這類復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位可影響患者肘關(guān)節(jié)功能,且經(jīng)治療后發(fā)生慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)功能差的幾率仍較高。
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療具有一定的挑戰(zhàn)性,但是手術(shù)醫(yī)生通過盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,以及早期的功能鍛煉可改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能。理想的內(nèi)固定可通過最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能,并減輕患者疼痛。
初步檢查:
明確的外傷病史和受傷機(jī)制可指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療方案。受傷機(jī)制還可發(fā)現(xiàn)可能累及的肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。另外,還需要仔細(xì)檢查肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié),以及評(píng)估神經(jīng)血管損傷情況。
所有患者都需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可嘗試閉合復(fù)位這類合并骨折的肘關(guān)節(jié)脫位。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑有助于松弛肌肉和減輕患者疼痛。一般情況下,屈曲位牽拉肘關(guān)節(jié)可復(fù)位大部分脫位。復(fù)位后必須重新評(píng)估神經(jīng)血管情況和拍攝X線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)力線改變(Nonconcentricreduction)或關(guān)節(jié)間隙增寬提示骨軟骨卡壓或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
術(shù)前CT檢查可評(píng)估肘關(guān)節(jié)損傷情況以及指導(dǎo)制定手術(shù)方案,尤其是對(duì)于粉碎性骨折患者。
軸向負(fù)荷損傷
受傷機(jī)制
軸向應(yīng)力損傷機(jī)制是指在屈肘位時(shí),前臂近端的背側(cè)遭受高能量撞擊引起的肘關(guān)節(jié)損傷。合力使肱骨遠(yuǎn)端撞擊尺骨鷹嘴大乙狀切跡,近端尺骨骨折塊相對(duì)向前移位,這類損傷也可稱為肘關(guān)節(jié)的「pilon骨折」。
大部分這類復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位為粉碎性骨折。常見的是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,根據(jù)前臂和橈骨頭與肱骨遠(yuǎn)端的位置關(guān)系,還可分為向前和向后移位。
目前,這類骨折-脫位易誤診為BadoⅠ型孟氏骨折,但后者常合并有近端尺橈關(guān)節(jié)損傷。而經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的近端尺橈關(guān)節(jié)保持完整,且外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體仍附著的骨折塊上。
早期處理
由于這類損傷多由高能量造成的,入院后必須排查是否合并有開放性骨折、同側(cè)肢體損傷或其他部位骨折。橈骨頭骨折是常見的合并損傷。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可嘗試復(fù)位骨折,但是有時(shí)候嚴(yán)重的粉碎性骨折非常不穩(wěn)定,單靠夾板固定并不能維持復(fù)位。
因此,對(duì)于這類嚴(yán)重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)治療是不錯(cuò)的選擇。由于內(nèi)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整,術(shù)中只需要復(fù)位骨折塊,尤其是解剖復(fù)位冠狀突骨折塊。研究發(fā)現(xiàn),解剖復(fù)位恢復(fù)大乙狀切跡的輪廓和冠狀突前側(cè)皮質(zhì)有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。
手術(shù)治療
雖然張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折已達(dá)成共識(shí),但是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療效果并不理想,而且手術(shù)失敗率高。因此,張力帶鋼絲只適用于治療尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單橫行或短斜形骨折的脫位患者。
鋼板內(nèi)固定適用于所有類型的經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,可提供較好的穩(wěn)定性。術(shù)中患者取側(cè)臥位,行肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口,保留肱三頭肌止點(diǎn)。粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊可用克氏針或可吸收螺釘固定。
根據(jù)骨折類型,把冠狀突復(fù)位到尺骨鷹嘴上或遠(yuǎn)端骨折塊。小鋼板和螺釘可用于臨時(shí)固定小骨折塊。術(shù)中還可通過骨膜下空間暴露外側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,從而完成橈骨頭復(fù)位或冠狀突固定,但必須仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)尺骨旋后肌棘(cristasupinatoris)處的外側(cè)副韌帶后束和高聳結(jié)節(jié)處的內(nèi)側(cè)副韌帶前束。
預(yù)彎鋼板后,在近端打入鎖定螺釘,主要經(jīng)劈開的三頭肌置入到肌肉下。一枚或兩枚「homerun」螺釘可提供穩(wěn)固的固定效果,尤其是當(dāng)合并有尺骨冠狀突骨折時(shí)。對(duì)于粉碎性骨折,用克氏針把尺骨鷹嘴臨時(shí)固定到肱骨遠(yuǎn)端,獲得的穩(wěn)定性有助于順利把尺骨干復(fù)位到尺骨鷹嘴上。
術(shù)后處理
術(shù)后用夾板固定5到7天,移除外固定后即可開始激進(jìn)的主動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉,包括屈曲、伸直和前臂旋轉(zhuǎn)。絞鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支具有助于骨折愈合早期的修復(fù)。對(duì)于一些粉碎性骨折或老年患者,內(nèi)固定效果可能稍欠佳,完全的、無(wú)保護(hù)的關(guān)節(jié)鍛煉應(yīng)延遲到術(shù)后4周進(jìn)行。對(duì)抗性鍛煉應(yīng)在第6到8周開始。
臨床預(yù)后
大部分患者術(shù)后均可獲得滿意的療效,而內(nèi)固定失敗、骨折不愈合或術(shù)后不適當(dāng)鍛煉可導(dǎo)致患者預(yù)后差。Mouhsine等報(bào)道了14例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,7例行張力帶鋼絲固定,7例行鋼板內(nèi)固定。張力帶鋼絲組中有2例發(fā)生骨折延遲愈合和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),還有1例發(fā)生內(nèi)固定失效,均需要重建鋼+骨移植修復(fù)。
Lindenhovius等對(duì)10例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行了18年的隨訪,肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為124°,影像學(xué)資料提示有70%患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)炎,然而,Broberg-MorreyFunctionalRatingIndex評(píng)分發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率達(dá)80%。
外翻后外旋型損傷
受傷機(jī)制
外翻后外旋型應(yīng)力是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折脫位機(jī)制,主要是軸向負(fù)荷與外翻旋后應(yīng)力共同作用于肘關(guān)節(jié)。常發(fā)生于前臂過伸位著地,身體向內(nèi)旋,合力經(jīng)由肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)作用于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。
首先,旋后力量把外側(cè)尺副韌帶從肱骨外側(cè)髁上撕脫下來(lái);接著,橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)第二層抵抗外翻和軸向應(yīng)力的結(jié)構(gòu),發(fā)生骨折并可向下半脫位(相對(duì)于肱骨小頭位置),而大乙狀切跡向后下半脫位(相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端)產(chǎn)生一個(gè)經(jīng)冠狀突尖端的剪切力。當(dāng)尺骨向后發(fā)生脫位時(shí),尺骨冠狀突也發(fā)生骨折;最后,肢體向后外側(cè)的移位將破壞內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的完整性。這就是臨床上常見的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,常有肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。
然而,最近研究發(fā)現(xiàn),外翻應(yīng)力可能會(huì)首先累及到內(nèi)側(cè)副韌帶,后者是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的第一層結(jié)構(gòu)。因此,目前仍需要更多的研究深入探討這類肘關(guān)節(jié)骨折脫位中軟組織結(jié)構(gòu)損傷順序。
早期處理
高能量暴力比站立位摔倒能引起更多肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。肘關(guān)節(jié)脫位需要及時(shí)在鎮(zhèn)靜或全麻下復(fù)位。延遲復(fù)位可引起神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增高以及肌肉痙攣導(dǎo)致的復(fù)位困難。
經(jīng)典復(fù)位方法是在肘關(guān)節(jié)伸直位行牽引復(fù)位。一旦尺骨冠狀突復(fù)位成功,屈曲肘關(guān)節(jié)。為了判斷復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度,再緩慢伸直肘關(guān)節(jié)和前臂旋前(如觀察肘關(guān)節(jié)半脫位時(shí)屈曲的角度)。如果半脫位發(fā)生在屈曲大于30°時(shí),說(shuō)明肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。
同時(shí),檢查遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)是否有壓痛,判斷有無(wú)Essex-Lopresti損傷。復(fù)位后在前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位夾板固定,拍攝X線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量。如果冠狀突發(fā)生骨折,應(yīng)行CT檢查判斷骨折塊大小,如超過一個(gè)冠狀突尖大?。ǎ?0%),建議手術(shù)治療。
手術(shù)治療
保守治療并不適用于恐怖三聯(lián)征,只有當(dāng)橈骨頭骨折塊較小、移位程度小,且冠狀突骨折塊?。ǎ?0%)時(shí)才考慮保守治療。需要注意的是,骨折復(fù)位后進(jìn)行全關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)肘關(guān)節(jié)必須保持穩(wěn)定。
單純肘關(guān)節(jié)脫位1周后即可開始全關(guān)節(jié)功能鍛煉,而恐怖三聯(lián)征患者復(fù)位后需要屈肘90°位固定2周后,再用阻擋支具(extension-blocksplinting)固定,每?jī)芍苤饾u伸直30°。
當(dāng)患者手術(shù)指征明確時(shí),需要進(jìn)行冠狀突固定、橈骨頭固定或置換、修復(fù)外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體(LUCL)和內(nèi)側(cè)副韌帶。如果修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定,則需要使用外固定。
外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)弧形入路(globalposteriorincision)是常用的手術(shù)入路。后側(cè)入路可有效治療恐怖三聯(lián)征,但是切口造成的大塊游離皮瓣(largeskinflaps)可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死,雖然這種并發(fā)癥并不常見。接著,分離指伸肌可暴露橈骨頭,向前分離肌間隙至Kocher間隙,減少軟組織損傷,同時(shí)大大降低外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。
嚴(yán)重的恐怖三聯(lián)征患者的伸肌起點(diǎn)多發(fā)生撕裂,術(shù)者可經(jīng)損傷位置直接進(jìn)行修復(fù)。
大部分恐怖三聯(lián)征損傷可經(jīng)單一外側(cè)入路治療,尤其是置換橈骨頭時(shí)。應(yīng)從深層到表面進(jìn)行修復(fù),首先經(jīng)橈骨頭骨折部位或切除橈骨頭后復(fù)位冠狀突骨折,再?gòu)?fù)位固定橈骨頭,最后才修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體。如果修復(fù)完上述結(jié)構(gòu)后,肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定和/或冠狀突經(jīng)外側(cè)入路不能處理,可行內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。
冠狀突骨折
Regan和Morrey首先報(bào)道尺骨冠狀突骨折分型,但O’driscoll分型在臨床上更常用。術(shù)前CT掃描可有效評(píng)估冠狀突骨折的累及程度。
在恐怖三聯(lián)征損傷中,冠狀突尖骨折多由剪切力造成,而不是撕裂暴力,屬于O’driscollⅠ型冠狀突骨折。通常來(lái)說(shuō),骨折塊較小或呈粉碎性,可用套索縫合技術(shù)(suturelassotechnique)固定。大骨折塊則可通過小拉力螺釘由前向后,并輔以小鋼板固定。
然而,Garrigues回顧性觀察40例恐怖三聯(lián)征病例,發(fā)現(xiàn)在降低內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率的前提下,套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折塊比拉力螺釘或錨釘固定所獲得的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高(肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中冠狀突骨折的套索縫合技術(shù)優(yōu)于螺釘或錨釘固定一文介紹了詳細(xì)的套索縫合技術(shù))。因此,學(xué)者認(rèn)為冠狀突骨折塊大小并不影響首選套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折。
如果需要置換橈骨頭,術(shù)者應(yīng)充分利用切除橈骨頭的空間處理冠狀突骨折。套索縫合技術(shù)可有效復(fù)位冠狀突骨折塊,術(shù)中2號(hào)不可吸收線纏繞冠狀突骨折塊并穿出前關(guān)節(jié)囊,再穿過尺骨上兩個(gè)小鉆孔(有學(xué)者建議用ACL導(dǎo)針輔助鉆孔穿線)。在完成橈骨頭和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修復(fù)后,在屈肘位把縫線綁在尺骨后側(cè)皮質(zhì)。
橈骨頭骨折
發(fā)生恐怖三聯(lián)征時(shí),由于橈骨頭是抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu),不建議單純行橈骨頭切除術(shù)而不進(jìn)行橈骨頭置換。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),當(dāng)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行橈骨頭切除和冠突高度缺失超過30%時(shí),施加外翻和旋后應(yīng)力可使屈曲肘關(guān)節(jié)發(fā)生肱尺關(guān)節(jié)脫位。
部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可用小號(hào)的無(wú)頭加壓螺釘或把皮質(zhì)骨螺釘頭埋入關(guān)節(jié)面下固定。另外,還可用預(yù)彎的橈骨頭頸鋼板和小骨折塊鋼板。鋼板放置在橈骨頭安全區(qū),該安全區(qū)可通過觸診橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)確認(rèn)。
當(dāng)橈骨頭骨折塊超過三塊時(shí),常需要進(jìn)行橈骨頭置換術(shù)。組裝式的假體可更加準(zhǔn)確恢復(fù)橈骨頭高度,在肘關(guān)節(jié)前后位上應(yīng)距離冠突約2mm,從而達(dá)到恢復(fù)與健測(cè)一致的橈尺關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙。然而,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭置換術(shù)治療恐怖三聯(lián)征的18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),兩組臨床預(yù)后、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和再手術(shù)率無(wú)明顯差異。
外側(cè)副韌帶復(fù)合體
臨床上??砂l(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶復(fù)合體從肱骨起點(diǎn)處撕脫下來(lái),需要手術(shù)修復(fù)。用2號(hào)不可吸收縫線穿過肱骨外髁的鉆孔捆扎可重建外側(cè)副韌帶。也可選擇錨釘固定撕脫部位。外側(cè)副韌帶復(fù)位后,旋前和屈肘90°,綁緊縫線。如果冠狀突也進(jìn)行縫合,可同時(shí)拉緊縫線固定。
肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可通過懸臂試驗(yàn)評(píng)估,前臂伸直、旋后,上臂墊高,患者手和前臂的重量可作為促使肘關(guān)節(jié)脫位的力量,在X線側(cè)位上觀察肘關(guān)節(jié)情況。如果肘關(guān)節(jié)未發(fā)生半脫位,則穩(wěn)定性已獲得恢復(fù)。如果肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,則需要經(jīng)內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)副韌帶或/和冠狀突(如果外側(cè)入路無(wú)法很好地修復(fù))。
內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)入路
冠狀突在維持恐怖三聯(lián)征的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用比內(nèi)側(cè)副韌帶更重要。術(shù)中可通過增加內(nèi)側(cè)入路來(lái)修復(fù)冠狀突和內(nèi)側(cè)副韌帶。常用的兩種入路分別是Hotchkiss過頂入路和尺側(cè)腕屈肌劈開入路。Hotchkiss入路主要是經(jīng)尺側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌間隙修復(fù)固定冠狀突尖。
與外側(cè)副韌帶多從肱骨上撕脫不同,內(nèi)側(cè)副韌帶可從高聳結(jié)節(jié)撕脫、實(shí)質(zhì)斷裂或從肱骨上撕脫下來(lái)。因此,固定方法要根據(jù)撕脫的位置決定。
高聳結(jié)節(jié)上撕脫的內(nèi)側(cè)副韌帶可用2號(hào)不可吸收縫合線經(jīng)結(jié)節(jié)上鉆孔進(jìn)行固定。而在肱骨上撕脫則可經(jīng)肱骨內(nèi)髁的前側(cè)鉆孔進(jìn)行固定。
外固定
外固定主要用于恐怖三聯(lián)征的挽救性治療,也可獲得不錯(cuò)的療效。修復(fù)完內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)后,需要再評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果仍有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),則需要使用外固定維持穩(wěn)定。
有學(xué)者認(rèn)為,無(wú)需使用絞鏈?zhǔn)酵夤潭埽o態(tài)外固定架可減少軟組織愈合時(shí)間,從而獲得穩(wěn)定性。雖然絞鏈?zhǔn)酵夤潭懿僮饔幸欢y度,但是有助于肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,還可維持骨折復(fù)位。然而,當(dāng)外固定架置入不準(zhǔn)確,其旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)的不一致,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中引起牽拉或加壓作用。
外固定架最常用于受傷后至入院時(shí)間長(zhǎng)或手術(shù)失敗的患者。絞鏈?zhǔn)酵夤潭苄枰谛g(shù)后6周在麻醉下拆除,在透視下稍微施加外力活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。
術(shù)后處理
對(duì)于后外旋型損傷,如果單純修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu),則需要在前臂旋前位用夾板固定。如果增加內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),可在前臂中立位固定。1周后取出夾板,換用絞鏈?zhǔn)街Ь吖潭?周,最大伸直角度控制在30°。
早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉收縮,可以很好達(dá)到固定加壓肘關(guān)節(jié)的作用。然而,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增加對(duì)肘關(guān)節(jié)牽拉和半脫位的風(fēng)險(xiǎn)。前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉可在肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)進(jìn)行,防止肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)攣縮。這些功能鍛煉應(yīng)在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位進(jìn)行,因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)外展可明顯增加肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻應(yīng)力。術(shù)后6到8周即可開始進(jìn)行抗阻力鍛煉。
臨床預(yù)后
肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療具有挑戰(zhàn)性,既往文獻(xiàn)報(bào)道其療效并不佳。然而,隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷了解,內(nèi)固定物和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn),使得恐怖三聯(lián)征的治療獲得不錯(cuò)的療效。大量研究報(bào)道,術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)范圍100°到115°,手臂、肩關(guān)節(jié)和手的傷殘?jiān)u分從16到23分,雖然臨床功能并沒有非常好,但經(jīng)相應(yīng)處理也可獲得不錯(cuò)的恢復(fù)。
受傷機(jī)制
內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷多由向后摔倒,伸臂著地造成,但其他體位也可引起這類損傷。首先是內(nèi)翻暴力撕裂外側(cè)副韌帶復(fù)合體,使滑車撞擊尺骨冠狀突的前內(nèi)側(cè)面,使后者發(fā)生骨折。接著,前臂內(nèi)旋或旋前外力使冠狀突相對(duì)于滑車向后脫位。由于60%的冠狀突前內(nèi)側(cè)面沒有尺骨干骺端支撐,內(nèi)翻暴力易引起前內(nèi)側(cè)面損傷。這類損傷不累及橈骨頭。
O’driscoll分型適用于這類損傷的冠狀突骨折分型。其中,冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折屬于O’driscollⅡ型損傷。O’driscollⅡ型又根據(jù)骨折線位置細(xì)分為三個(gè)亞型,亞型1是冠突尖內(nèi)側(cè)到高聳結(jié)節(jié)的前半部分,亞型2是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及冠突尖,亞型3是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及整個(gè)高聳結(jié)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性隨著亞型的遞增而增加。
Pollock等對(duì)所有O’driscollⅡ亞型損傷發(fā)生的2.5mm或5mm前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后的內(nèi)翻穩(wěn)定性進(jìn)行生物力學(xué)分析,研究發(fā)現(xiàn)即使修復(fù)了外側(cè)尺副韌帶,有5mm骨折塊的所有亞型均表現(xiàn)不穩(wěn)定。而2.5mm骨折塊組修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后,只有亞型2和亞型3發(fā)生內(nèi)翻和外翻不穩(wěn)定。因此,對(duì)于大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折,手術(shù)固定可使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)一定的穩(wěn)定性。
內(nèi)翻后內(nèi)旋型暴力還可引起O’driscollⅢ型損傷(經(jīng)冠突基底部的骨折),主要是由于受到更加向后方的剪切力造成。此時(shí),肘關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定,必須進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。
早期處理
后內(nèi)旋型損傷的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)均不明顯,因此,臨床醫(yī)生必須高度警惕這類損傷的發(fā)生,早期明確診斷。必須仔細(xì)查看肘關(guān)節(jié)正位片,判斷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙是否變窄或不對(duì)稱以及肱橈關(guān)節(jié)間隙是否變窄。側(cè)位片可見「雙月」征,提示前內(nèi)側(cè)面壓縮。
在屈伸肘關(guān)節(jié)過程中,施加內(nèi)翻后外旋力量,評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半脫位或再脫位有助于判斷損傷類型。上述檢查最好在麻醉下進(jìn)行,而且避免重復(fù)檢查,以免造成二次損傷。另外,三維CT掃描重建對(duì)于制定最佳治療方案非常重要。
手術(shù)治療
全麻后在透視下檢查可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定,外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷。這表明外側(cè)尺副韌帶和尺骨冠突需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。
手術(shù)切口的選擇可根據(jù)術(shù)者的愛好,但大部分損傷都需要同時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)。前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)很多切口都可以進(jìn)行修復(fù)。Huh等認(rèn)為尺側(cè)腕屈肌劈開入路可充分暴露冠突內(nèi)側(cè)面、尺骨近端、內(nèi)側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu),比Hotchkiss過頂入路更好。前內(nèi)側(cè)面骨折還可經(jīng)內(nèi)側(cè)入路(medialskinflap)改良的后側(cè)入路進(jìn)行修復(fù)。
另外,前內(nèi)側(cè)面骨折還可通過牽開尺神經(jīng)打開肘管底部后,分離尺側(cè)腕屈肌在尺骨止點(diǎn)進(jìn)行暴露。
前內(nèi)側(cè)面骨折塊可用支撐鋼板和螺釘進(jìn)行固定。內(nèi)側(cè)副韌帶在高聳結(jié)節(jié)處止點(diǎn)多保持完整,術(shù)中必須予以保護(hù)。復(fù)位固定冠突后,修復(fù)外側(cè)尺副韌帶的方法與后外旋型損傷的一致,都是通過不可吸收縫線經(jīng)鉆孔固定。大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折都需要鋼板固定,但是當(dāng)骨折塊很小時(shí),也可選擇套索縫合技術(shù)固定。
術(shù)后處理
肘關(guān)節(jié)呈屈曲90°、前臂中立位固定,術(shù)后1周在絞鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄏ逻M(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。同樣地,也應(yīng)該在肩內(nèi)收位進(jìn)行功能鍛煉,避免內(nèi)翻應(yīng)力作用于肘關(guān)節(jié)。
根據(jù)冠突骨折固定的穩(wěn)定性,可進(jìn)行一定程度的肘關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)鍛煉。如果擔(dān)心骨折固定效果,術(shù)后第一個(gè)4周支具最大伸直角度可固定在30°。術(shù)后6到8周即可開始進(jìn)行抗阻力鍛煉。
臨床預(yù)后
由于近年來(lái)學(xué)者們才開始認(rèn)識(shí)到內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷,目前報(bào)道側(cè)面固定后的療效的文獻(xiàn)很少。Doornberg對(duì)18例內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷進(jìn)行了平均26個(gè)月的隨訪。其中有9例選擇了不合適的治療(7例保守治療,1例拉力螺釘固定,1例鋼板固定),平均屈伸角度99°,平均Broberg-Morrey比值為83,有7例隨訪過程中發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位。
另外9例患者獲得穩(wěn)固的骨折固定(8例鋼板固定,1例錨釘固定),平均屈伸角度131°,平均Broberg-Morrey比值為97。因此,作者認(rèn)為穩(wěn)固固定前內(nèi)側(cè)面有助于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的改善。
總結(jié)
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療具有挑戰(zhàn)性,而且這類損傷并不完全一致。充分了解肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征和受傷機(jī)制有助于發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷部位。準(zhǔn)確的骨折分型可指導(dǎo)制定合適的治療方案。規(guī)范系統(tǒng)的治療策略可改善臨床預(yù)后,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
雖然大部分患者的臨床預(yù)后不錯(cuò),但是仍有不少發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病。因此,仍需要繼續(xù)改良內(nèi)固定的方法,從而進(jìn)一步恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能。
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