髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核而居第2位。本病多見于兒童。四肢關(guān)節(jié)的顯露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比較徹底，因此，四肢關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率比脊柱結(jié)核高。早期髂關(guān)節(jié)結(jié)核包括單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核，經(jīng)病灶清除后，不但可以治愈結(jié)核病變，而且可以保留關(guān)節(jié)的大部或全部功能。晚期髂關(guān)節(jié)結(jié)核（包括全關(guān)節(jié)結(jié)核及繼發(fā)感染者）病灶清除后，雖可治愈結(jié)核病變，但將喪失關(guān)節(jié)功能。因此，對髂關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)早期診斷，早期手術(shù)，以減少殘廢。

　　[適應(yīng)證]

　　髂關(guān)節(jié)結(jié)核的任何類型（包括單純骨結(jié)核、單純滑膜結(jié)核、全關(guān)節(jié)結(jié)核及其繼發(fā)感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均適于病灶清除術(shù)。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　髂關(guān)節(jié)常因保護(hù)性肌肉痙攣，以致髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術(shù)前應(yīng)作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應(yīng)逐漸將股骨頭拉至髖臼平面，以利手術(shù)。

　　[麻醉]

　　術(shù)中需將髂關(guān)節(jié)脫位，要求肌肉松弛，因此，最好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位病人仰臥，術(shù)側(cè)臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術(shù)臺成15°～20°角。

　　2.切口、顯露采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)顯露途徑。切開皮膚，分離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。切開髂嵴骨膜，顯露髂骨內(nèi)、外面，外側(cè)要?jiǎng)冸x至髖臼上緣，內(nèi)側(cè)要?jiǎng)冸x至髂前下棘及恥骨上支。然后，分開縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，將髂腰肌拉向內(nèi)側(cè)，即可充分顯露關(guān)節(jié)囊的前側(cè)與內(nèi)、外側(cè)。

　　3.清除病灶切開關(guān)節(jié)囊前壁，吸盡膿液，然后切除已顯露的包括滑膜在內(nèi)的關(guān)節(jié)囊[圖1⑴].此時(shí)緩慢屈曲、內(nèi)收并外旋髖關(guān)節(jié)，在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位并不困難，關(guān)節(jié)破壞愈嚴(yán)重，脫位愈容易。但在單純骨結(jié)核或關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直時(shí)，脫位則比較困難。單純骨結(jié)核的圓韌帶完整而妨礙脫位時(shí)，應(yīng)一面輕輕將下肢外旋，使股骨頭與髂臼部分分離，一面將手術(shù)刀伸入髖臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)盡可能先切除業(yè)已顯露的關(guān)節(jié)囊。并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)收屈曲畸形者，還須將髂腰肌止點(diǎn)切斷，解除攣縮。然后，輕輕將下肢外旋，用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開粘連或鑿開纖維強(qiáng)直部分，直至股骨頭的后側(cè)，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起，使之脫位。

　　脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病灶，然后將下肢置于伸直、內(nèi)收并外旋位，使髖臼充分顯露，以便清除髖臼內(nèi)及后側(cè)關(guān)節(jié)囊的病灶[圖1⑵].在切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊的病灶時(shí)，因位置較深，顯露較小，應(yīng)仔細(xì)操作，不能切除過深，以免損傷深部的坐骨神經(jīng)。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1⑶].

　　病灶徹底清除后，如需作關(guān)節(jié)融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髖臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，并自髂骨取自體骨作關(guān)節(jié)內(nèi)、外融合（見[圖2]）。

　　4.縫合及外固定用滅菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，徹底止血后，于髖臼內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g，復(fù)位股骨頭，由專人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應(yīng)予延長[圖1⑷]，傷口不置引流條。術(shù)后用髖人字石膏外固定于功能位。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.髖關(guān)節(jié)前外側(cè)顯露手術(shù)，是在股三角的外緣（縫匠?。┘暗撞浚◥u骨肌、髂腰?。┑耐鈧?cè)進(jìn)行，一般不易損傷股動(dòng)脈及股神經(jīng)。為預(yù)防該血管、神經(jīng)的損傷，操作范圍應(yīng)以縫匠肌及髂腰肌為界。

　　2.髂關(guān)節(jié)結(jié)核多見于兒童，股骨細(xì)弱并有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時(shí)切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。

　　3.徹底清除病灶、復(fù)位髂關(guān)節(jié)、按層縫合以后，如果不恰當(dāng)?shù)貙⒉≈?、?nèi)收，可引起髂關(guān)節(jié)再脫位；如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致殘廢。因此，股骨頭復(fù)位后，應(yīng)有專人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢為止，以防髂關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后石膏干燥后，即行x線攝片檢查，以確定有無關(guān)節(jié)脫位。

　　[術(shù)后處理]

　　1.髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的目的是治愈結(jié)核病變，并盡可能保存關(guān)節(jié)功能，因此術(shù)后固定常因病灶類型、手術(shù)方式及病人年齡的不同而有所差異。

　?、艈渭兓そY(jié)核僅作滑膜切除手術(shù)，年齡在10歲以下者，術(shù)后用髖人字石膏固定3個(gè)月，然后除去石膏，鍛煉活動(dòng)；年齡在10歲以上者，用髖人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛煉髖、膝關(guān)節(jié)功能，3個(gè)月后扶拐離床，鍛煉負(fù)重與行走。

　?、茊渭児墙Y(jié)核病灶不大，清除時(shí)不必將髂關(guān)節(jié)脫位者，術(shù)后僅用皮牽引6～8周即可；如已將髂關(guān)節(jié)脫位或股骨頸部病灶較大者，術(shù)后宜用髖人字石膏固定3個(gè)月。

　?、侨P(guān)節(jié)結(jié)核如在清除病灶的同時(shí)行關(guān)節(jié)融合者，術(shù)后應(yīng)髖人字石膏固定至髖關(guān)節(jié)呈骨性愈合為止，一般需6個(gè)月左右。如因年齡太小或破壞不嚴(yán)重，可僅作病灶清除，術(shù)后外固定可按單純滑膜結(jié)核處理，以觀后效。

　　外固定期間應(yīng)注意功能鍛煉。未固定的關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能活動(dòng)；固定的肢體也應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)，以防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

　　2.皮膚用絲線間斷縫合者，應(yīng)于術(shù)后10～14日將石膏在切口部位“開窗”，拆除縫線，然后再修補(bǔ)石膏。

　　3.髖人字石膏未干前極易在髖、膝部折斷，故應(yīng)盡速烤干，可以早期翻身活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。尤需避免大、小便濕污石膏。

　　[禁忌證]

　　同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。

　　[手術(shù)時(shí)機(jī)]

　　同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。

　?。▽?shí)習(xí)編輯：劉佩儀）