退變性腰椎管狹窄癥是一種與年齡相關(guān)的疾病，是老年人慢性腰腿痛常見疾病之一。隨著老齡化人口的增加，平均壽命的延長，老年人退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率不斷升高，嚴重影響老年人的日?；顒?，甚至失去生活自理能力。

目前，關(guān)于退變性腰椎管狹窄的診治還存在較多爭議，在很多問題尚并未取得共識。例如如何進行確診，非手術(shù)治療的臨床價值和意義，手術(shù)療效究竟如何，減壓的同時是否要進行腰椎融合。2011年，北美脊柱學(xué)會（NASS）公布了第二版的退變性腰椎管狹窄的診治指南，根據(jù)循證學(xué)證據(jù)以問答的方式針對該疾病的診療進行了詳細介紹。

NASS指南推薦等級

A級推薦：優(yōu)質(zhì)的（I級證據(jù)等級）研究明確支持或者反對某項干預(yù)措施。

B級推薦：一般的（II級或III級等級）研究明確支持或者反對某項干預(yù)措施。

C級推薦：較差的（IV級或V級等級）研究明確支持或者反對某項干預(yù)措施。

I級推薦：缺少科學(xué)證據(jù)或相互沖突無法明確支持或者反對某項干預(yù)措施。

專家共識：缺少證據(jù)支持，但是專家組一致的推薦意見。

核心要點

1.診斷。該疾病的特點是具有典型性的間歇性跛行癥狀和神經(jīng)根癥狀，但是臨床體征較少，因此在診斷上以病史、癥狀為主，體征為輔，MRI、CT造影、CT是首選的影像學(xué)檢查方法。但是需要知道患者的癥狀輕重與影像學(xué)結(jié)果并無相關(guān)性。

2.非手術(shù)治療適用于輕中度患者。藥物、理療、運動、針灸、手法推拿、牽引、電刺激、經(jīng)皮電刺激的療效不確定，無法推薦或者反對，但是專家共識認為可以進行積極的理療。

3.介入治療的價值。雖然推薦等級較低，但是采用影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)椎間孔多部位硬膜外類固醇注射或骶管注射療法可以起到短期或中期止痛效果。

4.手術(shù)治療適用于中度、中度癥狀的患者。手術(shù)的長期療效肯定，單純減壓可以改善癥狀，如果沒有腰椎不穩(wěn)則不必使用腰椎融合。

具體條文

一、定義和病史

問題1：退變性腰椎管狹窄的最佳定義是什么？

退變性腰椎管狹窄是一種繼發(fā)于腰椎退變性改變而導(dǎo)致椎管狹窄、椎管內(nèi)神經(jīng)血管受壓的疾病。它的癥狀表現(xiàn)為臀部和/或下肢疼痛/乏力，可伴有或不伴有腰部疼痛。腰椎管狹窄的癥狀有明顯的誘發(fā)和緩解因素。誘發(fā)因素包括直立鍛煉，例如步行或動作誘發(fā)的神經(jīng)源性跛行。緩解因素通常包括通過前屈、坐下和/或側(cè)臥而導(dǎo)致癥狀減輕。

推薦等級：專家共識

問題2：退變性腰椎管狹窄的自然病史是什么？

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認為在退變性腰椎管狹窄的患者中，有1/3-1/2的患者表現(xiàn)為輕度到中度的退變性腰椎管狹窄。

推薦等級：專家共識

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認為在輕度到中度退變性腰椎管狹窄的患者中，很少出現(xiàn)快速的或者是災(zāi)難性的神經(jīng)退變。

推薦等級：專家共識

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認為文獻中的信息很難準(zhǔn)確定義嚴重退變性腰椎管狹窄臨床上或影像學(xué)上的自然病史。

推薦等級：專家共識

二、診斷和影像檢查

問題3：什么樣的病史和體格檢查最符合退變性腰椎管狹窄的診斷？

臀部或下肢癥狀在步行或站立后加重，但又可以通過坐下或前屈減輕的老年患者，可以考慮診斷退變性腰椎管狹窄。臀部或下肢疼痛癥狀在行走后不加重的患者發(fā)生腰椎管狹窄狹窄的可能性較低。

推薦等級：C

沒有足夠的證據(jù)支持或反對使用自填式問卷量表來提高腰椎管狹窄的診斷準(zhǔn)確性。

推薦等級：I

沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用某一體征發(fā)現(xiàn)來診斷退變性腰椎管狹窄。如：Romberg異常試驗、大腿后伸時疼痛加重、感覺運動功能障礙、腿部痙攣和跟腱異常反射。

推薦等級：I

沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用病人報告下肢疼痛和腰痛來診斷退變性腰椎管狹窄。

推薦等級：I

問題4：退變性腰椎管狹窄癥最適當(dāng)?shù)脑\斷檢查是什么？

對于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，MRI是最合適的無創(chuàng)檢查方法，可以證實椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級：B

對于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，如果禁忌使用MRI檢查或者是MRI檢查結(jié)果與臨床不符，CT脊髓造影是最合適的檢查方法，可以證實椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級：B

對于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，如果禁忌使用MRI檢查和CT脊髓造影或者是檢查結(jié)果與臨床不符，可以選用CT檢查證實椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級：B

對于臨床癥狀和體征符合退變性腰椎管狹窄的患者，在常規(guī)影像學(xué)檢查之外，MRI或CT軸向負荷檢查是有利的輔助方法。可以顯示常規(guī)MRI或CT上可疑的硬膜囊面積改變。硬膜囊面積一個或多個平面小于110mm2。

推薦等級：B

建議讀片醫(yī)生使用明確、明確和有效的方法標(biāo)準(zhǔn)來判定MRI、CT脊髓造影和CT對解剖管狹窄，提高觀察者組內(nèi)和組間評判的可靠性。

推薦等級：B

沒有足夠的證據(jù)支持或反對臨床癥狀或功能與MRI、CT脊髓造影或CT上的椎管狹窄存在相關(guān)性。

推薦等級：I（證據(jù)不足）

在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組的意見是影像學(xué)檢查是退變性腰椎管狹窄診斷中的首要診斷方法。

推薦等級：專家共識

對于影像學(xué)表現(xiàn)為狹窄的輕度或中度退變性腰椎管狹窄患者，可以使用肌電圖檢查進行確診。

推薦等級：B

沒有足夠證據(jù)支持或反對在退變性腰椎管狹窄的診斷中采用F波、H反射、運動誘發(fā)電位、

運動神經(jīng)傳導(dǎo)、體感誘發(fā)電位（SSEP）、皮層體感誘發(fā)電位（DSEP）和下肢肌電圖。這些方法可以被用于鑒別診斷其他合并癥。

推薦等級：I

三、藥物和介入治療

問題5：和自然康復(fù)相比，藥物/介入治療可以改善退變性腰椎管狹窄的臨床療效嗎？

文獻回顧不能得出結(jié)論回答這個問題。

問題6：物理療法/運動在腰椎管狹窄中作用是什么？

沒有足夠的證據(jù)支持或反對單獨使用物理治療或運動治療退變性腰椎管狹窄。

推薦等級：I

在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組的意見是退變性腰椎管狹窄患者可以使用有限療程的積極理療。

推薦等級：專家共識

問題7：手法推拿在腰椎管狹窄中作用是什么？

沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用脊柱推拿治療腰椎管狹窄癥。

推薦等級：I

問題8：和常規(guī)X線透視相比，增強下硬膜外類固醇注射ESI治療腰椎管狹窄的作用是什么？

造影增強透視引導(dǎo)進行硬膜外類固醇以提高藥物輸送的準(zhǔn)確性。

推薦等級：A

問題9：硬膜外類固醇注射ESI治療腰椎管狹窄的作用是什么？

建議硬膜外類固醇注射可以短期緩解跛行或神經(jīng)根癥狀患者的神經(jīng)根癥狀（兩周至六個月）。但是，也有證據(jù)表面它長期也有效（21.5-24月）。

推薦等級：B

對于腰椎管狹窄神經(jīng)根癥狀患者或神經(jīng)性間歇性跛行患者，采用影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)椎間孔多部位硬膜外類固醇注射或骶管注射療法可以起到中期止痛效果（3-36個月）。

推薦等級：C

問題10：支具、牽引、電刺激和經(jīng)皮電刺激這些輔助治療在腰椎管狹窄中的作用是什么？

對于腰椎管狹窄患者，使用護腰可以增加步行距離和減輕疼痛。但是一旦去除護腰，沒有證據(jù)顯示其效果可以維持。

推薦等級：B

沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用牽引、電刺激或經(jīng)皮電刺激治療腰椎管狹窄。

推薦等級：I

沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用針灸治療腰椎管狹窄。

推薦等級：I

三、手術(shù)治療

問題11：和藥物/介入治療相比，單純手術(shù)減壓能否改善腰椎管狹窄的療效？

對于中度到中度腰椎管狹窄患者，減壓手術(shù)可以改善患者預(yù)后。

推薦等級：B型

藥物/介入治療比較適合中度癥狀的腰椎管狹窄患者。

推薦等級：C

在沒有證據(jù)支持或反對某一具體治療方案的情況下，工作組建議采用藥物/介入方法治療輕度腰椎管狹窄患者。

推薦等級：專家共識

目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對在腰椎管狹窄患者置入棘突間間隔器。

推薦等級：I

問題12：對于腰椎管狹窄患者，和單純減壓手術(shù)相比，在減壓的同時采用或不采用器械進行腰椎融合可以提高療效嗎？

對于下肢癥狀為主要癥狀而沒有腰椎不穩(wěn)的患者，建議單純使用減壓手術(shù)。

推薦等級：B

問題13：腰椎管狹窄手術(shù)的長期療效如何（4年以上）？

手術(shù)治療可以持續(xù)改善療效（4年以上），已被證明能改善大部分患者的預(yù)后。

推薦等級：C

對于75歲或以上的腰椎管狹窄患者，建議進行減壓手術(shù)。

推薦等級：C