進(jìn)展性腦梗死是臨床上十分常見(jiàn)的現(xiàn)象，然而目前尚無(wú)相關(guān)的指南或共識(shí)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療。

　　進(jìn)展型腦梗死與患者預(yù)后

　　進(jìn)展性腦梗死，亦名惡化性腦梗死，指任何原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能進(jìn)展性惡化的腦梗死。進(jìn)展性腦梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)，目前廣泛用于各種研究中的標(biāo)準(zhǔn)有：加拿大卒中量表評(píng)分增加1分、斯堪的納維亞卒中量表評(píng)分增加2分、NIHSS評(píng)分增加2分或更多。

　　進(jìn)展性卒中可以分為兩種時(shí)期：（1）最初48~72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化（END），主要與腦缺血的加重有關(guān)；（2）病后3~7天出現(xiàn)的延遲性神經(jīng)功能惡化（DND），主要與全身性原因（并發(fā)癥）有關(guān)。

　　10年來(lái)的各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性卒中是臨床上的常見(jiàn)現(xiàn)象，發(fā)生率可在10%~40%之間。而發(fā)生時(shí)間，大部分病人在發(fā)病后的48~72h內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，然后病情開(kāi)始趨于穩(wěn)定，而少部分病人可能在這之后還在加重。

　　進(jìn)展性腦梗死對(duì)患者的預(yù)后密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究都提示，不管是總死亡率、長(zhǎng)期致殘率、3個(gè)月不良預(yù)后發(fā)生率還是更差生活能力等上面，END都強(qiáng)烈提示預(yù)后差。

　　進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)因素

　　1.住院期間神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素：肺炎、分水嶺區(qū)梗死、大腦中動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　2.早期神經(jīng)能功能惡化預(yù)測(cè)因素（臨床）：高齡、入院時(shí)神經(jīng)功能重度缺損、血壓異常、最初24小時(shí)內(nèi)的體溫增高，血糖升高、有糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動(dòng)脈疾病、腦梗死開(kāi)始時(shí)的播散性頭痛、病前未用抗栓藥物、病前TIA。

　　3.早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素（影像學(xué)）

　　（1）早期CT改變：皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動(dòng)脈高密度影；

　?。?）皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見(jiàn)；

　?。?）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死較頸動(dòng)脈系統(tǒng)梗死更常見(jiàn)；

　?。?）CT平掃存在占位效應(yīng)；

　　（5）血管造影示顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈閉塞；

　?。?）TCD在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈血流消失；

　?。?）缺血半暗帶存在（PWI/DWI不匹配）。

　　4.早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因素（生化）

　　（1）入院時(shí)血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；

　　（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內(nèi)皮素；

　?。?）血漿鐵蛋白、超敏反應(yīng)蛋白；

　?。?）腦脊液：分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羥色胺酸水平；

　?。?）谷氨酸運(yùn)載體基因（EAAT2）突變。

　　5.進(jìn)展性卒中的發(fā)生原因：80%為腦部的原因（側(cè)支循環(huán)衰竭、栓子移位、再發(fā)腦梗死、開(kāi)通血管再閉塞、腦水腫、癇性發(fā)作、出血轉(zhuǎn)化），20%為醫(yī)源性及全身的病因（低血壓、代謝紊亂、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神經(jīng)系統(tǒng)的各種并發(fā)癥是進(jìn)展性卒中的一種重要原因。

　　診斷與評(píng)估

　　1.早期快速全面的檢查和評(píng)估，可幫助預(yù)測(cè)病情惡化的可能性；

　　2.隨后反復(fù)的評(píng)估盡早發(fā)現(xiàn)惡化的存在并尋找惡化的原因；

　　3.對(duì)高?；蛞殉霈F(xiàn)惡化的患者需要評(píng)估：意識(shí)、瞳孔、生命體征、全身并發(fā)癥與合并癥、梗塞的部位與范圍、缺血半暗帶的存在及其范圍、腦血流動(dòng)力學(xué)改變的范圍、頭頸部血管情況、出血轉(zhuǎn)化、腦功能等。

　　進(jìn)展性腦梗死的處理

　　1.持續(xù)血管閉塞

　　國(guó)外各項(xiàng)研究提示：病情惡化患者極有可能存在大面積的缺血半暗帶及持續(xù)的血管閉塞，因此，不能僅予以抗血栓治療，更需要關(guān)注再灌注或者血流動(dòng)力學(xué)治療。

　　閉塞的血管再通是避免急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展的最佳方法。對(duì)于病情加重患者的檢查需要包括血管及缺血半暗帶的成像，以明確是否血管仍阻塞或者缺血半暗帶發(fā)展為梗死。對(duì)存在缺血半暗帶而血管仍阻塞者可以考慮晚期再灌注治療。各種原因不能開(kāi)展再灌注治療者，需要考慮增加側(cè)支循環(huán)治療。

　　對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的END患者（8~24小時(shí)），機(jī)械取栓以實(shí)現(xiàn)血管再通可能是合理的方法。對(duì)于靜脈溶栓反應(yīng)欠佳的大動(dòng)脈閉塞患者，補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓以實(shí)現(xiàn)血管再通可能是合理的。

　　2.血壓管理

　　中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014中，關(guān)于血壓管理，提出的是：

　?。?）準(zhǔn)備溶栓或血管再通者，血壓應(yīng)控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg；

　?。?）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理：

　　a.應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；

　　b.血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化；

　　c.可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

　　而關(guān)于急性期血壓管理與END，國(guó)內(nèi)（徐州醫(yī)學(xué)院連云港醫(yī)院）Ji等前瞻性觀察873例腦梗死急性期（病后7天內(nèi)）患者血壓與神經(jīng)功能惡化、預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：SBP140~150mmHg/DBP90~100mmHg為最佳血壓；SBP＜100mmHg/DBP＞120mmHg與預(yù)后不良有關(guān)。

　　3.加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)治療

　?。?）使用去甲腎上腺素或者腎上腺素升高平均動(dòng)脈血壓；

　　（2）降低頭位，減少重力作用，增加腦血流量；

　　（3）病情惡化時(shí)的血壓需密切觀察；

　?。?）通過(guò)多巴胺提高心搏出量；

　?。?）局部大動(dòng)脈阻塞以增加腦血流的血流轉(zhuǎn)移——NeuroFlo導(dǎo)管（主動(dòng)脈球囊）研究裝置使用雙球囊導(dǎo)管阻塞70%的降主動(dòng)脈血流，增加了全身血流阻力，使更多血流到達(dá)腦血管是有趣的增加側(cè)支循環(huán)的方法。

　　4.再灌注治療后血管再閉塞

　　腦梗死再灌注治療后已經(jīng)再通的血管再次閉塞是病情惡化的原因之一。TCD持續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈內(nèi)溶栓治療患者的靶血管發(fā)現(xiàn)，1/3患者早期的再閉塞出現(xiàn)在血管再通后2小時(shí)內(nèi)。血管再閉塞更多的發(fā)生于血管部分再通患者，50%的血管再閉塞患者病情惡化，NIHSS升高＞4分。靜脈溶栓后補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓對(duì)早期血管再閉塞患者可能有利。

　　5.再栓塞

　　腦梗死發(fā)生后5天，1/7患者將出現(xiàn)新的，通常在最初梗死灶周圍小范圍的栓塞病灶。低灌注與末梢血管的栓塞有協(xié)同作用（低灌注減少清除及帶走栓子的能力，促進(jìn)臨近血管的栓塞）。

　　再發(fā)栓塞引起了新發(fā)癥狀，可考慮血管內(nèi)機(jī)械性栓子切除術(shù)。移除再發(fā)栓塞的根源是較好的治療方案（鄰近動(dòng)脈硬化的支架置入或者切除，球囊阻塞心房纖顫患者左心房附屬物）。另外，強(qiáng)化抗栓治療不能確定是否有收益，但可以考慮（如雙重抗血小板治療、抗凝治療）。