骨頭輕，本就不是什么好詞兒；骨質(zhì)疏松，那可真的是生命不可承受之輕。腰酸背痛也就算了，更害怕的是骨質(zhì)疏松性骨折，而比骨折更可怕的則是再次骨折！2019年的美國骨與礦物研究協(xié)會（ASBMR）年會上就制定并發(fā)布了有關(guān)65歲及以上髖部或椎體骨折患者繼發(fā)性骨折預(yù)防的臨床共識[1]！

重點(diǎn)：患者首先要記得三句話

在這份專家指南中主要強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作協(xié)同在預(yù)防再次骨折中的作用，同時(shí)這也是這一共識最重要的原則。盡管在第一次骨折后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)可能會翻番，但相應(yīng)的干預(yù)則能夠?qū)⑦@一風(fēng)險(xiǎn)降低50%～70%。然而，這些干預(yù)并沒有得到充分的實(shí)行，骨折后骨質(zhì)疏松治療的比例明顯下降[2]。ASBMR的主席BartClarke強(qiáng)調(diào)：我們認(rèn)為共識中的做法可能會讓這些被遺漏的患者得到普遍干預(yù)并立即起效[3]。

ASBMR的專家基于對現(xiàn)有臨床指南和已經(jīng)發(fā)表的研究，認(rèn)為65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者最能從這一共識中獲益，并建議臨床醫(yī)生首先要告訴患者三句話：

這次骨折可能意味著你患有骨質(zhì)疏松，你目前有很高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，在接下去的1～2年尤其危險(xiǎn)；

這次骨折后，你可能會出現(xiàn)行動不便，獨(dú)立生活的能力下降，比如必須使用助行器、拐杖或輪椅，有必要從家里搬到護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者不在能參加原來熱衷的運(yùn)動等，死亡風(fēng)險(xiǎn)也會有所增加；

你可以通過與醫(yī)務(wù)人員保持溝通、積極隨訪來降低相關(guān)的慢性病風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，應(yīng)該保證患者身邊的醫(yī)生知道這次骨折的發(fā)生，定期評估患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)并為患者提供藥物降低其他骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者每天應(yīng)該服用至少800IU的維生素D補(bǔ)充劑；對于無法每天通過食物攝取1200mg鈣質(zhì)的患者，應(yīng)提供鈣補(bǔ)充劑。

不過，飲食和運(yùn)動對于預(yù)防再次骨折而言可能并不夠。這就像告訴心血管疾病患者應(yīng)該健康飲食、適量運(yùn)動，但不讓他們吃β受體阻滯劑或降低膽固醇的藥物一樣，對于已經(jīng)骨折的患者需要是時(shí)候采用更為有效的治療手段了！

為此，這一共識共提出了13項(xiàng)建議，下面就讓我們一條一條看過來！

共識：細(xì)數(shù)十三條推薦說了啥

本次專家共識的制定由ASBMR領(lǐng)銜，共涉及42個組織，包括美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會（AACE）、美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）、美國國家老齡化研究所（NIA）以及美國國家關(guān)節(jié)炎肌肉骨骼病及皮膚病研究所（NIAMS）等，目前已經(jīng)全文發(fā)表在其官方雜志JMBR上。其中給出了13項(xiàng)建議，第1～7項(xiàng)為主要建議，第8～13項(xiàng)為次要建議。

1、在骨折護(hù)理和康復(fù)過程中，告訴65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者及其家人、護(hù)理人員最重要的三句話：

骨折意味著患者可能骨質(zhì)疏松，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高；

骨折會使患者會行動不便、獨(dú)立性下降；

通過行動可以改變這些風(fēng)險(xiǎn)。

2、對于65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，確保其平時(shí)的醫(yī)療保健提供者知道骨折的發(fā)生；如果無法確定是否已通知患者平時(shí)的醫(yī)療保健提供者，想方設(shè)法確保他能夠得知。

3、定期評估65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)：

至少記錄患者過去1年中的跌倒情況；

盡量減少使用可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物；

評估可能會增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素；

強(qiáng)烈建議尋求專業(yè)理療師評估患者的身體狀況并制定和一措施以改善患者在行動、步態(tài)和平衡方面的障礙，從而降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

4、開始藥物治療降低65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)：

檢測骨密度（BMD）；

開始雙膦酸鹽（bisphosphonates）或地諾單抗（denosumab）之前，應(yīng)評估患者口腔健康狀況；

對于接受髖部骨折手術(shù)或因椎骨骨折住院的患者，口服藥物治療可以從住院期間就開始病延續(xù)至出院之后，術(shù)后2周可以選擇靜脈或皮下給藥，但要注意（1）維生素D缺乏/手術(shù)所導(dǎo)致的低鈣血癥或（2）使用唑來膦酸后可能出現(xiàn)的“流感樣”急性反應(yīng)，尤其是首次使用唑來膦酸或其他雙膦酸鹽治療的患者；

如果患者在住院期間沒有接受藥物治療，應(yīng)設(shè)法跟進(jìn)患者的病情。

5、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，建議每天至少補(bǔ)充800IU維生素D。

6、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，如無法每天從飲食中獲得足夠的1200mg鈣質(zhì)，應(yīng)為其提供鈣補(bǔ)充劑。

7、骨質(zhì)疏松是一種會伴隨患者終身的慢性病，因此65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折、接受過骨質(zhì)疏松治療的患者應(yīng)常規(guī)隨訪病評估其身體狀況，以達(dá)到以下的目的：

再次強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)的重要信息；

尋找執(zhí)行既定治療方案是，可能會影響患者依從性的障礙；

評估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；

監(jiān)測治療中可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)；

評估療效病考慮是否需要調(diào)整治療方案，比如更換或停止抗骨質(zhì)疏松藥物。

8、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，如患有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，建議轉(zhuǎn)介給?？漆t(yī)生以進(jìn)一步評估治療；

9、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者應(yīng)注意：

禁止吸煙；

限制飲酒（男性不超過2份/天，女性不超過1份/天，1份相當(dāng)于14g純酒精）

堅(jiān)持定期鍛煉（每周至少3次），項(xiàng)目可根據(jù)患者情況選擇，比如負(fù)重訓(xùn)練、肌肉鍛煉、平衡訓(xùn)練和姿勢訓(xùn)練等，最好在專業(yè)人士的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行；

10、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)，應(yīng)告知其治療的獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)：

不接受藥物治療可能會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；

使用雙膦酸鹽或地諾單抗時(shí)，應(yīng)注意可能會出現(xiàn)的非典型性股骨骨折和下頜骨壞死，并告知患者如何識別這些異常。

11、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者治療的一線藥物：

耐受性良好且價(jià)格低廉的口服雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鹽（alendronate）或利塞膦酸鹽（risedronate）；

如口服雙膦酸鹽有困難，可以選擇注射唑來膦酸（zoledronicacid）或皮下注射地諾單抗。

對于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是椎骨骨折的患者，骨合成代謝類藥物可能有用，建議患者咨詢或轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處也很合適。

12、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者的最佳療程尚未確定：

有關(guān)停止和重新啟動抗骨質(zhì)疏松藥物一般推薦對每個患者的個體化治療均適用；

大多數(shù)指南建議，由于雙膦酸鹽在骨骼中的半衰期較長并有證據(jù)表明某些罕見不良事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會隨著治療時(shí)間的延長而增加，因此在治療開始后3-5年應(yīng)重新評估使用雙膦酸鹽治療的必要性；

應(yīng)避免在未開始使用另一種抗骨吸代謝收藥之前停用地諾單抗，因?yàn)檫@可能會導(dǎo)致骨質(zhì)迅速流失和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，類似地，停用骨合成代謝藥物治療之前，患者也先應(yīng)接受抗吸收治療。

13、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者在藥物治療期間，如無明顯誘因下出現(xiàn)骨折或骨質(zhì)流失、出現(xiàn)其他合并癥、存在其他需要復(fù)雜處理的情況，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病等，可以考慮將患者轉(zhuǎn)介給內(nèi)分泌科或骨質(zhì)疏松的相關(guān)專家。

評論：彌合理論和實(shí)踐的鴻溝

本次的專家共識提出了一系列的建議，但實(shí)際上這些患者并沒有獲得相應(yīng)的治療，理論與實(shí)踐之間的鴻溝亟待彌合。這與醫(yī)生和患者都沒有重視骨折后的骨質(zhì)疏松治療有關(guān)，同時(shí)無法獲得順暢的多學(xué)科協(xié)同合作服務(wù)也被認(rèn)為是阻礙治療實(shí)現(xiàn)的原因之一。

專家共識的資深作者之一、來自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的DouglasPKiel教授指出：目前的情況是醫(yī)生不知道應(yīng)該使用抗骨質(zhì)疏松的藥物來預(yù)防再次骨折，相應(yīng)的治療從很少變成了非常非常少。骨折的患者從醫(yī)院搬到康復(fù)中心，再從康復(fù)中心搬回家，相應(yīng)的治療便不再延續(xù)?；颊吆歪t(yī)生都沒有意識到曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者很可能患有骨質(zhì)疏松，應(yīng)該接受相應(yīng)的治療。此外，抗骨質(zhì)疏松藥物的罕見不良反應(yīng)，如非典型的股骨骨折和下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)則嚇到了醫(yī)生和患者。

另外一名資深作者、來自美國休斯頓衛(wèi)理公會醫(yī)院的LailaTabatabai副教授則強(qiáng)調(diào)了聯(lián)絡(luò)相關(guān)成員的FLS計(jì)劃的重要性。這樣的一個計(jì)劃能夠提供共識中所提出的多學(xué)科協(xié)同合作的服務(wù)，為骨折后的隨訪和治療提供極大便利，但這一系統(tǒng)的推廣卻很困難。在休斯頓衛(wèi)理公會醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的計(jì)劃中，2015-18年的250名骨折患者中有高達(dá)82%接受了骨質(zhì)疏松治療，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[2]中的3.3%。相應(yīng)地，這些患者中僅有2%出現(xiàn)了再次骨折。這顯然能夠減輕社會的老齡化進(jìn)程和大量骨質(zhì)疏松患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。