一、整體治療的優(yōu)先順序

挽救生命（重要臟器優(yōu)先）

保存肢體（血管神經(jīng)優(yōu)先）

盡量保存關(guān)節(jié)

筋骨并重

重建功能

支具固定于頸椎和肩關(guān)節(jié)骨折或損傷

二、損傷控制理論

骨折的治療分三個階段

1、制動

2、創(chuàng)傷恢復(fù)

3、骨折的固定

三、骨折的手術(shù)時機

1、開放性骨折，血管神經(jīng)損傷：急診手術(shù)。

2、閉合性骨折：限期手術(shù)。

3、陳舊性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：擇期手術(shù)。

四、骨折限期手術(shù)適應(yīng)癥的相關(guān)因素

1、損傷部位（股骨頸，手舟骨，距骨等）。

2、周圍解剖關(guān)系（骨折伴隨血管/神經(jīng)損傷）。

3、病理生理學(xué)環(huán)境（脛骨近端，中段，遠端的環(huán)境）。

4、損傷機制，暴力大小，方向，作用點。

5、骨折分類，移位程度。

五、新鮮骨折（外傷＜2w）的手術(shù)時機

1、越早越好（6h之內(nèi)，股骨頸骨折/髖關(guān)節(jié)脫位）。

2、48h之內(nèi)（老年髖部骨折）。

3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等風(fēng)險。

4、7-10d，炎癥反應(yīng)減輕，腫脹消退（大部分骨折）。

5、2w以上，軟組織條件恢復(fù)的高能骨折。

超過2w，局部初步形成纖維連接，手術(shù)難度增加，解剖復(fù)位可能性下降，術(shù)后關(guān)節(jié)功能欠佳。

六、各部位骨折的手術(shù)時機

軀干骨折

1、脊柱骨折/脫位

生命體征平穩(wěn)，骨折移位較大，有神經(jīng)癥狀，應(yīng)緊急手術(shù)。

最遲1w之內(nèi)

2、骨盆骨折

30min，三個決定：

開放性骨折，立即止血

骨盆制動（10-15min）

觀察10-15min，血流動力不穩(wěn)定，能否手術(shù)？

血流動力學(xué)穩(wěn)定，在7d內(nèi)手術(shù)？

3、髖臼骨折（傷后5-7d）

人體最大的負重關(guān)節(jié)，精確復(fù)位可達到關(guān)節(jié)的最佳匹配，確保正常力學(xué)性能。

影像學(xué)移位程度大，不匹配＞2mm-手術(shù)

髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼后壁骨折并股骨頭骨折，復(fù)位后關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)，或關(guān)節(jié)腔有游離骨塊-手術(shù)。

并發(fā)癥：異位骨化18-90％；股骨頭壞死3-9％

肩胛帶骨折

1、鎖骨骨折

骨折傷及鎖骨下動脈，臂叢，應(yīng)立即手術(shù)。

2、肩胛骨骨折

在2w之后手術(shù)，困難程度翻番。

上肢骨折

1、肱骨近端骨折

脫位傷及腋神經(jīng)、血管等，或者由于肱二頭肌長頭腱卡壓無法復(fù)位，立即手術(shù)。

2、肱骨干骨折

合并橈神經(jīng)損傷者，應(yīng)立即手術(shù)。

常規(guī)手術(shù)應(yīng)避免醫(yī)源性損傷橈神經(jīng)。

3、肱骨遠端骨折

骨筋膜室綜合征，立即減壓。

前臂三大神經(jīng)，肘血管損傷均可以探查。

4、復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折（尺骨鷹嘴，橈骨頭）

傷后1w內(nèi)手術(shù)

2w后手術(shù)-骨化性肌炎

術(shù)后盡量不要肘關(guān)節(jié)制動，制動不超過2w。

5、前臂骨折（尺骨，橈骨，或雙骨折）

閉合或開放性骨折均爭取傷后6-8h完成。

手術(shù)后延，尺骨-橈骨骨橋形成風(fēng)險概率高。

6、橈骨遠端骨折

絕大部分骨折可以手法復(fù)位制動。

關(guān)節(jié)面粉碎，塌陷者應(yīng)手術(shù)。

如果傷后拇長伸肌腱卡壓，正中神經(jīng)損傷者，應(yīng)立即手術(shù)。

7、手部骨折

無論閉合或開放性骨折，均應(yīng)早期復(fù)位內(nèi)固定。

合并神經(jīng)，血管，肌腱損傷，緊急手術(shù)。

下肢骨折

1、股骨近端（股骨頭，頸，轉(zhuǎn)子部位）

＜65歲，內(nèi)固定；＞65歲，關(guān)節(jié)置換。

患者全身情況穩(wěn)定，應(yīng)早期內(nèi)固定。

內(nèi)固定方式很多，如DHS，pfna等。

2、股骨干骨折

可以急診做，也可以根據(jù)情況限期做。

多發(fā)傷，髓內(nèi)釘，可能發(fā)生脂肪栓塞-肺栓。

3、股骨遠端骨折

開放性骨折，傷及腘動脈，坐骨神經(jīng)，緊急手術(shù)，超膝關(guān)節(jié)外支架。

單純閉合骨折，內(nèi)固定：鋼板或逆行髓內(nèi)釘。

4、髕骨骨折

全身情況穩(wěn)定，局部皮膚條件好，可以立即手術(shù)。

5、脛骨近端骨折（平臺）

確定損傷機制，暴力損傷程度。

排除骨筋膜室綜合征及血管，神經(jīng)損傷。

高能量損傷，皮膚軟組織條件差的，應(yīng)延期手術(shù)。