跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常見(jiàn)骨折之一，其損傷的常見(jiàn)原因?yàn)楦咛幩麑?dǎo)致的垂直暴力。一旦距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷骨折移位，則為關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折。對(duì)于跟骨骨折的治療，一直存在手術(shù)和非手術(shù)治療的爭(zhēng)議。非手術(shù)保守治療包括抬高患肢，冰敷、早期活動(dòng)以及使用支具石膏固定。

那么，對(duì)于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折，手術(shù)治療效果真的就會(huì)比非手術(shù)治療要好嗎？

對(duì)此英國(guó)的DamianGriffin醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)22家醫(yī)院的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)骨折后2年時(shí)非手術(shù)治療患者相比，手術(shù)治療的患者不僅功能和癥狀方面并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，而且有較高的手術(shù)并發(fā)癥，因此作者并不建議對(duì)該類患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，其研究結(jié)果發(fā)表在2014年7月的BMJ雜志上。

作者采用隨機(jī)對(duì)照的方式，將愿意參加此次研究的患者按照吸煙情況、糖尿病、左右側(cè)骨折以及Sanders分型進(jìn)行隨機(jī)1：1分組，雙側(cè)骨折則同時(shí)使用手術(shù)或非手術(shù)治療。

共有151例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入研究，被隨機(jī)分為手術(shù)治療組73例，非手術(shù)治療組78例，平均年齡46.5歲（18-80歲），女性24例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病等方面沒(méi)有顯著差異。

骨折后2年時(shí)，95%的患者完成了Kerr-Atkins評(píng)分調(diào)查，手術(shù)治療組為69例（69/73），非手術(shù)治療組為74例（74/78）。兩組患者不僅Kerr-Atkins評(píng)分沒(méi)有顯著差異，分別為69.8比65.7，而且在次要臨床結(jié)果及療效方面也沒(méi)有顯著差別。

但是手術(shù)治療組患者的并發(fā)癥和再次手術(shù)發(fā)生率（23%，17/73）的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非手術(shù)治療組（4%，3/78），比值比為7.5。.最主要的并發(fā)癥為手術(shù)切口感染，通常發(fā)生在手術(shù)后6周內(nèi)，共14例，其中5例需要再次手術(shù)。3例患者因?yàn)槁葆敽弯摪逋怀鎏弁炊笫中g(shù)去除內(nèi)固定。在骨折后2年時(shí)，非手術(shù)治療組有3例患者因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛而行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，而手術(shù)治療組則沒(méi)有患者進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

英國(guó)的BrigitteEScammell教授隨刊進(jìn)行了評(píng)論。

移位性跟骨骨折屬于嚴(yán)重?fù)p傷，患者尤其是年輕患者的預(yù)后不良。其受傷原因通常為工作時(shí)的高處跌傷或道路交通事故，常常造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并移位，而距下關(guān)節(jié)面是主要的損傷部位。對(duì)于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折即使是非手術(shù)治療一般也能骨折愈合，但是患者會(huì)殘留永久性畸形，關(guān)節(jié)面不匹配，足跟和小腿的力線也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位。通過(guò)2年時(shí)間的恢復(fù)，患者常常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、足部畸形無(wú)法穿戴正常的鞋等情況。

對(duì)于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，骨科醫(yī)生常常選擇手術(shù)治療以試圖改善患者最終結(jié)果。但是內(nèi)固定治療真的有效嗎？在Griffin醫(yī)生進(jìn)行的這項(xiàng)研究中，Griffin及其同事真實(shí)的報(bào)道了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照比較手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者2年后的臨床結(jié)果，他們排除了開(kāi)放性骨折和嚴(yán)重移位型骨折這些絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的患者?？偣埠Y選了2006例跟骨骨折，其中接近四分之一的患者（502例）符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入隨機(jī)分配入組研究。

該研究按照意向治療分析的原則，校正提高了可靠性，并且有95%的患者完成了后續(xù)主要結(jié)果細(xì)致評(píng)估疼痛和功能的Kerr-Atkins跟骨骨折評(píng)分的調(diào)查。但是只有30%的患者愿意參加此次研究（151/502）。大多數(shù)的患者拒絕參與的原因是主觀傾向于選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。

Griffin及其同事發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2年時(shí)，手術(shù)治療組患者和非手術(shù)治療組患者在主要結(jié)果（Kerr-Atkins跟骨骨折評(píng)分）和次要結(jié)果（包括跟骨寬度、后足運(yùn)動(dòng)、步行速度、步態(tài)對(duì)稱性以及一般健康情況）方面并無(wú)顯著差異。該評(píng)估是由一名并不了解患者治療方法的獨(dú)立研究人員進(jìn)行，患者穿戴薄襪以遮掩所有的手術(shù)疤痕。

因此作者總結(jié)認(rèn)為“并不建議對(duì)這些骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療”。該結(jié)論嚴(yán)重的挑戰(zhàn)了目前骨科界的治療理念，至少在英國(guó)，所以移位型（大于2mm）的跟骨骨折都需要解剖復(fù)位并使用鋼板螺釘進(jìn)行固定，以利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)并減少完成骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

這項(xiàng)新的研究對(duì)手術(shù)重建移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折是否確定能夠患者功能提出了挑戰(zhàn)。保守治療方法簡(jiǎn)單，包括簡(jiǎn)單的抬高肢體、冰敷、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)、夾板固定、六周內(nèi)非負(fù)重。而手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性操作而且非常昂貴，患者需要住院幾天。

CT技術(shù)提高了人們對(duì)復(fù)雜類型骨折的理解，使用精心設(shè)計(jì)的鋼板螺釘?shù)氖中g(shù)方固定式使得手術(shù)治療更加安全，于是從二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，手術(shù)治療很快成為跟骨骨折的主要治療方法。大多數(shù)的跟骨骨折發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，也在積極采用手術(shù)治療。雖然加拿大學(xué)者的一項(xiàng)隨訪3年的424例患者的多中心的研究表明手術(shù)治療和保守治療并無(wú)顯著差異。但是治療方法的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)。

該研究在患者參與研究前就進(jìn)行隨機(jī)分組提高了選擇偏倚的可能，并且沒(méi)有獲得完整的隨訪。2013年的一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入加拿大的學(xué)者的這次研究以及另外的三項(xiàng)單中心臨床試驗(yàn)，得出結(jié)論：“總體而言，對(duì)于成人移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，沒(méi)有充分的高質(zhì)量證據(jù)認(rèn)為手術(shù)還是保守治療效果會(huì)更好”。他們尋求進(jìn)行一項(xiàng)特定的多中心研究。

Griffin及其同事解決了加拿大學(xué)者的研究中出現(xiàn)的選擇偏倚的漏洞，以患者為中心評(píng)估臨床相關(guān)結(jié)果，并且獲得了95%的隨訪率。作者認(rèn)為“我們的研究明確表明手術(shù)治療并無(wú)效果”。大多數(shù)的患者在術(shù)后2年存在疼痛、步行困難等嚴(yán)重的功能障礙，因此目前的手術(shù)治療方法并非有效。

和保守治療的患者相比，手術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高（17/73比3/78，比值比7.5，可信區(qū)間2.0-41.8）。17例手術(shù)并發(fā)癥中有14例為手術(shù)部位感染，其中5例必需再次手術(shù)（手術(shù)清創(chuàng)2例去除內(nèi)固定3例）；還有另外3例并發(fā)癥是必需手術(shù)治療來(lái)去除突出的內(nèi)固定物。

那么手術(shù)治療增加的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是否能夠抵消因距下關(guān)節(jié)炎而需進(jìn)行關(guān)節(jié)融合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)呢？該研究中保守治療組有3例患者需要進(jìn)行距下融合手術(shù)，而手術(shù)治療組則沒(méi)有患者需要進(jìn)行該手術(shù)。加拿大學(xué)者的研究同樣顯示手術(shù)治療組患者更少出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎（7/206比37/218，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為0.20，95%可信區(qū)間0.09-0.44）。所以我們可以認(rèn)為手術(shù)治療可以防止出現(xiàn)早期距下關(guān)節(jié)炎。

加拿大的研究中大部分的手術(shù)是由同一個(gè)主刀醫(yī)生完成（73%），對(duì)骨折亞型的分析顯示只有SanderII型骨折患者可以通過(guò)手術(shù)治療獲益。而Griffin及其同事進(jìn)行的研究則有27名醫(yī)師參與手術(shù)，骨折類型更多，但是對(duì)骨折亞型的分析則表明手術(shù)對(duì)于患者并無(wú)任何好處。因此，我們可以認(rèn)為一個(gè)擁有大量跟骨內(nèi)固定治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能可以取得較好的療效。

那么現(xiàn)在對(duì)于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，骨科醫(yī)生應(yīng)該建議患者如何進(jìn)行治療呢？雖然目前有新的研究和結(jié)果，但是該結(jié)論和目前骨科界的認(rèn)識(shí)還有一定差距。進(jìn)一步的Meta分析或許可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療能夠減少距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如果確實(shí)如此的話，對(duì)于一些骨折患者仍可考慮由擁有大量手術(shù)內(nèi)固定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，但是可能的代價(jià)是較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于絕對(duì)多數(shù)移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重移位那么進(jìn)行手術(shù)治療并無(wú)意義。保守治療不僅安全而且效果相當(dāng)。

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