股骨頭骨折多因較強(qiáng)的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但更多的是合并髖關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)前脫位可合并股骨頭內(nèi)上方的骨折；髖關(guān)節(jié)后脫位，可并發(fā)股骨頭內(nèi)下方的骨折或股骨頭上部的骨折，有時也可見到股骨頭粉碎性骨折。
一、術(shù)前準(zhǔn)備
股骨頭骨折是嚴(yán)重的骨科損傷，年輕患者較為多見，常伴髖關(guān)節(jié)脫位，多發(fā)生于高能量交通事故或高處墜落傷。在首診接診患者時應(yīng)查神經(jīng)有無損傷，髖關(guān)節(jié)脫位可通過直接牽拉而致坐骨神經(jīng)損傷；檢查有無髖臼壁、股骨干和股骨頸的合并骨折，高質(zhì)量的X線片和CT對于明確診斷十分重要；檢查有無下肢重要血管的損傷，有時血管成像和血管造影很有必要。在排除以上可能存在的一系列情況下，應(yīng)在麻醉狀態(tài)下試行無創(chuàng)手法復(fù)位，復(fù)位后的神經(jīng)功能也應(yīng)記錄。所有患者應(yīng)在意識良好狀態(tài)下拍攝骨盆片和胸片。骨盆片用來初步判斷骨盆是否異常，確定是否需要行進(jìn)一步特異性診斷檢查；骨盆軸位掃描也可明確股骨頭損傷情況。有助于制定治療計劃。
麻醉：一股采用全身麻，若患者無法行全身麻醉，也可選擇連續(xù)硬膜外麻醉。
監(jiān)測：與一般手術(shù)無明顯差別，主要是心電監(jiān)護(hù)，以了解患者的基本生命體征。
二、手術(shù)要點、難點及對策
（一）單純股骨頭骨折
1、體位及切口：對于不伴有后部髖臼損傷的股骨頭骨折患者，建議采用Srnith-Peterson入路。患者在可透視手術(shù)臺上取仰臥位，患側(cè)腰骶部墊軟枕抬高患髖，以利于手術(shù)區(qū)充分暴露和操作?；贾痉秶鷳?yīng)包括整個下肢和腰部，以利于術(shù)中順利活動髖關(guān)節(jié)，完成髖關(guān)節(jié)“4”字征檢查。
切口起于髂嵴，在髂前上棘附近彎向股骨外側(cè)，大致髕骨外側(cè)線重合，若髂前上棘皮膚較薄，切口應(yīng)更靠外側(cè)為好，避免術(shù)后傷口愈合圍難(圖2-1)。
2、手術(shù)顯露時應(yīng)注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，確認(rèn)縫匠肌和闊筋膜張肌肌間隙，切斷和松解闊筋膜張肌的部分髂嵴起點，沿其內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端并把肌纖維牽向外側(cè)顯露股直肌，并牽向內(nèi)側(cè)，顯露出股直肌和股外側(cè)肌。
3、銳性分離股直肌和股外側(cè)肌之間的筋膜，顯露旋股外側(cè)動脈的升支，將其結(jié)扎、切斷(圖2-2)。
4、切斷股直肌的反折頭并牽開，顯露臼前方關(guān)節(jié)囊。T形或L形切開前關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)。
5、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，使下肢處于外展外旋位，最大程度地顯露股骨頭骨折。此時可使用
牙科牽引鉤牽拉骨折塊，用小吸引器頭和頭燈可使術(shù)野更清新。
6、復(fù)位：股骨頭骨折應(yīng)盡可能完全復(fù)位，為確保完全復(fù)位，用小的克氏針做臨床固定十分必要，但克氏針應(yīng)遠(yuǎn)離內(nèi)固定物的預(yù)固定位置，除非通過此克氏針應(yīng)用空心螺打固定。骨折固定的方法多樣，主要取決于骨折的類型，目前用于股骨頭骨折的固定主要是應(yīng)用Herbert螺打，它作為無帽、空心加壓螺釘?shù)拇恚陉P(guān)節(jié)內(nèi)帶折中發(fā)揮著重大作用。螺釘?shù)淖罴压潭ㄎ恢檬锹葆旑^部剛剛擰到關(guān)節(jié)軟骨折返處。直視下活動髖關(guān)節(jié)，評估內(nèi)定的效果圖。
7、縫合充分沖洗關(guān)節(jié)后，縫合關(guān)節(jié)囊，縫合部分股直肌的反折頭。深部及皮下放置引流管，閉合切口。
（二）切除骨折塊
非負(fù)重區(qū)的PIpkinⅠ型骨折或某些嚴(yán)重粉碎性骨折且不適合關(guān)節(jié)置換者，切除骨折塊通常是有益的。部分患者建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)。其入路和切口同上。
(三)股骨頭和髖臼后部同時骨折
股骨頭骨折伴臼后壁或后柱骨折，適用于Kocher1langenbeck后方入路行固定。
1、體位及切口：患者取側(cè)臥位或俯臥位，患肢盡可能持屈曲位以減輕坐骨神經(jīng)張力?；贾痉秶鷳?yīng)包括整個下肢和腰部，以利于術(shù)中順利活動髖關(guān)節(jié)和術(shù)中牽引。切口從髂后上棘向股骨大轉(zhuǎn)子尖然后沿股骨外側(cè)遠(yuǎn)端延長成弧形。
2、切開臀區(qū)皮膚及淺筋膜，切開臀大肌筋膜，對于肥胖患者，一定得觸摸確認(rèn)大轉(zhuǎn)子的位置以顯露手術(shù)切口，必要時可向前延長切口。沿股骨長軸方向切開髂脛束和股外側(cè)深筋膜，筋膜切開起始于臂大肌肌腱止點，為增加后方顯露可以剝離肌腱止點，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，然后用手指鈍性分離(圖2-3)。
3、分離大肌和髂脛束。向后牽開皮瓣，內(nèi)旋下肢認(rèn)外旋肌群，梨狀肌自止點約lcm處標(biāo)記、切斷并向后切開，同時同一水平切斷閉孔內(nèi)肌及上孖肌、下孖肌自止點。注意不要在肌肉止點剝離，防止損傷股骨頭血運,同時又不能太遠(yuǎn)以避免損牽開以保護(hù)坐骨神經(jīng)。若顯露視野小,可切斷部分股方肌止點。在臂小肌下離，向前牽拉外展?。?--4）。
4、這樣髖臼后方關(guān)節(jié)囊即可顯露。T形或L形切開前關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)。
5、清理關(guān)節(jié)腔血腫，顯露術(shù)區(qū)。
6、復(fù)位：股骨頭骨折復(fù)位固定如前述，同時還需應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)固定髖臼后壁或后柱。
7、縫合：充分沖洗關(guān)節(jié)及術(shù)區(qū)，縫合關(guān)節(jié)囊，縫合梨狀肌，閉孔內(nèi)肌和上孖肌、下孖肌肌束及部分股方肌。深部放置引流管，閉合切口。
三、術(shù)后監(jiān)測與處理
術(shù)后應(yīng)觀察引流量，一般引流量小于50ml可拔除引流管。
術(shù)畢應(yīng)注意檢查患者肢體活動及神經(jīng)功能。術(shù)后服用
吲哚美辛預(yù)防異位骨化發(fā)生。伴髖臼后壁骨折的患者，屈髖需小于60°。所有患者可在理療輔助下行髖部肌肉力量鍛煉。術(shù)后立即、術(shù)后6周及術(shù)后3個月拍片復(fù)查，以了解骨折愈合情況和內(nèi)固定位置，同時術(shù)后需評價關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。
四、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理
1、異位骨化的發(fā)生與前入路顯露術(shù)野的兩個因素相關(guān)，一是髖部外展肌群是否從髂骨外表面剝離；二是髖外展肌群的受牽拉程度。部分患者應(yīng)用吲哚美辛或是低劑量局部放療，可預(yù)防或減輕異位骨化的程度。
2、股骨頭缺血壞死是股骨頭骨折的潛在并發(fā)癥，這與股骨頭血供及髖關(guān)節(jié)脫位時間密切相關(guān)。股骨頭骨折移位，其血供也相應(yīng)受到破壞。股骨頭凹上的骨折可能損傷外側(cè)骺動脈的終末動脈分支；酸關(guān)節(jié)脫位時間越長，發(fā)生股骨頭缺血壞死的概率越高；延長復(fù)位，
軟組織嵌入無法及時復(fù)位均增加了股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。因此，在接診此類患者時，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，盡早復(fù)位脫位的髖關(guān)節(jié)和骨折，同時術(shù)中盡可能保護(hù)股骨頭的血供，使股骨頭缺血壞死的發(fā)生率降到最低。術(shù)后改善微循環(huán)藥物的積極應(yīng)用也可起到一定的預(yù)防作用。
3、復(fù)位不良是常見并發(fā)癥，尤其對于股骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折。術(shù)前全面評估骨折類型，充分考慮各種情況的發(fā)生，多準(zhǔn)備手術(shù)方案。
4、創(chuàng)傷性骨
關(guān)節(jié)炎多因復(fù)位不良發(fā)生，因股骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的不平整使關(guān)節(jié)運動時摩擦系數(shù)增加且髖關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，故手術(shù)時應(yīng)盡可能解部復(fù)位，或術(shù)中評估預(yù)后，較差可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。
5、感染偶有發(fā)生，與手術(shù)無菌操作、患者抵抗力降低相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員行使醫(yī)療操作時注意無菌原則，增強(qiáng)患者抵抗力，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減低感染的發(fā)生。
6、內(nèi)固定物的松動等，因固定不牢靠或是過早功能鍛煉有致內(nèi)固定失敗的可能。
五、臨床效果評價
影響股骨頭骨折手術(shù)效果的因素包括復(fù)位時間、手術(shù)時機(jī)的選擇、術(shù)前病情評估、固定方式的選擇及術(shù)后的功能鍛煉等。
對于股骨頭骨折合并關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)在生命體證穩(wěn)定的情況下盡早復(fù)位，脫位時間長，關(guān)節(jié)囊血運破壞，可使股骨頭血供減少或喪失，增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生；同時脫位時間長，關(guān)節(jié)軟骨可因缺乏關(guān)節(jié)滑液的營養(yǎng)，而較早發(fā)生退變及骨關(guān)節(jié)炎對股骨頭骨折合并髖臼骨折，一些學(xué)者認(rèn)為一般不需要急診手術(shù)，除非開放性骨折或合并無法復(fù)位的髖關(guān)節(jié)脫位、重要神經(jīng)血管的損傷如坐骨神經(jīng)損傷和股動靜脈斷裂等需立即手術(shù)。一般情況可在傷后4~7天行手術(shù)治療，最好在傷后4~5天進(jìn)行，此時患者全身狀況穩(wěn)定，骨盆出血減少且血腫機(jī)化、軟組織粘連和骨痂尚未形成。
術(shù)前評估，骨折類型的分析與臨床療效密切相關(guān)，依據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術(shù)方案和固定方式直接影響到患者預(yù)后。術(shù)后恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捰兄谲浌堑男迯?fù)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
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