退變性腰椎管狹窄癥是一種與年齡相關(guān)的疾病，是老年人慢性腰腿痛常見(jiàn)疾病之一。隨著老齡化人口的增加，平均壽命的延長(zhǎng)，老年人退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重影響老年人的日?；顒?dòng)，甚至失去生活自理能力。

目前，關(guān)于退變性腰椎管狹窄的診治還存在較多爭(zhēng)議，在很多問(wèn)題尚并未取得共識(shí)。例如如何進(jìn)行確診，非手術(shù)治療的臨床價(jià)值和意義，手術(shù)療效究竟如何，減壓的同時(shí)是否要進(jìn)行腰椎融合。2011年，北美脊柱學(xué)會(huì)（NASS）公布了第二版的退變性腰椎管狹窄的診治指南，根據(jù)循證學(xué)證據(jù)以問(wèn)答的方式針對(duì)該疾病的診療進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

NASS指南推薦等級(jí)

A級(jí)推薦：優(yōu)質(zhì)的（I級(jí)證據(jù)等級(jí)）研究明確支持或者反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。

B級(jí)推薦：一般的（II級(jí)或III級(jí)等級(jí)）研究明確支持或者反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。

C級(jí)推薦：較差的（IV級(jí)或V級(jí)等級(jí)）研究明確支持或者反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。

I級(jí)推薦：缺少科學(xué)證據(jù)或相互沖突無(wú)法明確支持或者反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。

專(zhuān)家共識(shí)：缺少證據(jù)支持，但是專(zhuān)家組一致的推薦意見(jiàn)。

核心要點(diǎn)

1.診斷。該疾病的特點(diǎn)是具有典型性的間歇性跛行癥狀和神經(jīng)根癥狀，但是臨床體征較少，因此在診斷上以病史、癥狀為主，體征為輔，MRI、CT造影、CT是首選的影像學(xué)檢查方法。但是需要知道患者的癥狀輕重與影像學(xué)結(jié)果并無(wú)相關(guān)性。

2.非手術(shù)治療適用于輕中度患者。藥物、理療、運(yùn)動(dòng)、針灸、手法推拿、牽引、電刺激、經(jīng)皮電刺激的療效不確定，無(wú)法推薦或者反對(duì)，但是專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為可以進(jìn)行積極的理療。

3.介入治療的價(jià)值。雖然推薦等級(jí)較低，但是采用影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)椎間孔多部位硬膜外類(lèi)固醇注射或骶管注射療法可以起到短期或中期止痛效果。

4.手術(shù)治療適用于中度、中度癥狀的患者。手術(shù)的長(zhǎng)期療效肯定，單純減壓可以改善癥狀，如果沒(méi)有腰椎不穩(wěn)則不必使用腰椎融合。

具體條文

一、定義和病史

問(wèn)題1：退變性腰椎管狹窄的最佳定義是什么？

退變性腰椎管狹窄是一種繼發(fā)于腰椎退變性改變而導(dǎo)致椎管狹窄、椎管內(nèi)神經(jīng)血管受壓的疾病。它的癥狀表現(xiàn)為臀部和/或下肢疼痛/乏力，可伴有或不伴有腰部疼痛。腰椎管狹窄的癥狀有明顯的誘發(fā)和緩解因素。誘發(fā)因素包括直立鍛煉，例如步行或動(dòng)作誘發(fā)的神經(jīng)源性跛行。緩解因素通常包括通過(guò)前屈、坐下和/或側(cè)臥而導(dǎo)致癥狀減輕。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

問(wèn)題2：退變性腰椎管狹窄的自然病史是什么？

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認(rèn)為在退變性腰椎管狹窄的患者中，有1/3-1/2的患者表現(xiàn)為輕度到中度的退變性腰椎管狹窄。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認(rèn)為在輕度到中度退變性腰椎管狹窄的患者中，很少出現(xiàn)快速的或者是災(zāi)難性的神經(jīng)退變。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

雖然缺乏可靠證據(jù)支持，但是工作組認(rèn)為文獻(xiàn)中的信息很難準(zhǔn)確定義嚴(yán)重退變性腰椎管狹窄臨床上或影像學(xué)上的自然病史。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

二、診斷和影像檢查

問(wèn)題3：什么樣的病史和體格檢查最符合退變性腰椎管狹窄的診斷？

臀部或下肢癥狀在步行或站立后加重，但又可以通過(guò)坐下或前屈減輕的老年患者，可以考慮診斷退變性腰椎管狹窄。臀部或下肢疼痛癥狀在行走后不加重的患者發(fā)生腰椎管狹窄狹窄的可能性較低。

推薦等級(jí)：C

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)使用自填式問(wèn)卷量表來(lái)提高腰椎管狹窄的診斷準(zhǔn)確性。

推薦等級(jí)：I

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用某一體征發(fā)現(xiàn)來(lái)診斷退變性腰椎管狹窄。如：Romberg異常試驗(yàn)、大腿后伸時(shí)疼痛加重、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、腿部痙攣和跟腱異常反射。

推薦等級(jí)：I

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用病人報(bào)告下肢疼痛和腰痛來(lái)診斷退變性腰椎管狹窄。

推薦等級(jí)：I

問(wèn)題4：退變性腰椎管狹窄癥最適當(dāng)?shù)脑\斷檢查是什么？

對(duì)于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，MRI是最合適的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可以證實(shí)椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級(jí)：B

對(duì)于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，如果禁忌使用MRI檢查或者是MRI檢查結(jié)果與臨床不符，CT脊髓造影是最合適的檢查方法，可以證實(shí)椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級(jí)：B

對(duì)于病史與體格檢查符合退行性腰椎管狹窄癥的患者，如果禁忌使用MRI檢查和CT脊髓造影或者是檢查結(jié)果與臨床不符，可以選用CT檢查證實(shí)椎管解剖狹窄或神經(jīng)根刺激。

推薦等級(jí)：B

對(duì)于臨床癥狀和體征符合退變性腰椎管狹窄的患者，在常規(guī)影像學(xué)檢查之外，MRI或CT軸向負(fù)荷檢查是有利的輔助方法?？梢燥@示常規(guī)MRI或CT上可疑的硬膜囊面積改變。硬膜囊面積一個(gè)或多個(gè)平面小于110mm2。

推薦等級(jí)：B

建議讀片醫(yī)生使用明確、明確和有效的方法標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定MRI、CT脊髓造影和CT對(duì)解剖管狹窄，提高觀察者組內(nèi)和組間評(píng)判的可靠性。

推薦等級(jí)：B

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)臨床癥狀或功能與MRI、CT脊髓造影或CT上的椎管狹窄存在相關(guān)性。

推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）

在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組的意見(jiàn)是影像學(xué)檢查是退變性腰椎管狹窄診斷中的首要診斷方法。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為狹窄的輕度或中度退變性腰椎管狹窄患者，可以使用肌電圖檢查進(jìn)行確診。

推薦等級(jí)：B

沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在退變性腰椎管狹窄的診斷中采用F波、H反射、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、體感誘發(fā)電位（SSEP）、皮層體感誘發(fā)電位（DSEP）和下肢肌電圖。這些方法可以被用于鑒別診斷其他合并癥。

推薦等級(jí)：I

三、藥物和介入治療

問(wèn)題5：和自然康復(fù)相比，藥物/介入治療可以改善退變性腰椎管狹窄的臨床療效嗎？

文獻(xiàn)回顧不能得出結(jié)論回答這個(gè)問(wèn)題。

問(wèn)題6：物理療法/運(yùn)動(dòng)在腰椎管狹窄中作用是什么？

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)單獨(dú)使用物理治療或運(yùn)動(dòng)治療退變性腰椎管狹窄。

推薦等級(jí)：I

在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組的意見(jiàn)是退變性腰椎管狹窄患者可以使用有限療程的積極理療。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

問(wèn)題7：手法推拿在腰椎管狹窄中作用是什么？

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用脊柱推拿治療腰椎管狹窄癥。

推薦等級(jí)：I

問(wèn)題8：和常規(guī)X線透視相比，增強(qiáng)下硬膜外類(lèi)固醇注射ESI治療腰椎管狹窄的作用是什么？

造影增強(qiáng)透視引導(dǎo)進(jìn)行硬膜外類(lèi)固醇以提高藥物輸送的準(zhǔn)確性。

推薦等級(jí)：A

問(wèn)題9：硬膜外類(lèi)固醇注射ESI治療腰椎管狹窄的作用是什么？

建議硬膜外類(lèi)固醇注射可以短期緩解跛行或神經(jīng)根癥狀患者的神經(jīng)根癥狀（兩周至六個(gè)月）。但是，也有證據(jù)表面它長(zhǎng)期也有效（21.5-24月）。

推薦等級(jí)：B

對(duì)于腰椎管狹窄神經(jīng)根癥狀患者或神經(jīng)性間歇性跛行患者，采用影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)椎間孔多部位硬膜外類(lèi)固醇注射或骶管注射療法可以起到中期止痛效果（3-36個(gè)月）。

推薦等級(jí)：C

問(wèn)題10：支具、牽引、電刺激和經(jīng)皮電刺激這些輔助治療在腰椎管狹窄中的作用是什么？

對(duì)于腰椎管狹窄患者，使用護(hù)腰可以增加步行距離和減輕疼痛。但是一旦去除護(hù)腰，沒(méi)有證據(jù)顯示其效果可以維持。

推薦等級(jí)：B

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用牽引、電刺激或經(jīng)皮電刺激治療腰椎管狹窄。

推薦等級(jí)：I

沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用針灸治療腰椎管狹窄。

推薦等級(jí)：I

三、手術(shù)治療

問(wèn)題11：和藥物/介入治療相比，單純手術(shù)減壓能否改善腰椎管狹窄的療效？

對(duì)于中度到中度腰椎管狹窄患者，減壓手術(shù)可以改善患者預(yù)后。

推薦等級(jí)：B型

藥物/介入治療比較適合中度癥狀的腰椎管狹窄患者。

推薦等級(jí)：C

在沒(méi)有證據(jù)支持或反對(duì)某一具體治療方案的情況下，工作組建議采用藥物/介入方法治療輕度腰椎管狹窄患者。

推薦等級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)

目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在腰椎管狹窄患者置入棘突間間隔器。

推薦等級(jí)：I

問(wèn)題12：對(duì)于腰椎管狹窄患者，和單純減壓手術(shù)相比，在減壓的同時(shí)采用或不采用器械進(jìn)行腰椎融合可以提高療效嗎？

對(duì)于下肢癥狀為主要癥狀而沒(méi)有腰椎不穩(wěn)的患者，建議單純使用減壓手術(shù)。

推薦等級(jí)：B

問(wèn)題13：腰椎管狹窄手術(shù)的長(zhǎng)期療效如何（4年以上）？

手術(shù)治療可以持續(xù)改善療效（4年以上），已被證明能改善大部分患者的預(yù)后。

推薦等級(jí)：C

對(duì)于75歲或以上的腰椎管狹窄患者，建議進(jìn)行減壓手術(shù)。

推薦等級(jí)：C