股骨粗隆間骨折也稱轉(zhuǎn)子間骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現(xiàn)的股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折。

流行病學(xué)

1.多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，女性多于男性。

2.發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)。

3.老年人常見損傷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉(zhuǎn)子間骨折年齡男女之間無顯著差異。

4.由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15％-20％，故被稱為老年人最后一次骨折。

損傷機(jī)制

1.青壯年多為高能量損傷，應(yīng)注意腦胸腹等其他部位損傷；老年人多為機(jī)能老化四肢協(xié)調(diào)反應(yīng)敏捷下降而跌倒所致。

2.直接暴力：大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊。如跌倒時身體側(cè)方著力倒地。

3.間接暴力：跌倒時身體扭轉(zhuǎn)，髖部同時受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用。

4.病理性骨折，常見骨腫瘤之一。

5.粗隆間骨折主要由間接暴力形成。

臨床表現(xiàn)

1.基本表現(xiàn)同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。

2.因?yàn)槭顷P(guān)節(jié)囊外骨折，無關(guān)節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴(yán)重。

3.軸向叩擊痛。

4.局部血腫相對嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血。

5.若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當(dāng)一部分患者既往腦卒中。

診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

分型

AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。

Evans-Jensen分型

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定。

Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。

Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）。

R型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。

治療

粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療（牽引）即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。

因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者（如近期心?；颊撸?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。

Part1保守治療

粗隆骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。如果患者不能行走或沒有機(jī)會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。

閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。

Part2手術(shù)治療

骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨折復(fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位或穩(wěn)定的非解剖復(fù)位?？傊?，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。

1.動力髖鏍釘（DHS）

股骨粗隆間骨折－DHS加防旋空心釘：

DHS動力髖螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：

螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。

套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。

動力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。

有加壓和滑動的雙重功能，具有動靜加壓作用。

DHS動力髖螺釘?shù)娜秉c(diǎn)：

抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定。

術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報道認(rèn)為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運(yùn)循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生。

固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。

其頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整。

2.動力髁鏍釘(DCS)

股骨粗隆下骨折——DCS固定：

DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折：

DCS動力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：

它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。

動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。

DCS螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)

股骨粗隆間骨折——PFN固定：

PFN固定的優(yōu)點(diǎn)：

釘體直徑較小（一般為9mm)，可以不擴(kuò)髓打入。（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端——17mm）

PFN的近端有一個大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強(qiáng)內(nèi)收。

上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大。

遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長）距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中。

相對創(chuàng)傷小。

PFN固定的缺點(diǎn)：

在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實(shí)施調(diào)整的過程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險。

由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭浩取⒋┏龉晒歉傻那胺狡べ|(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯位，這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。

輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。