì)待它。

　　在評(píng)估訪談中，如果病人告訴我們他一到考試就焦慮，我們?cè)\斷是考試恐怖癥，主要是閹割焦慮的問(wèn)題。那么這個(gè)精神科的診斷一般沒(méi)問(wèn)題，白紙黑字的診斷標(biāo)準(zhǔn)在那里；但是這個(gè)涉及動(dòng)力學(xué)評(píng)估的部分，卻往往是片面的，甚至是錯(cuò)位的。道理很簡(jiǎn)單，潛意識(shí)的東西如果可以那么輕易被發(fā)現(xiàn)，那基本不是真正要去探索和理解的潛意識(shí)。閹割焦慮這樣一個(gè)評(píng)估判斷對(duì)分析的過(guò)程而言是很蒼白空洞的（如果我們接診一個(gè)轉(zhuǎn)介的病人，評(píng)估報(bào)告上說(shuō)病人是閹割焦慮，那基本對(duì)我們了解病人沒(méi)什么價(jià)值，因?yàn)槲覀內(nèi)匀粚?duì)病人一無(wú)所知。往往我們更愿意看到的是，轉(zhuǎn)介的分析師對(duì)病人與他互動(dòng)的生動(dòng)描述，移情反移情的呈現(xiàn)，等等，這是更實(shí)在的信息。一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，精神分析初會(huì)談的重心，已出現(xiàn)一種明顯的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)，即從原來(lái)的診斷評(píng)估，轉(zhuǎn)向帶給病人分析的關(guān)系和體驗(yàn)；從由診斷來(lái)判斷可分析性，轉(zhuǎn)向?qū)⑻囟ǖ姆治鲫P(guān)系的關(guān)注），即使評(píng)估沒(méi)有錯(cuò)位，這里面也有很大的空間需要去探索和理解，在未來(lái)的探索分析中，很可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，它只是探索道路上的一個(gè)里程碑，后面還有……記得多年前，在北京的一個(gè)傍晚，我和中德班的德國(guó)老師AlfGerlach一起散步，我問(wèn)他精神分析是什么？他告訴我精神分析就像剝洋蔥皮，一層接一層，剝到最后，空心的。這個(gè)比喻我至今記憶猶新。我們反思，剝到最后會(huì)發(fā)生什么？我們和病人是滿心收獲還是非常失落？對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答直接反映了我們是以怎樣的心態(tài)在學(xué)習(xí)精神分析、實(shí)踐精神分析以及理解精神分析。

　　克萊因?qū)W派分析師HannaSegal在談及分析師的素養(yǎng)時(shí)曾說(shuō)過(guò)“...havingdoubtsofyourself,andallowingyourselftohavedoubts…（對(duì)自己保持懷疑，允許自己懷疑）”.這句話既是啟發(fā)，也是警示。我們時(shí)常要反思自己，我們是否可以忍受與我們的病人一起，向著漫漫長(zhǎng)路進(jìn)發(fā)，但不知道會(huì)去向哪里？或許，它的意義恰在每一個(gè)當(dāng)下，每一次流淚、每一次憤怒、每一次見(jiàn)諸行動(dòng)、每一個(gè)被傾聽(tīng)的時(shí)刻，每一個(gè)被理解的瞬間……如此，我們開(kāi)始感受在深邃莫測(cè)的人類心靈現(xiàn)象面前的謙卑，但同時(shí)在內(nèi)心深處的某個(gè)角落，那正在升騰的勇氣和希望......