由于這3個關節(jié)面位于兩個互相垂直的平面上，采用不同的楔形切除，可以矯正足的跖屈、仰趾、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展或高弓畸形；兩個平面的聯(lián)合楔形切除，就可以對上述的各種聯(lián)合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同，程度不一，因此，三關節(jié)的切骨程度、固定方法也各不有同。術前應充分研究，對不同的畸形作出不同的設計；術中還應根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況，隨時調(diào)整，才能收到滿意效果。

　?、湃P節(jié)融合術皮膚切口和融合示意圖

　?、骑@露三關節(jié)后，切斷跟距韌帶，切除距骨后關節(jié)面前緣的突起

　?、莾?nèi)翻跟骨以充分顯露并鑿除跟距后關節(jié)面

　　⑷用跟距關節(jié)側向楔形切除矯正足內(nèi)外翻畸形

　?、捎酶弧⒕嘀坳P節(jié)側向楔形切除矯正前足內(nèi)收、外展畸形

　　⑹用三關節(jié)不同方向的楔形切除，矯正仰趾高弓畸形

　　⑺用切除距骨為主的三關節(jié)不同方向楔形切除矯正嚴重的足跖屈畸形（labrinudi手術）

　　[適應證]

　　1.由于關節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應關節(jié)面不相稱，引起嚴重的關節(jié)功能障礙，或頑固的關節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節(jié)動度者，宜施行關節(jié)融合術。例如下肢關節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴重損傷性關節(jié)炎，化膿性關節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節(jié)成形術等手術者。

　　2.成人全關節(jié)結核，關節(jié)面破壞，估計不能保留關節(jié)功能，可在病灶清除的同時施行關節(jié)融合術；并有畸形者，可同時矯正畸形。

　　3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節(jié)嚴重不穩(wěn)，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節(jié)穩(wěn)定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關節(jié)融合術。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正后施行。

　　[禁忌證]

　　除一般擇期手術的禁忌癥以外，有下列情況者也應禁忌融合：

　　1.鄰近關節(jié)已有骨性強直者，不宜作關節(jié)融合術。如髖關節(jié)融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關節(jié)來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關節(jié)融合將會給病人造成極大困難。

　　2.兩側肢體的相同關節(jié)中，一側已有強直者，對側不宜施行關節(jié)融合術。如髖關節(jié)兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。

　　3.兒童關節(jié)軟骨豐富，關節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節(jié)融合術。

　　[麻醉]

　　上肢關節(jié)融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。

　　[術前準備]

　　1.足畸形的發(fā)生和發(fā)展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關系。解除軟組織攣縮能減少骨質(zhì)的切除，有利于畸形的矯正和鞏固，故應在術前先松解軟組織攣縮畸形（如跟腱、跖筋膜、關節(jié)囊等的攣縮），或在術中同時進行（跟腱攣縮手術不宜同時進行，。對肌不平衡者，如果任其存在而不予糾正，雖作三關節(jié)融合，畸形仍可再發(fā)（如脛前肌癱瘓，術后仍可再發(fā)足的跖屈、外翻、外展畸形），也應在術中同時或術后施行輔助性的肌腱轉移手術。因此，在術前不但要對骨的畸形，還要對肌力、局部軟組織、步態(tài)和鄰近關節(jié)功能等情況詳細檢查與研究，而后才能訂出完善的手術計劃。

　　2.長期足的畸形會引起鄰近骨與關節(jié)的繼發(fā)性畸形（如膝內(nèi)、外翻及脛骨旋轉性畸形）。這些畸形，最好在術前先予以矯正，才能使足畸形得到正確的矯正；如不能在術前矯正，也應安排在術后短期內(nèi)進行，不然會影響三關節(jié)融合術的效果。

　　3.在踝關節(jié)不穩(wěn)定時不適宜作單純的三關節(jié)融合術，須加行踝關節(jié)融合，否則術后會再發(fā)畸形。

　　4.術前攝足部正、側位x線片，描出圖紙，根據(jù)功能位的要求剪疊，可檢驗手術設計，也便于正確設計骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度，以及選擇手術的方式。

　　5.術前用溫水泡足3日，清潔皮膚，并使皮膚變軟，以利手術。

　　[手術步驟]

　　1.體位側臥位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下墊沙袋。

　　2.切口、顯露全部手術在止血帶下進行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端繞過外踝后緣（見距下關節(jié)外側顯露途徑）。顯露中要注意少作皮下分離，應作同深層組織分離后整層拉開，以保證血運。骨膜下剝離附著在距骨外側面的伸趾短肌時，應注意保持肌肉的完整，不要損傷來自內(nèi)側的神經(jīng)、血管供應支，以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌，即可顯露三關節(jié)。

　　3.切除關節(jié)面如病足無畸形，只需用骨刀切除3個關節(jié)的軟骨面，使之密切對合即可。一般先切除跟距關節(jié)面，其后部顯露比較困難，容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏，宜先切斷距跟骨間韌帶，再切除跟距后關節(jié)的距骨前緣突出部分，而后將跟骨內(nèi)翻，即可充分顯露后關節(jié)。在直視下切除全部跟距關節(jié)軟骨面。在切除該關節(jié)的內(nèi)側時，要小心防止骨刀損傷脛后神經(jīng)血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關節(jié)面和距舟關節(jié)面。距舟關節(jié)面呈杵臼形，其內(nèi)側面弧形轉向后方，較難顯露；應使前足盡量內(nèi)收，并使用彎圓鑿順關節(jié)面切除。位于此關節(jié)前面的伸趾肌腱及足背血管、神經(jīng)應輕輕拉開，妥善保護。

　　4.楔形切骨、矯正畸形如病足已有骨質(zhì)畸形，應按術前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護，然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質(zhì)的多少應依據(jù)畸形的特點而有所不同，原則是畸形突起面多切，楔形的頂角應指向凹面，以能矯正畸形為度。鑿下的骨質(zhì)應保留備作植骨填充用。現(xiàn)將各種足畸形的切骨原則分述如下：

　　足內(nèi)、外翻畸形：用跟距關節(jié)的側向楔形切骨為主來矯正畸形。內(nèi)翻足楔形切骨的基底向外側，外翻時向內(nèi)側。

　　前足內(nèi)收、外展畸形：主要以距舟、跟骰關節(jié)的側向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內(nèi)側，內(nèi)收時向外側。

　　跖屈與仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰關節(jié)的背跖向楔形切骨，配以跟距關節(jié)的前后向楔形切骨來矯正畸形。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應采用lambrinudi手術，也是應用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關節(jié)融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中，使足再無跖屈活動，但仍可具有少量的背屈活動。

　　5.肌腱轉移及植骨如有肌力不平衡，應同時進行肌腱轉移術。在切骨前將須轉移的肌腱完全準備好，待切骨畸形矯正后即轉移至預定骨的骨內(nèi)（見肌腱手術）。

　　6.縫合畸形矯正后，由專人保持足于功能位置，檢查骨切面是否對合良好，有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙，應利用切除的松骨質(zhì)充填。對合面可利用u形釘內(nèi)固定，記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇，以消滅死腔，即可逐層縫合。

　　7.外固定術后用長腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矯正后的位置，直至石膏干硬為止，然后在背面或兩側切開。如術后發(fā)生水腫影響血運時，可及時松解，以改善血運。

　　[術中注意事項]

　　1.術中忌用暴力牽拉皮膚，以免術后皮膚壞死，繼發(fā)感染而導致手術失敗。切骨矯正后，切口部位如有過剩的皮膚，應予切除，以減少皮膚壞死的機會。

　　2.骨質(zhì)切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此，術中切除骨質(zhì)要足夠，使畸形矯正徹底，對合也容易。應該指出，外固定只能保持矯正后的位置，不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是：骨切除后，未能固定在功能位，而被固定在各種畸形位置，以致仍有畸形存在，應注意避免；尤應注意跟骨必須放正，絕不可有內(nèi)翻，以免日后影響功能。

　　3.術后假關節(jié)的發(fā)生率較高，特別是距舟關節(jié)。其原因多是軟骨面切除不徹底；3個關節(jié)面切除不勻，對合不佳，空隙過大；或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素，切除軟骨要徹底，間隙要植骨，對合要緊密。距舟關節(jié)的內(nèi)側面如難以切除，應在內(nèi)側另作輔助的縱形切口，徹底切除軟骨面。

　　4.腓腸肌力弱者宜將舟骨切除，使足向后方移位1～1.5cm，增長后半足的力矩[圖51-8]，以增大肌收縮的效果，達到穩(wěn)定足部及預防畸形再發(fā)的目的。

　　5.一般在石膏固定后才松開止血帶。為了減少出血，要求術中隨時處理可見的血管。

　　[術后處理]

　　術后要抬高病肢，防止水腫。嚴密觀察肢端血運，如有障礙，應及時松解石膏。術后2周拆除石膏，拆去縫線。如發(fā)現(xiàn)有輕度畸形，可在麻醉下手法矯正，而后改用短腿石膏靴固定，裝配行走支架，早期負重行走。但距骨頭、頸大部切除者，有可能發(fā)生缺血性改變，應延遲至半年以后負重。外固定應在骨性愈合后才能拆除（一般需3～4個月）。如外固定時間不夠，容易發(fā)生假關節(jié)和畸形再發(fā)等并發(fā)癥。