開放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折端與外界環(huán)境相通。

近十年來對軟組織損傷的認(rèn)識，已強(qiáng)調(diào)軟組織損傷的重要性，將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。

特點：（1）傷口的污染和感染；（2）高能量致傷多，組織損傷重。對開放性骨折的處理，尤其是保肢治療的難點就在于軟組織的修復(fù)與功能重建上；（3）治療要求高。

開放性骨折的治療經(jīng)歷的四個時代

微生物與感染

1、開放性傷口的污染。

2、休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死。

3、壞死組織為細(xì)菌繁殖提供了良好的介質(zhì)。

4、分泌物培養(yǎng)可明確微生物的種類和性質(zhì)。

5、早期的傷口系污染造成，入院后多數(shù)病人轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得性院內(nèi)感染。

6、早期傷口覆蓋可有效控制感染。

7、強(qiáng)調(diào)控制院內(nèi)感染。

Gustilo分型

目前世界上普遍接受的是Gustilo開放性骨折分類方法，還有Hannover骨折評分系統(tǒng)，AO/ASIF分類等，還有OTA分類。

1、Ⅰ型：低能量損傷造成，骨折自內(nèi)向外穿出皮膚造成，細(xì)菌污染少，沒有或少有肌肉損傷。

2、Ⅱ型：外力較大，傷口通常是外向內(nèi)造成。常發(fā)生肌肉組織壞死。

3、Ⅲ型：高能量損傷，傷口自外向內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計200余例開放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。

治療原則

總原則：搶救生命、保全肢體、保留功能

1、控制感染

2、固定骨折

3、軟組織覆蓋

主張分期治療：

1、Ⅰ期手術(shù)的目的：重復(fù)清創(chuàng)、防止感染、骨折固定。

2、Ⅱ期手術(shù)的目的：皮膚覆蓋、軟組織修復(fù)、骨重建。

傷口初步評估和處理

1、損傷史、損傷機(jī)制

2、血管神經(jīng)損傷

3、皮膚傷口的大小

4、肌肉擠壓或缺失程度

5、骨膜剝離、骨壞死情況

6、骨折類型和骨丟失情況

7、傷口污染程度

8、骨膜間室綜合癥

一期手術(shù)

1、目的：保全肢體和生命；傷口清創(chuàng)；判定損傷類類型；固定骨折

2、時間：主張控制在6-8小時之內(nèi)，超過6-8小時細(xì)菌足量生長導(dǎo)致早期感染。

3、損傷帶的評估：與皮膚損傷相對應(yīng)的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實際情況。如：股骨干開放性骨折

4、清創(chuàng)原則：去除所有異物，所有壞死組織，降低感染。

5、軟組織活性的術(shù)中判定：顏色灰暗、失去彈性、殘端無出血、刺激無收縮。

6、大的血管、神經(jīng)盡可能保留并予以修復(fù)

7、徹底沖洗傷口，必要時可以重復(fù)清創(chuàng)。

徹底清創(chuàng)或灌洗是首要任務(wù)！

一、清創(chuàng)時間：“6-hrule”

1898年由friedrich提出（基于動物實驗）。Robso把這一研究結(jié)論用于臨床，形成了開放性骨折清創(chuàng)治療的黃金“6-hrule”觀點，一直延續(xù)至今。

以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng)：傷口嚴(yán)重污染、筋膜間綜合征、肢體缺血、創(chuàng)傷控制性手術(shù)。

1、徹底清創(chuàng)：皮膚處理

切除傷口邊緣1-2mm

2、徹底清創(chuàng)：肌肉處理（壞死肌肉是細(xì)菌生長的主要營養(yǎng)來源）

厭氧菌感染

清創(chuàng)原則“有疑問，清除掉”

擴(kuò)創(chuàng)，探查深部軟組織

3、徹底清創(chuàng)：骨骼處理

盡量保留骨膜

4、徹底清創(chuàng)：沖洗

沖洗液

動力沖洗

二、抗生素的使用原則

1、在開放性骨折中，抗生素的治療作用是明確的，但對藥物的選擇、給藥途經(jīng)、持續(xù)給藥的時間仍有爭議。

2、清創(chuàng)前后均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

3、根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整敏感的抗生素。

4、重視局部用藥。

一期關(guān)閉創(chuàng)口的條件

1、血供正常

2、所有組織都有活力

3、污染很小

4、縫合沒有張力

5、沒有死腔

6、多發(fā)性損傷者沒有全身缺氧

VAC創(chuàng)面一期覆蓋技術(shù)

1、封閉式負(fù)壓系統(tǒng)

2、持續(xù)引流

3、封閉創(chuàng)面

4、減輕組織腫脹

5、促進(jìn)幼芽組織增生

6、利于分期覆蓋創(chuàng)面