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骨關(guān)節(jié)炎影響到關(guān)節(jié)下骨出現(xiàn)疼痛癥狀

2018-04-20 來源:骨科康復(fù)時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對患者生活質(zhì)量影響最大。各種骨科書籍對于OA的介紹已經(jīng)相當(dāng)豐富,本文僅僅是筆者在臨床診療中對于以膝關(guān)節(jié)主的骨關(guān)節(jié)炎的一點淺見,供大家參考。

 什么是骨關(guān)節(jié)炎?

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)又稱老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病。本病在全身多數(shù)關(guān)節(jié)均可受累,較常累腰椎、手指間關(guān)節(jié)以及下肢負(fù)重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等,臨床又以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高,對患者生活質(zhì)量影響最大。各種骨科書籍對于OA的介紹已經(jīng)相當(dāng)豐富,本文僅僅是筆者在臨床診療中對于以膝關(guān)節(jié)主的骨關(guān)節(jié)炎的一點淺見,供大家參考。
 
OA多見于中老年人,在60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)40%-50%,女性多于男性,尤其多見于絕經(jīng)后女性。由于本病在早期僅以關(guān)節(jié)輕度疼痛為表現(xiàn),患者就診率不高,待疾病發(fā)展到晚期時關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重,關(guān)節(jié)畸形,功能受限,治療方法有限,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。
 
發(fā)病原因是什么?
 
目前對于骨關(guān)節(jié)炎病因尚未完全明了,一些與創(chuàng)傷、先天畸形、感染、代謝及神經(jīng)性疾病有關(guān)的OA,稱為繼發(fā)性O(shè)A。多數(shù)OA缺乏明確病因,稱為原發(fā)性O(shè)A,多與遺傳,重體力勞動和老齡化有關(guān)。上述這些原因會導(dǎo)致關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境的紊亂、關(guān)節(jié)軟骨退變和破壞,最終影響到關(guān)節(jié)下骨出現(xiàn)疼痛癥狀和關(guān)節(jié)畸形。以下原因可導(dǎo)致OA的發(fā)展:
 
老年化原發(fā)性O(shè)A在老年人多見,但病檢證實在一些老年人中并不發(fā)生OA,所以O(shè)A并非衰老的必然結(jié)果,年齡增大只是增加了OA發(fā)生危險性
 
軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖基質(zhì)中,軟骨細(xì)胞和基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡,而代謝平衡又受關(guān)節(jié)液生長因子和酶的調(diào)節(jié)。以上任何因素的改變均會引起OA。
 
關(guān)節(jié)力學(xué)改變
 
1)軟骨損壞的局部因素是異常載荷,包括一次性超負(fù)荷的應(yīng)力及反復(fù)多次損傷應(yīng)力(如體重超重),會造成軟骨退變、緩震性能減弱和軟骨下骨的硬化。
 
2)軟骨潤滑和減震作用消失后,會引起局部軟骨下骨的硬化和骨質(zhì)增生。
 
3)韌帶、半月板損傷及軟骨磨損引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)也會加速OA的發(fā)展
 
如何診斷及鑒別診斷?

診斷
 
多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難,主要通過癥狀、體征和影像學(xué)檢查進行診斷。少數(shù)不典型病例需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,強制性脊柱炎等自身免疫性疾病鑒別時需要進行抽血檢查。下面談?wù)勯T診接診患者時如何快速準(zhǔn)確的診斷骨關(guān)節(jié)炎。
 
骨關(guān)節(jié)炎診斷應(yīng)從患者進入診室開始,由于我國骨關(guān)節(jié)炎患者早期就診率不高,來院就診的病人大部分為晚期病人,多數(shù)這類病人有一些共同特點:“多為老年女性,多數(shù)體重較大或可看出有長年體力勞動史,關(guān)節(jié)畸形(“O”形腿),跛行或需要器械輔助行走。”上述特點在患者踏入診室時,醫(yī)生即會有初步印象。下面以臨床最常見的膝骨關(guān)節(jié)炎為例,從癥狀,體征和輔助檢查幾個方面簡述一下本病的診斷
 
癥狀膝骨關(guān)節(jié)炎患者常見主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛,多為雙側(cè),雙側(cè)疼痛程度不一,并可出現(xiàn)交替加重,多不能明確具體部位和性質(zhì),可放射至大腿及小腿。疼痛多在行走后出現(xiàn),隨病情加重行走距離逐漸縮短?;颊咭部沙龀拷o息痛和夜間痛等表現(xiàn)。
 
體征患病早期可無任何體征,隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹,畸形。以內(nèi)翻畸形和屈曲畸形為主。
 
影像學(xué)表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)OA最主要的影像學(xué)檢查為膝關(guān)節(jié)站立正側(cè)位X線,攝片范圍應(yīng)包括股骨和脛骨中段。強調(diào)站立位的原因是當(dāng)患病膝關(guān)節(jié)承受體重負(fù)荷時,我們可以清楚觀察到關(guān)節(jié)間隙狹窄和下肢力線的變化。如臥位攝片患病關(guān)節(jié)仍可顯現(xiàn)正常關(guān)節(jié)間隙和下肢力線,影響對病情嚴(yán)重程度的判斷。注意在攝正位片時,下肢旋轉(zhuǎn)和屈曲均可影響到下肢力線是否正常的判斷。膝關(guān)節(jié)OA在正位X線片上的表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、下肢力線異常、脛骨和股骨關(guān)節(jié)面邊緣可見“骨刺”(骨贅)形成。臨床多見內(nèi)側(cè)間隙減小和內(nèi)翻畸形。側(cè)位X線可觀察髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面前后“骨刺”(骨贅)形成情況。
 
鑒別診斷
 
骨關(guān)節(jié)診斷并不困難,在癥狀、體征不典型時需要和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,強制性脊柱炎等自身免疫疾病相鑒別,通過影像學(xué)表現(xiàn)和血液標(biāo)志物檢查鑒別并不難,在此不詳述。
 
OA的治療

1.中、早期OA的治療
 
中、早期OA的治療原則是改善癥狀、延緩病情發(fā)展。以非手術(shù)治療為主。在患者出現(xiàn)癥狀而關(guān)節(jié)軟骨尚未出現(xiàn)明顯病變,關(guān)節(jié)間隙尚未變狹窄時即開始預(yù)防性綜合治療。
 
(1)減少關(guān)節(jié)使用負(fù)荷。減輕體重,減少長時間行走、頻繁上下樓梯、爬山以及各類對關(guān)節(jié)運動負(fù)荷較大的運動。在正常生活工作范圍內(nèi)盡量減少關(guān)節(jié)活動強度。
 
(2)肌肉功能鍛煉。為保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、減少股四頭肌萎縮,應(yīng)進行股四頭肌功能訓(xùn)練。以靜力非負(fù)重鍛煉為主,如直腿抬高、抗阻膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練。推薦肌肉控制性收縮訓(xùn)練,而不是肌肉高頻率收縮、舒張訓(xùn)練。即控制股四頭肌在收縮狀態(tài)持續(xù)一段時間,再放松休息。反復(fù)進行。游泳鍛煉也是一種很好的方法。
 
(3)藥物治療。目前OA的治療藥物多為改善癥狀和延緩病情發(fā)展類藥物,對疾病本身的逆轉(zhuǎn)并無太大作用。
 
a.改善疼痛癥狀可選用非甾體類抗炎藥(NSAIDS),選擇性COX-2抑制劑如“塞來昔布”消化系統(tǒng)副作用較小,推薦使用。NSAIDS類藥物配合緩解肌肉緊張藥物對于癥狀緩解更加有效,這類藥物主要有“鹽酸乙哌立松”等。
 
b.硫酸氨基葡萄糖作用為營養(yǎng)軟骨,改善軟骨代謝,延緩病情發(fā)展。
 
c.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可增加關(guān)節(jié)潤滑,減輕癥狀。但需要熟練的關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)和無菌觀念。
 
(4)物理治療。很多可以緩解癥狀的物理治療如熱療,沖擊波治療等均可用于OA治療,但應(yīng)避免暴力推拿按摩
 
2.晚期OA的治療
 
晚期OA的治療方法有限。治療原則是盡可能緩解患者癥狀,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量。不管是選擇非手術(shù)治療還是手術(shù)治療都以上述原則為標(biāo)準(zhǔn)。
 
(1)非手術(shù)治療。所有中,早期的非手術(shù)治療方法均可用于晚期OA治療,但多數(shù)治療效果不佳。
 
(2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。以筆者經(jīng)驗,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅用在伴隨膝關(guān)節(jié)半月板損傷或游離體形成的病例,這類病例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是為了解除關(guān)節(jié)絞索癥狀。單純行關(guān)節(jié)鏡沖洗治療對于多數(shù)患者疼痛癥狀的緩解僅短時間內(nèi)有效,一般為4-6個月,意義不大。
 
(3)截骨術(shù)。各種類型截骨術(shù)主要是通過改變膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)力線,將關(guān)節(jié)負(fù)重由病變間室轉(zhuǎn)移至較正常間室來達(dá)到改善癥狀的目的。由于其適應(yīng)癥較窄,并發(fā)癥較多。且隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟,截骨術(shù)在臨床的運用機會極少。
 
(3)關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于晚期OA,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可以有效緩解患者疼痛,重建關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床使用已有40多年,現(xiàn)在不管是假體設(shè)計、材料、手術(shù)器械,還是手術(shù)技術(shù)都已非常成熟。假體壽命在理論上已超過20年,有學(xué)者進行15年的術(shù)后隨訪,假體生存率在94%以上。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身較復(fù)雜,在此不做詳述。但筆者對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)想強調(diào)兩個問題:
 
a.那些患者適合TKA
 
我的觀點是:手術(shù)目的一切以改善癥狀,重建關(guān)節(jié)功能,改善患者生活質(zhì)量需要為出發(fā)點。一些年輕患者因為先天發(fā)育和其他疾病導(dǎo)致OA,癥狀較重,關(guān)節(jié)功能缺失已嚴(yán)重影響生活。不能因為患者年齡較小而縮小手術(shù)適應(yīng)癥。同時對于另外一些患者,也不能盲目擴大手術(shù)適應(yīng)癥。比如一些老年患者的X線表現(xiàn)已經(jīng)比較嚴(yán)重,但自感癥狀較輕,關(guān)節(jié)功能尚未對生活造成較大影響。更有一些患者把膝關(guān)節(jié)置換當(dāng)成矯形和整容手術(shù)。此時擴大手術(shù)適應(yīng)癥會帶來不良后果。應(yīng)時刻牢記我們治療的是患者的癥狀而不是X線片。
 
b.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)非常重要
 
對于改善晚期OA的膝關(guān)節(jié)功能,手術(shù)順利完成只進行了50%的工作,術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于TKA術(shù)非常重要。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療已經(jīng)成為手術(shù)不可缺少的一部分。通過術(shù)后早期的持續(xù)被動運動練習(xí)(CPM)、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、步行練習(xí)、物理治療以及晚期的股四頭肌肌力訓(xùn)練等方法,達(dá)到預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善膝關(guān)節(jié)活動范圍和恢復(fù)步行能力的目的,使得手術(shù)的最終療效達(dá)到了一個很高的水平。
 
同時需要注意膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練痛感較強,患者會有逃避心理。在術(shù)后3個月內(nèi)有些患者會因為關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù),痛感逐漸減輕,感覺比術(shù)前有很大提高而滿足,如果此時停止訓(xùn)練會使最終的手術(shù)效果大打折扣。所以我們強調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需要在良好的鎮(zhèn)痛治療下進行,術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)持續(xù)進行,并定期隨訪復(fù)查,醫(yī)師應(yīng)監(jiān)督指導(dǎo)患者完成全部康復(fù)治療,從而最終獲得完美的手術(shù)效果。
 
TKA手術(shù)從適應(yīng)癥選擇、術(shù)前計劃、手術(shù)技巧很術(shù)后康復(fù)等多方面來說是一個系統(tǒng)工程,忽視任何一方面都會帶來不良后果。
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