并發(fā)癥是影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的最主要原因嗎？
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀醫(yī)學(xué)史上的一項偉大進步，為許多患者解除了痛苦。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、假體涉及的改進和材料的進步，目前這一手術(shù)已經(jīng)相當成功，但是，并發(fā)癥的發(fā)生會嚴重影響手術(shù)的效果，如感染、骨折、雙下肢不等長等等。而且目前醫(yī)生和病人對手術(shù)效果的要求也不斷提高，希望能夠在最小的痛苦下，通過精確的手術(shù)，獲得最好的功能，尤其是希望使用壽命能夠盡可能延長，以求一次手術(shù)終身受用。如果將晚期松動翻修也算在并發(fā)癥范圍內(nèi)的話，可以說并發(fā)癥是影響術(shù)后效果的最主要原因。如果能夠預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)通常會獲得基本成功。因此如何預(yù)防和治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥仍是非常重要的工作。
全髖置換術(shù)后并發(fā)癥有哪些？
全髖置換術(shù)后一些并發(fā)癥是該手術(shù)所特有的，一些是任何老年人大手術(shù)都會發(fā)生的。全髖置換術(shù)特有的并發(fā)癥包括：神經(jīng)血管損傷、周圍臟器損傷、出血和血腫、肢體不等長、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位、異位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松動、感染、骨溶解、假體柄折斷等。Clohisy等回顧了1996年至2003年之間髖關(guān)節(jié)翻修患者的翻修原因，發(fā)現(xiàn)無菌性松動占55％，不穩(wěn)定占14％，感染占7％，假體周圍骨折占5％，假體折斷占1％。其中無菌性松動是導(dǎo)致翻修的最主要原因。這些并發(fā)癥有些會嚴重影響術(shù)后功能，如骨折、脫位、感染等；而有些則可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺動脈栓塞。很多并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)防的，而且很多并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)努力提高自己的知識和技術(shù)水平，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。
全髖置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)注意哪些全身并發(fā)癥？
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，和其他大手術(shù)一樣會引起全身的并發(fā)癥，有時會危及患者生命，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。常見的如消化道應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后應(yīng)給予胃粘膜保護劑，如奧美啦唑，必要時行便潛血檢查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)詳細評估既往的心臟病史和目前的心臟狀況，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生缺氧和血容量驟增驟減的發(fā)生。局部放置骨水泥通常會引起血壓波動，偶有引起心律失常和心臟驟停的報告，因此在放入骨水泥時應(yīng)加快輸液，將血壓升高。必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測。脂肪栓塞并不少見，多為一過性，但嚴重的會引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。如果術(shù)后出現(xiàn)氧飽和度降低時應(yīng)考慮到這一并發(fā)癥并請相關(guān)科室會診。血栓栓塞引起的肺動脈栓塞會在很短時間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。全髖置換術(shù)的平均死亡率約為1％左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致，因此術(shù)前必須進行仔細評估，根據(jù)ASA評分綜合評價手術(shù)風(fēng)險，以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。我院針對上述并發(fā)癥有一整套完備的術(shù)前準備方案，因此每年關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期死亡病例極少（不超過千分之一），去年全年沒有發(fā)生死亡時間。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起坐骨神經(jīng)損傷的原因有哪些？
全髖置換術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷與神經(jīng)的解剖變化和重建手術(shù)的復(fù)雜性有關(guān)。危險因素包括：翻修手術(shù)、肢體延長、肥胖等。手術(shù)入路與神經(jīng)損傷無關(guān)。翻修手術(shù)時坐骨神經(jīng)可能包裹于瘢痕組織內(nèi)導(dǎo)致直接損傷，也可因髖臼后緣組織僵硬，過度牽拉導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)中使用電刀刺激也可損傷坐骨神經(jīng)。復(fù)雜的翻修手術(shù)可以先顯露坐骨神經(jīng)，一般在瘢痕遠端的正常組織內(nèi)找到坐骨神經(jīng)，在向近進行松解。肢體延長超過4cm發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險很大。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹應(yīng)早期將組配式股骨頭個短頸，術(shù)后將肢體置于屈髖屈膝位可避免形成永久性神經(jīng)損傷。
安裝髖臼螺釘時如何確定螺釘放置的安全區(qū)域？
經(jīng)髖臼骨螺釘安裝位置錯誤有損傷骨盆內(nèi)外血管和神經(jīng)的危險。Wasielewski等設(shè)計了確定螺釘安裝安全區(qū)的方法。自髂前上棘至髖臼中心作一連線，通過髖臼中心做前一條線的垂線，將髖臼分為前上、前下、后上和后下四個象限。前上象限內(nèi)有髂外動脈靜脈、前下象限內(nèi)有閉孔神經(jīng)和血管。后下象限有坐骨神經(jīng)，后上象限最安全，而且有堅強的骨質(zhì)，因此應(yīng)將主要的和長的螺釘固定在后上象限內(nèi)。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時如何避免發(fā)生雙下肢不等長？
髖關(guān)節(jié)置換不等長非常常見，病人對此也非常在意。肢體被延長的危險可以通過仔細的術(shù)前測量和一些術(shù)中測量方法加以避免。術(shù)前通過模板測量確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心、假體的型號、頸長和偏距，并與正常側(cè)關(guān)節(jié)進行對比，可以幫助術(shù)中避免發(fā)生不等長。術(shù)中判斷肢體長度的方法有幾種：一、“牽開試驗”伸直位牽引下肢髖關(guān)節(jié)可以牽開2～4mm，如果軟組織過于松弛，在增加假體頸長的過程中一定要檢查偏距是否過小，通過調(diào)整偏距可以在不過度延長肢體的情況下保持髖關(guān)節(jié)的張力。二、在髖臼和股骨上各選一固定點，截骨前和安裝假體試模時分別加以測量可以確定肢體是否被延長。三、測量股骨頭中心與大粗隆頂點的關(guān)系，一般股骨頭中心稍高與大粗隆頂點，但如果髖臼中心上移則仍有可能肢體短縮。最可靠的方法是聯(lián)合使用術(shù)前模板測量和術(shù)中測量，而且一定不能為求等長而危及髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
引起髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的常見原因有哪些？如何預(yù)防和治療。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險因素包括：翻修手術(shù)、后側(cè)入路、假體位置不當、使用小股骨頭、撞擊（骨水泥、骨贅、假體）、軟組織張力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后側(cè)入路脫位率稍高。通過后側(cè)短外旋肌群和關(guān)節(jié)囊重建可以顯著降低脫位率的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)將髖臼假體防止在外傾45度，前傾15～25度的位置，股骨假體應(yīng)放置在前傾5～10度的位置，過度前傾或后傾都有可能導(dǎo)致脫位。應(yīng)仔細去除突出于髖臼杯緣的骨水泥和骨贅，避免假體與其發(fā)生撞擊。使用直徑大的股骨頭可以增加脫位時的跳出距離（Jumpdistance），降低發(fā)生脫位的風(fēng)險，目前金屬對金屬、陶瓷對陶瓷和超高交聯(lián)聚乙烯匹配的關(guān)節(jié)面都可以選擇大的股骨頭。假體安裝后應(yīng)檢查臀中肌的張力，如果臀中肌張力不足也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。
預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈栓塞的常用方法有哪些？
血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見的嚴重并發(fā)癥，是術(shù)后3個月內(nèi)最常見的致死原因，占全髖術(shù)后死亡患者的比例超過50％。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達40～70％，有2％會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險相對較小。早期活動能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過，就立即囑其進行足及小腿的伸屈活動。外用持續(xù)氣動加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過高，以達到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時應(yīng)用。目前一般認為每一個髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人都應(yīng)使用藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林?；钤趪鈶?yīng)用較多，國內(nèi)應(yīng)用較少，主要是要監(jiān)測凝血功能并相應(yīng)調(diào)整劑量，低劑量化法令有效且出血風(fēng)險較低，維持凝血酶原時間在15～17秒，或國際標準率接近2。低分子肝素目前應(yīng)用最廣泛，使用簡便安全，每日皮下注射一次即可，劑量為4000～6000單位。目前已開發(fā)出新一代口服靜脈血栓預(yù)防藥物，正在進行三期臨床驗證，臨床應(yīng)用更加簡便、可靠。阿司匹林相對安全、便宜且不需監(jiān)測凝血狀態(tài)，但是其效果尚有爭議，單獨使用基本無效，用量可600mg每日2次。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中哪些步驟易發(fā)生骨折？如何預(yù)防？
全髖置換術(shù)中各步驟均有可能發(fā)生股骨和髖臼骨折。如果病人髖關(guān)節(jié)活動度很?。ń┲被驈娭保┣矣忻黠@的骨質(zhì)疏松，如強直性脊柱炎患者、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、老年患者或廢用性骨質(zhì)疏松患者，在消毒以及脫位過程中強力外展或旋轉(zhuǎn)下肢，會導(dǎo)致股骨骨折，因此消毒時不要過度外展下肢，脫位過程中如遇阻力應(yīng)進一步松解，不要試圖用力強行脫位。如患者髖臼增生或股骨頭內(nèi)陷，強行脫位可導(dǎo)致髖臼或股骨骨折。對難以手法脫位的病人可線講股骨頸截斷，在將股骨頭取出。擴髓或打入股骨假體時可發(fā)生股骨骨折，多為劈裂骨折，如假體打入困難，應(yīng)將其取出，翻覆磨銼髓腔。將大的非骨水泥髖臼假體打入較小的髖臼時會導(dǎo)致髖臼骨折，如果病人骨折堅硬，應(yīng)使用與髖臼銼同樣型號的假體或＋1mm的假體。如果髖臼骨質(zhì)疏松，用力打入髖臼假體時會導(dǎo)致臼底骨折，此時需換為骨水泥假體。如果股骨有穿孔或薄弱區(qū)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)下肢時有可能發(fā)生骨折，可以先在穿孔處或薄弱區(qū)綁一鋼板，待手術(shù)完成后再取下?？傊y置換術(shù)中骨折發(fā)生率并不低，小的骨折可能影響假體的遠期固定效果，嚴重的骨折則很難處理，臨床醫(yī)生應(yīng)對此高度重視，才可能盡量避免發(fā)生。
骨水泥和非骨水泥固定股骨假體松動的機理如何分型？
Gruen等對骨水泥固定股骨假體的松動機理進行了分型：I型—活塞樣活動，分為兩種情況，Ia型是假體柄在骨水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏內(nèi)上部支持及外側(cè)中部固定不牢所引起的，柄向遠端移位，產(chǎn)生透光帶和骨水泥遠端的斷裂；Ib型是柄和骨水泥在髓腔內(nèi)一起下沉，整個骨水泥周圍形成透光帶，在透光帶周圍常伴有反應(yīng)性硬化骨。II型—柄內(nèi)側(cè)支點作用，由柄的近段內(nèi)移引起，由于內(nèi)上方和外下方骨水泥支持不夠，柄的遠端向外移位，導(dǎo)致骨水泥在中部折斷和假體尖端外側(cè)硬化骨骨折。III型—股骨距支點作用，由柄的遠端向內(nèi)或向外擺動所引起，柄的近端支持固定不充分或假體頸部懸于股骨頸的皮質(zhì)骨上，柄的遠端缺乏支持，柄和骨水泥以近端為支點，遠端形成一種擋風(fēng)玻璃擦樣的活動，柄尖端內(nèi)外側(cè)的皮質(zhì)骨硬化增生IV型—懸臂折彎，由柄的近端缺乏支持而遠端固定牢固引起，柄的近端因此產(chǎn)生向內(nèi)移和變形，在近端，柄的內(nèi)側(cè)和外側(cè)出現(xiàn)透光區(qū)，進一步加重可導(dǎo)致柄的斷裂。
Engh和Bobyn將非骨水泥固定股骨假體的固定情況分為三種：（1）骨長入固定，（2）穩(wěn)定的纖維固定，（3）不穩(wěn)定固定。
上述分型有利于我們既有利于我們分析假體松動的原因，也有利于判斷手術(shù)的不足之處。
如何診斷髖關(guān)節(jié)假體松動？
松動的診斷應(yīng)綜合X線表現(xiàn)和臨床癥狀來確定。一般來說，假體周圍出現(xiàn)大于2mm寬的透光帶，或者假體有明顯的移位，病人同時在負重和活動時出現(xiàn)疼痛，休息后疼痛減輕，松動的診斷即可成立。
CT掃描對于確定骨缺損范圍有重要意義，對松動的診斷有一定的幫助。同位素骨掃描有一些幫助，如果術(shù)后超過6個月，假體柄周圍骨仍有核素濃聚，提示可能有與松動相關(guān)的反應(yīng)過程，也可能存在感染。關(guān)節(jié)造影對確立診斷價值不大，造影劑與骨水泥很難區(qū)分。髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥使疼痛減輕，可以確定病人的癥狀與髖關(guān)節(jié)有關(guān)，但并不能確定癥狀由松動引起。翻修手術(shù)中進行“扭轉(zhuǎn)扳手”試驗，是確定假體是否松動的直接證據(jù)。
對于松動來說，鑒別是無菌性松動還是感染性松動至關(guān)重要。一些常用的鑒別指標見下表。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染如何分型？
全髖置換術(shù)后感染通常是災(zāi)難性的，雖然目前已能將90％以上的病人治愈且能夠獲得良好的功能和較長的在位時間，但是所需的巨額花費和病人反復(fù)手術(shù)的痛苦對病人、家屬以及醫(yī)生來說仍然可以說是個災(zāi)難。
分型的目的是指導(dǎo)治療和預(yù)后。目前最常用的分型是由Tsukayama于1996提出的。該分型將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分為四型：1，術(shù)中培養(yǎng)陽性，是指術(shù)前未診斷感染，術(shù)中常規(guī)取4個培養(yǎng)標本，如果其中2個培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，則歸為此型，治療可選擇敏感抗生素應(yīng)用6周；2，術(shù)后早期感染，是指術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的感染，通常有明確的感染跡象，如紅腫熱痛以及傷口分泌物，治療可選擇嘗試保留假體清創(chuàng)；3，術(shù)后晚期慢性感染，是指術(shù)后1個月以后發(fā)生的感染，通常起病隱匿，治療可選擇翻修；4，急性血源性感染，是指因其他部位感染引起的菌血癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體感染，起病前關(guān)節(jié)功能良好，突然發(fā)生急性感染，治療上如果假體穩(wěn)定同術(shù)后早期感染，如假體松動同術(shù)后晚期慢性感染。
如何診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染？
人工髖關(guān)節(jié)感染診斷比較困難，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)以及病理檢查綜合確定。
疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)。如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CRP升高、X線有松動跡象，應(yīng)停用抗生素3周進行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查。
竇道是人工髖關(guān)節(jié)感染的直接證據(jù)，但是竇道形成常常是醫(yī)源性的。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)引起竇道形成的原因有以下四個方面：（1）感染早期病菌數(shù)量多，毒力強，導(dǎo)致局部膿腫破潰形成；（2）早期感染治療被延誤，膿腫反復(fù)發(fā)作，最終形成竇道；（3）感染后進行不適當?shù)那鍎?chuàng)術(shù)，切口不愈合形成竇道；（4）翻修手術(shù)取出假體和骨水泥不徹底，形成殘留，感染不能治愈，隨后形成竇道。后三種情況均屬醫(yī)源性竇道形成，均與診斷治療延誤或失誤有關(guān)。
急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細胞計數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大。血沉和C反應(yīng)蛋白對診斷和治療監(jiān)測意義較大。如果血沉和C反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)，如除外其他引起二者升高的因素，如類風(fēng)濕、強柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。
細菌培養(yǎng)是確定感染的金標準，如培養(yǎng)陽性，則可確定診斷，指導(dǎo)治療。但是，由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中術(shù)后病人常應(yīng)用大量抗生素，而且出現(xiàn)感染癥狀后也常常會應(yīng)用抗生素，因此細菌培養(yǎng)陽性率較低，而且術(shù)前和術(shù)中的細菌培養(yǎng)結(jié)果符合率并不很高。如果培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可采取以下手段確定診斷：關(guān)節(jié)液涂片檢查、組織塊培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)和病理檢查。如上述手段仍無法確診，可在清創(chuàng)術(shù)中取組織進行冰凍切片檢查，如每高倍視野下白細胞數(shù)平均超過20個則可確診。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常用治療方法有幾種？
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療目的是消滅感染并恢復(fù)患肢功能。抗生素治療和手術(shù)清創(chuàng)是治療的基本手段。目前的治療方法主要有：抗生素長期控制感染、保留假體清創(chuàng)、翻修（I期或II期）、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合和截肢?？股刂委熞话闩c手術(shù)結(jié)合使用，但對于部分無法手術(shù)的病人，如老年病人、虛弱病人或拒絕手術(shù)的病人，可以長期應(yīng)用抗生素控制感染。清創(chuàng)并能保留假體對醫(yī)生和患者來說是一個很有吸引力的治療手段。但是治療的成功率各家報告差異很大，從0到100％不等。選擇保留假體有幾個標準：1、出現(xiàn)癥狀時間短（不超過3～4周）；2、革蘭氏陽性細菌，對抗生素敏感；3、假體沒有松動；4、沒有竇道；5、局部沒有大量瘢痕。不適當?shù)谋Ａ艏袤w清創(chuàng)會增加后續(xù)治療的難度。翻修是目前最常用且標準的治療方法，包括I期翻修和II期翻修。I期翻修的適應(yīng)癥通常為：病人身體健康、沒有竇道、初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后、細菌對抗生素敏感、有敏感的抗生素能摻入骨水泥、能夠徹底清創(chuàng)，不需要植骨等。II期翻修是治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的金標準，成功率在90％以上，適用于絕大多數(shù)病人。切除關(guān)節(jié)成形術(shù)和融合術(shù)目前已很少用于髖感染置換感染病人。極少數(shù)情況下為挽救生命，需要用截肢來控制感染。
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