近期，美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院的Kethy M. Jules-Elysee等開(kāi)展了一項(xiàng)研究，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty）患者術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）和關(guān)節(jié)周注射（PAI）鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行了比較，包括住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)、患者滿意度等方面。孰優(yōu)孰劣不能一概而論，對(duì)于不同類(lèi)型的患者，哪種鎮(zhèn)痛模式更適合？一起來(lái)看一看吧。

　　據(jù)估計(jì)，截至2030年，臨床上需接受初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者比例可增加174%，在美國(guó)約為572000例/年。術(shù)后良好的疼痛控制和舒適程度與較早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、良好的運(yùn)動(dòng)度相關(guān)，可顯著降低患者住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)。然而，目前，關(guān)于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者最佳鎮(zhèn)痛方式仍然是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的話題。Kethy M. Jules-Elysee博士等開(kāi)展了一項(xiàng)研究，旨在比較PCEA和關(guān)節(jié)周注射PAI鎮(zhèn)痛的臨床效果。

　　該項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入了2012年2月至2013年1月在當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)院就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者年齡為55歲至80歲，被診斷為骨關(guān)節(jié)炎，擬接受初次單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者對(duì)研究中所用藥物過(guò)敏、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）身體狀況分級(jí)為IV、合并肝腎功能衰竭、長(zhǎng)期阿片類(lèi)藥物使用史。

　　符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究分析的患者共84例，將患者以1:1的比例隨機(jī)分配至兩組，分別為PAI組（n=41，）和PCEA（n=43）組。術(shù)前，兩組患者均被給予地塞米松6 mg口服，PAI組患者接受可樂(lè)定控釋貼（100 mg/24 h）和緩釋的羥考酮（10 mg），PCEA組患者被給予安慰劑。兩組患者均接受腰-硬聯(lián)合麻醉（combinedspinal-epidural anesthesia），術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。PCEA組患者借助自控鎮(zhèn)痛輸液泵鎮(zhèn)痛：0.06%布比卡因和氫嗎啡酮10 μg/mL；同樣的裝置，PAI組患者被給予標(biāo)準(zhǔn)生理鹽水溶液。

　　通過(guò)多種調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)患者術(shù)后1 d、2 d、3 d和3個(gè)月時(shí)的狀況進(jìn)行評(píng)估。該研究主要轉(zhuǎn)歸為患者出院準(zhǔn)備度（readiness for discharge），即患者從離開(kāi)手術(shù)室至符合出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間；符合出院標(biāo)準(zhǔn)意味著：患者可中止自控鎮(zhèn)痛、患者疼痛評(píng)分（NRS）<4分、持續(xù)4 h內(nèi)不需要鎮(zhèn)痛藥物、輕度或無(wú)惡心、飲食正常等。其他轉(zhuǎn)歸包括疼痛狀況、活動(dòng)度、鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

　　兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征相似。重要的研究結(jié)果如下：

　?、?兩組患者的出院準(zhǔn)備度未出現(xiàn)顯著差異，PAI組平均時(shí)間為（2.4&plusmn;0.7） d，PCEA組平均時(shí)間為（2.3±0.8） d，危險(xiǎn)比（HR）為1.05，95%可信區(qū)間（CI）為0.63~1.74，P=0.86，見(jiàn)表。

　　表，（略，需全文PDF，請(qǐng)回復(fù)此微信與《骨科學(xué)大查房》編輯部聯(lián)系）

　　② 兩組患者的平均住院時(shí)間，（略，需全文PDF，請(qǐng)回復(fù)此微信與《骨科學(xué)大查房》編輯部聯(lián)系）

　?、?疼痛評(píng)分：在離床活動(dòng)和接受物理治療時(shí)，兩組患者的疼痛評(píng)分具有顯著差異，PCEA組疼痛評(píng)分較小，平均差值分別為0.74和0.80，95%CI分別為0.18~1.31和0.09~1.51，P值分別為0.01和0.03。

　　④ 阿片類(lèi)藥物使用量：術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第2 d，PAI組患者阿片類(lèi)藥物總使用量顯著高于PCEA組，分別為136±59和90±79，P=0.004。術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1 d，PAI組患者阿片類(lèi)藥物口服使用量也顯著較高，P<0.0001。

　?、?不良反應(yīng)：然而，PCEA組患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)癥狀困擾量表（ORSDS）綜合得分卻高于PAI組患者，P<0.05。ORSDS綜合得分基于藥物相關(guān)癥狀的嚴(yán)重和不適程度，包括惡心、嘔吐、瘙癢等。

　　對(duì)于接受初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后PCEA和PAI鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者住院時(shí)間和出院準(zhǔn)備度未產(chǎn)生顯著影響。之所以將出院準(zhǔn)備度作為主要轉(zhuǎn)歸，是因?yàn)樗c患者康復(fù)的多個(gè)方面相關(guān)，包括疼痛程度、身體疾病狀況、不良反應(yīng)和康復(fù)情況等?？傊?，兩種鎮(zhèn)痛模式下患者功能恢復(fù)情況和患者滿意度相似。PAI并沒(méi)有縮短住院時(shí)間，且可導(dǎo)致較高的疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物使用量，但是與之相關(guān)的不良反應(yīng)較少，即ORSDS評(píng)分較低。

　　具體選擇哪種鎮(zhèn)痛方案，應(yīng)根據(jù)患者情況和臨床需要。對(duì)于首次使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物或容易惡心的患者，PAI或許是更好的選擇；對(duì)于合并慢性疼痛的患者，PCEA或許更有效。