問(wèn)題9：“做完習(xí)慣性髕骨脫位的二聯(lián)、三聯(lián)手術(shù)怎么進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉？多久能走路？疼不疼？”

目前沒(méi)有現(xiàn)成的指南或者文獻(xiàn)、著作來(lái)規(guī)范髕骨二聯(lián)、三聯(lián)術(shù)的術(shù)后康復(fù)，我們參閱了國(guó)內(nèi)數(shù)本運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)著作、大量中英文文獻(xiàn)，結(jié)合我們自己經(jīng)驗(yàn)完成了下述康復(fù)建議。請(qǐng)患者記住一點(diǎn)，康復(fù)一定是個(gè)體化精細(xì)化的，每個(gè)人的肌肉強(qiáng)度、韌帶柔度和傷情是不一樣的，應(yīng)該密切聯(lián)系自己的康復(fù)醫(yī)師，多交流，多調(diào)整，樹(shù)立信心，在疼痛可忍受范圍內(nèi)盡早完成康復(fù)計(jì)劃。

冰敷

冷敷/冰敷可以通過(guò)低溫來(lái)減輕局部的疼痛感和炎癥反應(yīng)，通過(guò)收縮血管來(lái)緩解腫脹，是康復(fù)鍛煉后非常好的輔助治療措施。在家里可以用毛巾包裹冰糕或者冰袋等實(shí)現(xiàn)。每次鍛煉完進(jìn)行冷敷，每次20分鐘，鍛煉后進(jìn)行3-4次。冰敷可以持續(xù)到完成正?；顒?dòng)為止，也就是術(shù)后3月左右。圖12.

少按摩

不要感覺(jué)按摩膝蓋周?chē)鷷?huì)讓病人暫時(shí)舒服點(diǎn)，隨意的傷處按摩只會(huì)加重腫脹，因?yàn)榘茨υ黾恿司植康难髁?，增加腫脹程度，不專(zhuān)業(yè)的按摩還會(huì)增加傷處周?chē)臐B出，更容易僵硬，弊大于利。

疼痛控制

不要強(qiáng)調(diào)止痛藥的副作用，醫(yī)師比你更清楚止痛藥的副作用。在鍛煉初期，過(guò)度的疼痛不僅會(huì)減緩康復(fù)進(jìn)度、摧毀患者康復(fù)信心，還會(huì)誘發(fā)骨化性肌炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)該抓住不同階段的主要矛盾，如果沒(méi)有胃潰瘍等，應(yīng)在消炎止痛藥的控制下進(jìn)行鍛煉，這樣把疼痛感降低，才能盡快完成康復(fù)計(jì)劃。一般在用藥后30分鐘到1小時(shí)開(kāi)始鍛煉為宜?？梢赃x用的止痛藥物有便宜的如芬必得、布洛芬、美洛昔康、鹽酸曲馬多（需要到醫(yī)院開(kāi)），對(duì)胃腸道刺激小的貴一些的如塞來(lái)昔布和依托考昔，還有透過(guò)皮膚吸收的如扶他林軟膏、丁丙諾啡透皮貼（醫(yī)院開(kāi)）等，不論是選擇一種還是兩種，短期應(yīng)用都不會(huì)有大問(wèn)題（有些不能合并用，咨詢(xún)醫(yī)生）。咨詢(xún)你的手術(shù)醫(yī)生，他會(huì)給你最合理的用藥建議。

屈膝

術(shù)后第三天就應(yīng)該開(kāi)始屈膝練習(xí)。

屈膝訓(xùn)練包括主動(dòng)屈膝和被動(dòng)屈膝。主動(dòng)就是自己彎曲，比如坐在床邊或者椅子上，自己彎腿。自己能彎下來(lái)的度數(shù)才是屬于自己能夠支配的度數(shù)。被動(dòng)屈膝就是借助外力來(lái)強(qiáng)制膝蓋彎曲，比如坐在床邊讓家人幫忙彎曲或者用自己另外一條腿來(lái)輔助下壓。圖13.

肌力訓(xùn)練

本病患者多合并全身韌帶松弛，女孩居多，肌肉力量差的居多。因此肌力訓(xùn)練對(duì)于這一類(lèi)病人尤為重要。良好的肌力可以穩(wěn)定髕骨、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減少術(shù)后髕骨脫位復(fù)發(fā)的幾率，減少膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損。韌帶松弛的人由于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差一些，更應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)肌力來(lái)穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以彌補(bǔ)先天不足。否則即使髕骨脫位不再?gòu)?fù)發(fā)，以后髕骨軟化、骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡也會(huì)相對(duì)提前，過(guò)早開(kāi)始承受膝痛之苦。

對(duì)膝關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用的肌群主要是股四頭肌，這其中對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性最重要的是股內(nèi)斜肌。股四頭肌的主要生理作用是伸直膝蓋，股內(nèi)斜肌的主要作用是讓膝蓋伸直最后10°到完全伸直，還有協(xié)同向內(nèi)牽拉髕骨。

練習(xí)股四頭?。òü蓛?nèi)斜?。┑姆椒ㄖ饕徐o力收縮訓(xùn)練、伸膝訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，后期可以進(jìn)行跨階練習(xí)和靠墻靜蹲訓(xùn)練。

此外，還可以加強(qiáng)小腿肌群的鍛煉，如鉤腳、抬后跟等訓(xùn)練。

靠墻靜蹲練習(xí)。這個(gè)要求膝關(guān)節(jié)角度大于90°，體重靠到墻上，身體重心不要前傾，感覺(jué)發(fā)力點(diǎn)在大腿靠近膝蓋的地方，如果感覺(jué)膝蓋受力、酸累，動(dòng)作就錯(cuò)了，說(shuō)明腳后跟太靠近墻了，這是很多患者做這個(gè)訓(xùn)練的常見(jiàn)錯(cuò)誤。

我們對(duì)大部分髕骨三聯(lián)手術(shù)和二聯(lián)手術(shù)的患者提供的康復(fù)參考方案如下：

術(shù)前

①通過(guò)和你的醫(yī)生細(xì)致的溝通，學(xué)習(xí)并理解這個(gè)疾病的大致情況，了解康復(fù)的重要性還有手術(shù)的過(guò)程。和醫(yī)生之間建立良好的信任關(guān)系。

②術(shù)前就開(kāi)始練習(xí)直腿抬高，每天10組，每組20次，每次懸停20秒。體會(huì)動(dòng)作和發(fā)力位置是重點(diǎn)。

③有腳氣的術(shù)前就開(kāi)始治療。腿毛多的用備皮刀把毛褲脫了。

術(shù)后1-3天：此階段以減少疼痛和關(guān)節(jié)內(nèi)出血為主。

①冰敷白天每2小時(shí)1次，每次20分鐘。

②踝泵（屈伸腳踝）每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四頭肌靜力收縮每天100-200次，每次收縮繃緊股四頭肌5秒鐘后再放松。膝關(guān)節(jié)要完全伸直。

④雙拐或伸膝位支具保護(hù)下可以自己去廁所或站立練習(xí)。要求部分負(fù)重，不能傷腿完全負(fù)重。

⑤同時(shí)應(yīng)用2-3種不同吸收方式的止痛藥物控制疼痛。

⑥臥床時(shí)抬高患肢有助于消腫。

抬高患肢。①高于心臟水平面才有助靜脈回流。②不要墊在小腿下面，壓迫靜脈網(wǎng)，不利于血液循環(huán)。

術(shù)后4天-2周：這階段的重點(diǎn)是練習(xí)屈膝到90°，還有股四頭肌肌力適應(yīng)性練習(xí)。

①冰敷每次鍛煉完冰敷1-2次，每次20分鐘，間隔2小時(shí)。

②踝泵每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四頭肌靜力收縮每天200-500次，每次繃緊5秒鐘。膝關(guān)節(jié)要完全伸直。

④?chē)L試伸膝練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練動(dòng)作。肌肉基礎(chǔ)好的人可以在術(shù)后2周內(nèi)完成直腿抬高。

⑤如果能夠完成伸膝和抬高的動(dòng)作，則每天練習(xí)5組，每組10次，每次抬起后懸停10-20秒。

⑥雙拐或伸膝支具保護(hù)下完成如廁、站立等動(dòng)作，要求部分負(fù)重，不能傷腿完全負(fù)重?？梢圆痪毩?xí)走路。

⑦屈膝達(dá)到主動(dòng)80-90°，被動(dòng)90-100°。（主動(dòng)是指自己能彎下去，被動(dòng)指借助別人或者外力彎腿。）可以選擇坐在床邊或者椅子上鍛煉。屈膝過(guò)程中可以帶髕骨保護(hù)器。

⑧可以俯臥位彎曲膝蓋作為屈膝訓(xùn)練的補(bǔ)充。

⑨根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況，選用1-2種止痛藥物控制疼痛，達(dá)到不鍛煉基本不痛的程度，每次開(kāi)始鍛煉前30分鐘-1小時(shí)前應(yīng)用止痛藥。

⑩口服吲哚美辛腸溶片預(yù)防骨化性肌炎的發(fā)生，尤其是那些心理很緊張，鍛煉屈膝時(shí)候股四頭肌一直發(fā)抖對(duì)抗的人，一定要吃。我們一般一次是2片，一天2次。

此階段的屈膝鍛煉并非越多越好，鍛煉多了不僅增加疼痛感和關(guān)節(jié)腫脹，還容易發(fā)生骨化性肌炎。我們的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為一天有進(jìn)步的屈膝1-2次即可，如果鍛煉比較積極的病人可以在自己主動(dòng)能夠達(dá)到的基本無(wú)痛的度數(shù)內(nèi)緩慢反復(fù)的屈伸。比如自己坐在床邊主動(dòng)可以彎到90°，那么被動(dòng)練習(xí)到100°的壓腿1-2次就足夠了，剩下的時(shí)間可以在0-90°甚至0-80°范圍內(nèi)反復(fù)屈伸訓(xùn)練，過(guò)程中可以用自己的好腿挑著自己的傷腿緩慢屈伸。

家人少按摩股四頭肌，弊大于利！

不要亂用紅花油等局部活血藥物。

這個(gè)階段鍛煉后腿腫是正常的，你這個(gè)腿只要沒(méi)有完全恢復(fù)活動(dòng)量，鍛煉后就會(huì)腫，不要糾結(jié)這個(gè)事情，只要醫(yī)生關(guān)注排除血栓性的腿腫就行了，當(dāng)然你們按照這些康復(fù)方案來(lái)，本身發(fā)生血栓的概率就很低了，可以通過(guò)踝泵練習(xí)和抬高患肢來(lái)消腫（抬高指的是抬過(guò)心臟平面，你上身坐著，腳后跟墊再高也沒(méi)用。）

不要擔(dān)心傷口線會(huì)掙開(kāi)??！不要擔(dān)心傷口線會(huì)掙開(kāi)??！不要擔(dān)心傷口線會(huì)掙開(kāi)！！重要的事情說(shuō)三遍??！膝關(guān)節(jié)線上的口子一般都是縱行的，只有左右方向的力量才會(huì)掙口子，屈伸這種上下方向的力量不會(huì)掙開(kāi)的??！一年至少解釋1000遍。

術(shù)后3周-6周：康復(fù)重要階段，此階段應(yīng)該達(dá)到屈伸、肌力基本恢復(fù)正常8成的水平。

①冰敷同前。

②踝泵如果你比較胖或者有個(gè)血栓性的疾病或者吸煙，你最好還是每天鉤腳吧。

③股四頭肌靜力收縮，同前，可以加量，也可以每次繃緊增加到10-20秒。

④這個(gè)階段應(yīng)該可以完成伸膝和直腿抬高的動(dòng)作了，關(guān)于這個(gè)動(dòng)作，是需要自己給自己下命令，逼一下自己的，總是和自己妥協(xié)，只會(huì)肌力越來(lái)越差。

⑤伸膝練習(xí)，每天10組，每組20次，每次懸停20秒。逐步過(guò)渡到直腿抬高，每天10組，每組20次，每次懸停20-30秒。我們的病人最早是術(shù)后4天直腿抬高可以做（男），最晚術(shù)后7周抬起來(lái)。都能抬起來(lái)，克服心理障礙是關(guān)鍵，很多病人并不是肌力不夠，而是根本就不會(huì)發(fā)力了。

⑥4周后可以棄拐練習(xí)站立，雙腿直立站穩(wěn)過(guò)渡到單腿直立站穩(wěn)，等能夠站穩(wěn)了再開(kāi)始走。大腿肌力差的患者佩戴伸膝支具。

⑦屈膝達(dá)到主動(dòng)90°-100°，被動(dòng)110-130°?？梢赃x擇坐在床邊或者椅子上鍛煉，也可以俯臥位屈膝。屈膝過(guò)程中可以帶髕骨保護(hù)器。

⑧繼續(xù)口服吲哚美辛和止痛藥。止痛藥在這個(gè)階段尤其重要，不要認(rèn)為自己平時(shí)不怎么疼了就不用止痛藥了，疼痛控制和不控制可能會(huì)影響5-10°的屈曲，這10°非常重要，可能就是你以后再也彎不下去的10°。當(dāng)然，如果你說(shuō)你一吃止痛藥就胃疼、就頭暈，就用扶他林軟膏什么的這些外用的，總之，這個(gè)階段止痛藥非常有用。

⑨主要屈膝的量，不要追求多。應(yīng)該每天進(jìn)步一點(diǎn)。

⑩和你的主治醫(yī)師或者康復(fù)醫(yī)師保持聯(lián)系，隨時(shí)匯報(bào)康復(fù)進(jìn)度和咨詢(xún)疑問(wèn)。

可以洗澡了，都臭了。有的病人術(shù)后6周來(lái)復(fù)查還裹著厚厚的紗布和彈力繃帶，不敢洗澡，怕傷口發(fā)炎。

術(shù)后7-12周：已經(jīng)進(jìn)行過(guò)第一次術(shù)后復(fù)查了，很多問(wèn)題醫(yī)生也給你解答過(guò)了，很多錯(cuò)誤的鍛煉習(xí)慣醫(yī)生也給你糾正了。下面我們開(kāi)始進(jìn)入全面康復(fù)期。

①如果6周時(shí)候你的膝蓋被動(dòng)彎曲還是只能在90°左右，咨詢(xún)你的醫(yī)生看能不能在局麻或者基礎(chǔ)麻醉下手法松解一下，因?yàn)槟愕南ドw這時(shí)候已經(jīng)比較僵硬了，可能很難練了。

②冰敷踝泵股四頭肌靜力收縮他們的歷史使命已經(jīng)結(jié)束了。

③直腿抬高重點(diǎn)。每天10組，每組10次，每次懸停到腿發(fā)抖的極限量。注意哦，是兩個(gè)腿交替都要做。發(fā)育異常很多是雙側(cè)的，要想讓你另一條腿免挨一刀，就好好練吧！

④可以開(kāi)始逐漸恢復(fù)日常生活，行走、上下樓梯等。循序漸進(jìn)。棄拐，棄支具。

⑤可以開(kāi)車(chē)。

⑥可以上下樓梯。

⑦跨階練習(xí)。

⑧屈膝主動(dòng)120°。

⑨可以練習(xí)下蹲。

術(shù)后12周以后

①靠墻靜蹲訓(xùn)練，每次1-2分鐘，每天5-10次，作為以后的每日常規(guī)健身項(xiàng)目。

②不能做劇烈運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

③逐漸忘記你曾經(jīng)開(kāi)過(guò)刀吧?？偟胗浿氵@條傷腿，只會(huì)讓你總是感覺(jué)哪里有點(diǎn)不對(duì)勁。去學(xué)習(xí)！去工作！去騎車(chē)慢跑游泳！去談戀愛(ài)！去和小伙伴們玩耍吧！

④記得給你的醫(yī)生護(hù)士點(diǎn)贊。在醫(yī)院這條不斷前行的列車(chē)上，你只是某一站上車(chē)又下車(chē)的一位普通乘客，你已經(jīng)達(dá)到你的目的地，開(kāi)始了新的生活，他們?nèi)栽谶@條列車(chē)上忙碌著，服務(wù)著一批又一批新的乘客。這次旅途中有痛苦也有幸福，有淚水也有笑臉，有失去也有收獲，有放棄也有希望。包容、理解、相識(shí)、感悟，當(dāng)然，最好別再見(jiàn)。

⑤記得感謝你的父母、親人、朋友和所有在你住院和康復(fù)期間照顧和幫助過(guò)你的人。沒(méi)有他們，你不會(huì)是現(xiàn)在的樣子。