問題9：“做完習慣性髕骨脫位的二聯、三聯手術怎么進行功能康復鍛煉？多久能走路？疼不疼？”

目前沒有現成的指南或者文獻、著作來規(guī)范髕骨二聯、三聯術的術后康復，我們參閱了國內數本運動醫(yī)學著作、大量中英文文獻，結合我們自己經驗完成了下述康復建議。請患者記住一點，康復一定是個體化精細化的，每個人的肌肉強度、韌帶柔度和傷情是不一樣的，應該密切聯系自己的康復醫(yī)師，多交流，多調整，樹立信心，在疼痛可忍受范圍內盡早完成康復計劃。

冰敷

冷敷/冰敷可以通過低溫來減輕局部的疼痛感和炎癥反應，通過收縮血管來緩解腫脹，是康復鍛煉后非常好的輔助治療措施。在家里可以用毛巾包裹冰糕或者冰袋等實現。每次鍛煉完進行冷敷，每次20分鐘，鍛煉后進行3-4次。冰敷可以持續(xù)到完成正?；顒訛橹梗簿褪切g后3月左右。圖12.

少按摩

不要感覺按摩膝蓋周圍會讓病人暫時舒服點，隨意的傷處按摩只會加重腫脹，因為按摩增加了局部的血流量，增加腫脹程度，不專業(yè)的按摩還會增加傷處周圍的滲出，更容易僵硬，弊大于利。

疼痛控制

不要強調止痛藥的副作用，醫(yī)師比你更清楚止痛藥的副作用。在鍛煉初期，過度的疼痛不僅會減緩康復進度、摧毀患者康復信心，還會誘發(fā)骨化性肌炎等嚴重的并發(fā)癥，在康復過程中應該抓住不同階段的主要矛盾，如果沒有胃潰瘍等，應在消炎止痛藥的控制下進行鍛煉，這樣把疼痛感降低，才能盡快完成康復計劃。一般在用藥后30分鐘到1小時開始鍛煉為宜?？梢赃x用的止痛藥物有便宜的如芬必得、布洛芬、美洛昔康、鹽酸曲馬多（需要到醫(yī)院開），對胃腸道刺激小的貴一些的如塞來昔布和依托考昔，還有透過皮膚吸收的如扶他林軟膏、丁丙諾啡透皮貼（醫(yī)院開）等，不論是選擇一種還是兩種，短期應用都不會有大問題（有些不能合并用，咨詢醫(yī)生）。咨詢你的手術醫(yī)生，他會給你最合理的用藥建議。

屈膝

術后第三天就應該開始屈膝練習。

屈膝訓練包括主動屈膝和被動屈膝。主動就是自己彎曲，比如坐在床邊或者椅子上，自己彎腿。自己能彎下來的度數才是屬于自己能夠支配的度數。被動屈膝就是借助外力來強制膝蓋彎曲，比如坐在床邊讓家人幫忙彎曲或者用自己另外一條腿來輔助下壓。圖13.

肌力訓練

本病患者多合并全身韌帶松弛，女孩居多，肌肉力量差的居多。因此肌力訓練對于這一類病人尤為重要。良好的肌力可以穩(wěn)定髕骨、穩(wěn)定關節(jié)，減少術后髕骨脫位復發(fā)的幾率，減少膝關節(jié)軟骨的磨損。韌帶松弛的人由于膝關節(jié)穩(wěn)定性差一些，更應該通過加強肌力來穩(wěn)定關節(jié)，以彌補先天不足。否則即使髕骨脫位不再復發(fā)，以后髕骨軟化、骨關節(jié)炎的發(fā)病年齡也會相對提前，過早開始承受膝痛之苦。

對膝關節(jié)起穩(wěn)定作用的肌群主要是股四頭肌，這其中對髕骨內側穩(wěn)定性最重要的是股內斜肌。股四頭肌的主要生理作用是伸直膝蓋，股內斜肌的主要作用是讓膝蓋伸直最后10°到完全伸直，還有協同向內牽拉髕骨。

練習股四頭?。òü蓛刃奔。┑姆椒ㄖ饕徐o力收縮訓練、伸膝訓練和直腿抬高訓練，后期可以進行跨階練習和靠墻靜蹲訓練。

此外，還可以加強小腿肌群的鍛煉，如鉤腳、抬后跟等訓練。

靠墻靜蹲練習。這個要求膝關節(jié)角度大于90°，體重靠到墻上，身體重心不要前傾，感覺發(fā)力點在大腿靠近膝蓋的地方，如果感覺膝蓋受力、酸累，動作就錯了，說明腳后跟太靠近墻了，這是很多患者做這個訓練的常見錯誤。

我們對大部分髕骨三聯手術和二聯手術的患者提供的康復參考方案如下：

術前

①通過和你的醫(yī)生細致的溝通，學習并理解這個疾病的大致情況，了解康復的重要性還有手術的過程。和醫(yī)生之間建立良好的信任關系。

②術前就開始練習直腿抬高，每天10組，每組20次，每次懸停20秒。體會動作和發(fā)力位置是重點。

③有腳氣的術前就開始治療。腿毛多的用備皮刀把毛褲脫了。

術后1-3天：此階段以減少疼痛和關節(jié)內出血為主。

①冰敷白天每2小時1次，每次20分鐘。

②踝泵（屈伸腳踝）每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四頭肌靜力收縮每天100-200次，每次收縮繃緊股四頭肌5秒鐘后再放松。膝關節(jié)要完全伸直。

④雙拐或伸膝位支具保護下可以自己去廁所或站立練習。要求部分負重，不能傷腿完全負重。

⑤同時應用2-3種不同吸收方式的止痛藥物控制疼痛。

⑥臥床時抬高患肢有助于消腫。

抬高患肢。①高于心臟水平面才有助靜脈回流。②不要墊在小腿下面，壓迫靜脈網，不利于血液循環(huán)。

術后4天-2周：這階段的重點是練習屈膝到90°，還有股四頭肌肌力適應性練習。

①冰敷每次鍛煉完冰敷1-2次，每次20分鐘，間隔2小時。

②踝泵每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四頭肌靜力收縮每天200-500次，每次繃緊5秒鐘。膝關節(jié)要完全伸直。

④嘗試伸膝練習和直腿抬高訓練動作。肌肉基礎好的人可以在術后2周內完成直腿抬高。

⑤如果能夠完成伸膝和抬高的動作，則每天練習5組，每組10次，每次抬起后懸停10-20秒。

⑥雙拐或伸膝支具保護下完成如廁、站立等動作，要求部分負重，不能傷腿完全負重?？梢圆痪毩曌呗?。

⑦屈膝達到主動80-90°，被動90-100°。（主動是指自己能彎下去，被動指借助別人或者外力彎腿。）可以選擇坐在床邊或者椅子上鍛煉。屈膝過程中可以帶髕骨保護器。

⑧可以俯臥位彎曲膝蓋作為屈膝訓練的補充。

⑨根據患者對疼痛的耐受情況，選用1-2種止痛藥物控制疼痛，達到不鍛煉基本不痛的程度，每次開始鍛煉前30分鐘-1小時前應用止痛藥。

⑩口服吲哚美辛腸溶片預防骨化性肌炎的發(fā)生，尤其是那些心理很緊張，鍛煉屈膝時候股四頭肌一直發(fā)抖對抗的人，一定要吃。我們一般一次是2片，一天2次。

此階段的屈膝鍛煉并非越多越好，鍛煉多了不僅增加疼痛感和關節(jié)腫脹，還容易發(fā)生骨化性肌炎。我們的觀點和經驗認為一天有進步的屈膝1-2次即可，如果鍛煉比較積極的病人可以在自己主動能夠達到的基本無痛的度數內緩慢反復的屈伸。比如自己坐在床邊主動可以彎到90°，那么被動練習到100°的壓腿1-2次就足夠了，剩下的時間可以在0-90°甚至0-80°范圍內反復屈伸訓練，過程中可以用自己的好腿挑著自己的傷腿緩慢屈伸。

家人少按摩股四頭肌，弊大于利！

不要亂用紅花油等局部活血藥物。

這個階段鍛煉后腿腫是正常的，你這個腿只要沒有完全恢復活動量，鍛煉后就會腫，不要糾結這個事情，只要醫(yī)生關注排除血栓性的腿腫就行了，當然你們按照這些康復方案來，本身發(fā)生血栓的概率就很低了，可以通過踝泵練習和抬高患肢來消腫（抬高指的是抬過心臟平面，你上身坐著，腳后跟墊再高也沒用。）

不要擔心傷口線會掙開??！不要擔心傷口線會掙開??！不要擔心傷口線會掙開??！重要的事情說三遍??！膝關節(jié)線上的口子一般都是縱行的，只有左右方向的力量才會掙口子，屈伸這種上下方向的力量不會掙開的！！一年至少解釋1000遍。

術后3周-6周：康復重要階段，此階段應該達到屈伸、肌力基本恢復正常8成的水平。

①冰敷同前。

②踝泵如果你比較胖或者有個血栓性的疾病或者吸煙，你最好還是每天鉤腳吧。

③股四頭肌靜力收縮，同前，可以加量，也可以每次繃緊增加到10-20秒。

④這個階段應該可以完成伸膝和直腿抬高的動作了，關于這個動作，是需要自己給自己下命令，逼一下自己的，總是和自己妥協，只會肌力越來越差。

⑤伸膝練習，每天10組，每組20次，每次懸停20秒。逐步過渡到直腿抬高，每天10組，每組20次，每次懸停20-30秒。我們的病人最早是術后4天直腿抬高可以做（男），最晚術后7周抬起來。都能抬起來，克服心理障礙是關鍵，很多病人并不是肌力不夠，而是根本就不會發(fā)力了。

⑥4周后可以棄拐練習站立，雙腿直立站穩(wěn)過渡到單腿直立站穩(wěn)，等能夠站穩(wěn)了再開始走。大腿肌力差的患者佩戴伸膝支具。

⑦屈膝達到主動90°-100°，被動110-130°?？梢赃x擇坐在床邊或者椅子上鍛煉，也可以俯臥位屈膝。屈膝過程中可以帶髕骨保護器。

⑧繼續(xù)口服吲哚美辛和止痛藥。止痛藥在這個階段尤其重要，不要認為自己平時不怎么疼了就不用止痛藥了，疼痛控制和不控制可能會影響5-10°的屈曲，這10°非常重要，可能就是你以后再也彎不下去的10°。當然，如果你說你一吃止痛藥就胃疼、就頭暈，就用扶他林軟膏什么的這些外用的，總之，這個階段止痛藥非常有用。

⑨主要屈膝的量，不要追求多。應該每天進步一點。

⑩和你的主治醫(yī)師或者康復醫(yī)師保持聯系，隨時匯報康復進度和咨詢疑問。

可以洗澡了，都臭了。有的病人術后6周來復查還裹著厚厚的紗布和彈力繃帶，不敢洗澡，怕傷口發(fā)炎。

術后7-12周：已經進行過第一次術后復查了，很多問題醫(yī)生也給你解答過了，很多錯誤的鍛煉習慣醫(yī)生也給你糾正了。下面我們開始進入全面康復期。

①如果6周時候你的膝蓋被動彎曲還是只能在90°左右，咨詢你的醫(yī)生看能不能在局麻或者基礎麻醉下手法松解一下，因為你的膝蓋這時候已經比較僵硬了，可能很難練了。

②冰敷踝泵股四頭肌靜力收縮他們的歷史使命已經結束了。

③直腿抬高重點。每天10組，每組10次，每次懸停到腿發(fā)抖的極限量。注意哦，是兩個腿交替都要做。發(fā)育異常很多是雙側的，要想讓你另一條腿免挨一刀，就好好練吧！

④可以開始逐漸恢復日常生活，行走、上下樓梯等。循序漸進。棄拐，棄支具。

⑤可以開車。

⑥可以上下樓梯。

⑦跨階練習。

⑧屈膝主動120°。

⑨可以練習下蹲。

術后12周以后

①靠墻靜蹲訓練，每次1-2分鐘，每天5-10次，作為以后的每日常規(guī)健身項目。

②不能做劇烈運動和對抗性運動。

③逐漸忘記你曾經開過刀吧?？偟胗浿氵@條傷腿，只會讓你總是感覺哪里有點不對勁。去學習！去工作！去騎車慢跑游泳！去談戀愛！去和小伙伴們玩耍吧！

④記得給你的醫(yī)生護士點贊。在醫(yī)院這條不斷前行的列車上，你只是某一站上車又下車的一位普通乘客，你已經達到你的目的地，開始了新的生活，他們仍在這條列車上忙碌著，服務著一批又一批新的乘客。這次旅途中有痛苦也有幸福，有淚水也有笑臉，有失去也有收獲，有放棄也有希望。包容、理解、相識、感悟，當然，最好別再見。

⑤記得感謝你的父母、親人、朋友和所有在你住院和康復期間照顧和幫助過你的人。沒有他們，你不會是現在的樣子。