跟骨骨折占到全身骨折的2%,是下肢常見骨折之一,其損傷的常見原因為高處摔傷導致的垂直暴力。一旦距下關節(jié)面出現(xiàn)塌陷骨折移位,則為關節(jié)內移位性骨折。對于跟骨骨折的治療,一直存在手術和非手術治療的爭議。非手術保守治療包括抬高患肢,冰敷、早期活動以及使用支具石膏固定。
那么,對于移位性關節(jié)內的跟骨骨折,手術治療效果真的就會比非手術治療要好嗎?
對此英國的DamianGriffin醫(yī)生進行了一項22家醫(yī)院的多中心的隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)骨折后2年時非手術治療患者相比,手術治療的患者不僅功能和癥狀方面并無顯著優(yōu)勢,而且有較高的手術并發(fā)癥,因此作者并不建議對該類患者進行手術內固定治療,其研究結果發(fā)表在2014年7月的BMJ雜志上。
作者采用隨機對照的方式,將愿意參加此次研究的患者按照吸煙情況、糖尿病、左右側骨折以及Sanders分型進行隨機1:1分組,雙側骨折則同時使用手術或非手術治療。
共有151例患者符合納入標準和排除標準的患者進入研究,被隨機分為手術治療組73例,非手術治療組78例,平均年齡46.5歲(18-80歲),女性24例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病等方面沒有顯著差異。
骨折后2年時,95%的患者完成了Kerr-Atkins評分調查,手術治療組為69例(69/73),非手術治療組為74例(74/78)。兩組患者不僅Kerr-Atkins評分沒有顯著差異,分別為69.8比65.7,而且在次要臨床結果及療效方面也沒有顯著差別。
但是手術治療組患者的并發(fā)癥和再次手術發(fā)生率(23%,17/73)的風險要明顯高于非手術治療組(4%,3/78),比值比為7.5。.最主要的并發(fā)癥為手術切口感染,通常發(fā)生在手術后6周內,共14例,其中5例需要再次手術。3例患者因為螺釘和鋼板突出疼痛而要求手術去除內固定。在骨折后2年時,非手術治療組有3例患者因創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛而行距下關節(jié)融合術,而手術治療組則沒有患者進行關節(jié)融合術。
英國的BrigitteEScammell教授隨刊進行了評論。
移位性跟骨骨折屬于嚴重損傷,患者尤其是年輕患者的預后不良。其受傷原因通常為工作時的高處跌傷或道路交通事故,常常造成關節(jié)內骨折并移位,而距下關節(jié)面是主要的損傷部位。對于移位性關節(jié)內骨折即使是非手術治療一般也能骨折愈合,但是患者會殘留永久性畸形,關節(jié)面不匹配,足跟和小腿的力線也會出現(xiàn)錯位。通過2年時間的恢復,患者常常會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、疼痛、距下關節(jié)骨性關節(jié)炎、足部畸形無法穿戴正常的鞋等情況。
對于移位性關節(jié)內跟骨骨折,骨科醫(yī)生常常選擇手術治療以試圖改善患者最終結果。但是內固定治療真的有效嗎?在Griffin醫(yī)生進行的這項研究中,Griffin及其同事真實的報道了一項多中心、隨機對照比較手術治療和非手術治療患者2年后的臨床結果,他們排除了開放性骨折和嚴重移位型骨折這些絕對手術適應癥的患者。總共篩選了2006例跟骨骨折,其中接近四分之一的患者(502例)符合納入標準和排除標準,進入隨機分配入組研究。
該研究按照意向治療分析的原則,校正提高了可靠性,并且有95%的患者完成了后續(xù)主要結果細致評估疼痛和功能的Kerr-Atkins跟骨骨折評分的調查。但是只有30%的患者愿意參加此次研究(151/502)。大多數(shù)的患者拒絕參與的原因是主觀傾向于選擇手術或非手術治療。
Griffin及其同事發(fā)現(xiàn)在術后2年時,手術治療組患者和非手術治療組患者在主要結果(Kerr-Atkins跟骨骨折評分)和次要結果(包括跟骨寬度、后足運動、步行速度、步態(tài)對稱性以及一般健康情況)方面并無顯著差異。該評估是由一名并不了解患者治療方法的獨立研究人員進行,患者穿戴薄襪以遮掩所有的手術疤痕。
因此作者總結認為“并不建議對這些骨折進行切開復位內固定的手術治療”。該結論嚴重的挑戰(zhàn)了目前骨科界的治療理念,至少在英國,所以移位型(大于2mm)的跟骨骨折都需要解剖復位并使用鋼板螺釘進行固定,以利于關節(jié)早期活動并減少完成骨性關節(jié)炎的風險。
這項新的研究對手術重建移位性關節(jié)內跟骨骨折是否確定能夠患者功能提出了挑戰(zhàn)。保守治療方法簡單,包括簡單的抬高肢體、冰敷、關節(jié)運動練習、夾板固定、六周內非負重。而手術治療屬于有創(chuàng)性操作而且非常昂貴,患者需要住院幾天。
CT技術提高了人們對復雜類型骨折的理解,使用精心設計的鋼板螺釘?shù)氖中g方固定式使得手術治療更加安全,于是從二十世紀九十年代以來,在發(fā)達國家,手術治療很快成為跟骨骨折的主要治療方法。大多數(shù)的跟骨骨折發(fā)生在發(fā)展中國家,也在積極采用手術治療。雖然加拿大學者的一項隨訪3年的424例患者的多中心的研究表明手術治療和保守治療并無顯著差異。但是治療方法的爭論仍在繼續(xù)。
該研究在患者參與研究前就進行隨機分組提高了選擇偏倚的可能,并且沒有獲得完整的隨訪。2013年的一項Cochrane系統(tǒng)評價納入加拿大的學者的這次研究以及另外的三項單中心臨床試驗,得出結論:“總體而言,對于成人移位性關節(jié)內跟骨骨折,沒有充分的高質量證據(jù)認為手術還是保守治療效果會更好”。他們尋求進行一項特定的多中心研究。
Griffin及其同事解決了加拿大學者的研究中出現(xiàn)的選擇偏倚的漏洞,以患者為中心評估臨床相關結果,并且獲得了95%的隨訪率。作者認為“我們的研究明確表明手術治療并無效果”。大多數(shù)的患者在術后2年存在疼痛、步行困難等嚴重的功能障礙,因此目前的手術治療方法并非有效。
和保守治療的患者相比,手術治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高(17/73比3/78,比值比7.5,可信區(qū)間2.0-41.8)。17例手術并發(fā)癥中有14例為手術部位感染,其中5例必需再次手術(手術清創(chuàng)2例去除內固定3例);還有另外3例并發(fā)癥是必需手術治療來去除突出的內固定物。
那么手術治療增加的并發(fā)癥風險是否能夠抵消因距下關節(jié)炎而需進行關節(jié)融合手術的風險呢?該研究中保守治療組有3例患者需要進行距下融合手術,而手術治療組則沒有患者需要進行該手術。加拿大學者的研究同樣顯示手術治療組患者更少出現(xiàn)距下關節(jié)炎(7/206比37/218,相對風險比為0.20,95%可信區(qū)間0.09-0.44)。所以我們可以認為手術治療可以防止出現(xiàn)早期距下關節(jié)炎。
加拿大的研究中大部分的手術是由同一個主刀醫(yī)生完成(73%),對骨折亞型的分析顯示只有SanderII型骨折患者可以通過手術治療獲益。而Griffin及其同事進行的研究則有27名醫(yī)師參與手術,骨折類型更多,但是對骨折亞型的分析則表明手術對于患者并無任何好處。因此,我們可以認為一個擁有大量跟骨內固定治療經(jīng)驗的醫(yī)生可能可以取得較好的療效。
那么現(xiàn)在對于移位性關節(jié)內跟骨骨折患者,骨科醫(yī)生應該建議患者如何進行治療呢?雖然目前有新的研究和結果,但是該結論和目前骨科界的認識還有一定差距。進一步的Meta分析或許可以發(fā)現(xiàn)手術治療能夠減少距下關節(jié)炎的發(fā)生。如果確實如此的話,對于一些骨折患者仍可考慮由擁有大量手術內固定經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術,但是可能的代價是較高的并發(fā)癥風險,尤其是傷口感染風險。
對于絕對多數(shù)移位性關節(jié)內跟骨骨折的患者,如果沒有嚴重移位那么進行手術治療并無意義。保守治療不僅安全而且效果相當。
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