脊髓型頸椎?。ǎ茫樱?ＣＥＲＶＩＣＡＬＳＰＯＮＤＹＬＯＴＩＣＭＹＥＬＯＰＡＴＨＹ）是頸椎病中較為常見的一種類型，其發(fā)病率為１２％～３０％，以４０～６０歲的中年人多見。近年來，由于人們生活及工作方式的改變，其發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。由于ＣＳＭ起病隱匿，發(fā)現(xiàn)后癥狀一般較為嚴重，多有致殘的風險，故治療通常選擇手術方法。手術ＣＥＲＶＩＣＡＬＰＯＳＴＥＲＩＯＲＤＥＣＯＭＰＲＥＳＳＩＯＮＳ的目的在于解除脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能。手術方式根據(jù)手術入路的不同分為前路手術和后路手術。具體手術方式的選擇，目前仍存在較大爭議。一般認為，對于多節(jié)段ＣＳＭ（３個或３個以上節(jié)段），頸椎后路手術可以在保證安全的前提下從后方擴大椎管，使脊髓向背側移位，達到減壓的目的。

　　手術方法:病人采用局部及全身麻醉，取俯臥位，頸部后正中切口，顯露Ｃ２～Ｃ７棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)。頸椎后路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術：先在一側椎板離中線約５ｍｍ的關節(jié)突內緣咬出或用磨鉆磨出一條縱形骨槽，僅去外板，斷面呈Ｖ形，同法咬開另一側椎板全層，一般以癥狀輕側縱形開槽為軸，癥狀重側開門，切斷Ｃ２－３、Ｃ７－Ｔ１之間的黃韌帶，將幾個椎板一齊拉向門栓側，使門栓側椎板內板發(fā)生青枝骨折，椎板開門約１．５ｃｍ；自根部咬除開門后的棘突，修剪Ｃ６、Ｃ７棘突并在棘突中心打孔，留做植骨用；在Ｃ４～Ｃ６椎板及開門側椎板殘端到關節(jié)突上打孔，用１０號線先穿過椎板，再穿過修剪后的棘突中心，最后穿過對應側椎板殘端結扎，棘突做橋式植骨支撐固定在椎板和關節(jié)突間，再將棘間韌帶與門栓側小關節(jié)囊及其周圍韌帶縫合固定；止血，放置引流管并關閉切口。頸椎后路全椎板切除術：用尖嘴咬骨鉗或磨鉆在Ｃ３～Ｃ７兩側關節(jié)突內緣開槽，切除黃韌帶，完整切除Ｃ３～Ｃ７兩側椎板，見硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，關閉切口。

　　術后常規(guī)給予抗生素預防感染治療１ｄ，并給予糖皮質激素、脫水、營養(yǎng)神經等治療，術后２４～４８ｈ根據(jù)引流量拔除引流管。拔除引流管后病人可戴頸圍領下地活動，加強功能鍛煉，頸圍領的佩戴時間約２個月。

　　觀察指標:頸椎曲度及椎間高度測量頸椎曲度的測量：對病人術前、術后３個月及長期回訪時頸椎側位Ｘ線片，采用Ｂｏｒｄｅｎｓ法測量頸椎生理曲線的深度（弧弦距）。正常值為（１２±５）ｍｍ，如果測量值＜７ｍｍ為頸椎曲度變直，＜０ｍｍ為頸椎曲度后凸。椎間高度的測量：在術前、術后３個月及長期回訪時側位Ｘ線片上，測量手術節(jié)段最上位椎體的上終板中點至最下端椎體下終板中點的距離。椎間高度的變化＝術后椎間高度－術前椎間高度。

　　神經功能評價評價采用日本骨科學會ＪＯＡ評分系統(tǒng)，并計算ＪＯＡ評分改善率。ＪＯＡ評分改善率＝（術后評分－術前評分）／（１７－術前評分）×１００％。ＪＯＡ評分改善率＞７５％為優(yōu)，５０％～７４％為良，２５％～４９％為可，２５％以下為差。

　?。茫樱褪怯捎陬i椎椎體及相鄰軟組織的退變（椎間盤突出、椎體后緣骨質增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等）對脊髓造成壓迫，使脊髓缺血繼而出現(xiàn)功能障礙，臨床上常表現(xiàn)為四肢麻木無力、持物困難及足底踩棉感等；脊髓的長時間受壓可導致ＭＲＩ上脊髓信號的改變。對于ＣＳＭ的治療，前路手術由于具有減壓直接徹底、對椎間高度及生理曲度破壞性小等優(yōu)點，正逐漸取代后路手術，成為治療ＣＳＭ的主要手術方式。但對于多節(jié)段ＣＳＭ的治療，頸椎后路手術較之前路手術仍具有一定的優(yōu)勢：后路手術是利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，從而對脊髓起到間接減壓的作用；該術式具有操作簡單、術野開闊、減壓節(jié)段長等優(yōu)點，同時還降低了術中損傷脊髓的可能性。所以ＣＳＭ的治療，應嚴格掌握手術指征，合理選擇手術入路及方式，在保證安全的前提下充分減壓，達到預期療效。兩種手術方式短期內均可保證減壓的充分性，而全椎板切除術破壞了頸椎后柱，導致頸椎穩(wěn)定性變差，術后瘢痕組織增生可導致脊髓再度受壓，從而影響長期療效。后路單開門術與全椎板切除術相比較并未破壞小關節(jié)的穩(wěn)定，而且由于保留了椎板，可以防止由于瘢痕組織增生所造成的椎管再次狹窄。

　　頸椎后路手術最常見的術后并發(fā)癥為ＡＳ，其發(fā)生率超過４５％。導致ＡＳ發(fā)生的原因有很多種，孫宇等認為ＡＳ主要與術后頸椎總活動度的減少密切相關，陳維善等的研究也證實了這一觀點。也有理論認為，手術后肌肉層次的破壞使瘢痕組織增生粘連，引起纖維織炎導致ＡＳ的發(fā)生。但是全椎板切除術術后病人ＡＳ的發(fā)生率要高于后路單開門術。有學者認為，后路手術對肌肉及韌帶等結構的破壞，會致使其維持后伸狀態(tài)的作用受到影響，導致“鵝頸畸形”。Ｃ５神經根麻痹是頸后路手術另一常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為３．２％～２８．０％。主要表現(xiàn)為三角肌的癱瘓，可伴有感覺減退，但一般不伴有脊髓壓迫癥狀的加重，在３～６個月內多可恢復。

　　其發(fā)生的原因主要是椎管擴大后脊髓后移，Ｃ５椎體位于頸椎曲度的頂點且Ｃ５神經根最短，脊髓后移對神經根有一定的牽拉從而產生相應癥狀。傳統(tǒng)的單開門術式，直接將開門側椎板用縫線固定在對側關節(jié)囊或者椎旁肌上，病人術后摘除頸圍領后頸部的運動有可能引起縫線的松動，從而出現(xiàn)再關門。兩種術式對頸椎曲度、椎間高度均有一定影響，因為兩種術式均破壞了頸椎后部結構，導致頸椎術后失穩(wěn)，頸椎曲度及椎間高度發(fā)生變化。為防止頸椎術后后凸畸形的發(fā)生，目前已有全椎板切除、側塊螺釘固定術及各種改良的后路單開門術等術式，通過內固定器械的應用，改善了術后頸椎曲度變化。但是，內固定器械的費用仍在一定程度上制約了改良手術的開展。總之，兩種后路手術對于治療ＣＳＭ均能取得較好效果，但單開門術較之全椎板切除術具有長期療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，故在手術操作能力的范圍內，手術方式的選擇應傾向于后路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術。