幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也稱(chēng)為惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是一類(lèi)高致死、致殘性疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師試圖為L(zhǎng)HI患者確定最合適的治療方案時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少，當(dāng)前的卒中指南無(wú)法為這些重癥患者的日常管理提供方法。

　　近期神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（NCS）和德國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)-急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同出臺(tái)了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，NeurocricalCare雜志發(fā)布了該循證指南聲明。

　　現(xiàn)將專(zhuān)家們提出的推薦意見(jiàn)歸納如下：

　　1.氣道管理

　　a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的LHI患者應(yīng)當(dāng)立即行氣管插管（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；

　　b.即使在患者無(wú)法交流的情況下，符合如下條件應(yīng)考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無(wú)痰液堵塞、無(wú)需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；

　　c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開(kāi)（弱推薦，質(zhì)量證據(jù)低）。

　　2.過(guò)度換氣

　　a.不推薦預(yù)防性給予過(guò)度換氣（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；

　　b.對(duì)有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過(guò)度換氣（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。

　　3.止痛和鎮(zhèn)靜

　　a.大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，很低級(jí)別證據(jù)）；

　　b.推薦最低強(qiáng)度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學(xué)不穩(wěn)定及給患者帶來(lái)不舒適感覺(jué)（強(qiáng)推薦，很低級(jí)別證據(jù)）；

　　c.反對(duì)每天常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，有顱內(nèi)壓危象的患者尤其需謹(jǐn)慎。監(jiān)測(cè)大腦灌注壓和顱內(nèi)壓以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于生理學(xué)不穩(wěn)定或身體不適患者應(yīng)取消或延期每天喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

　　4.胃腸道管理

　　a.大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣后需及時(shí)評(píng)估有無(wú)吞咽困難（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　b.存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　c.推薦對(duì)于NIHSS評(píng)分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護(hù)室的1-3周內(nèi)，應(yīng)馬上與其家屬討論放置胃造口導(dǎo)管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

　　5.血糖控制

　　a.應(yīng)避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標(biāo)為140-180mg/dl（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　b.避免靜脈內(nèi)輸注糖溶液（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

　　6.血紅蛋白控制

　　a.血紅蛋白水平應(yīng)維持在7g/dl或以上（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　b.臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮其特殊情況如手術(shù)計(jì)劃、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動(dòng)性出血和動(dòng)靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　c.盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

　　7.預(yù)防深靜脈血栓

　　a.對(duì)于沒(méi)有顱內(nèi)壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　b.所有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室和無(wú)法活動(dòng)的大面積梗死患者均需預(yù)防深靜脈血栓形成（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

　　c.推薦間歇?dú)鈮函煼A(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；

　　d.推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；

　　e.不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

　　8.抗凝

　　a.推薦高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，大面積腦梗死后2-4周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；

　　b.早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且需參考其它診斷結(jié)果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acuteDVT）、急性肺栓塞（acutePE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓（弱推薦，較低證據(jù)質(zhì)量）；

　　c.如果無(wú)緊急手術(shù)指征，推薦未服用抗凝藥物的LHI伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。