1　診斷中的相關(guān)因素　　小孩常因年齡小害怕打針或因智力低力以及地域性、家庭教育等原因,往往不能很好配合醫(yī)師檢查,為此,小孩一旦被家屬帶入診室,醫(yī)師在問診和體查前就應(yīng)抓住機(jī)遇,認(rèn)真窺視小兒的步態(tài)、神色、行為、發(fā)育、營養(yǎng)、語言交流等狀況,從而得到第一印象。這對以下進(jìn)一步詢問相關(guān)病史有重要意義。1.1　病史搜索的要點(diǎn)1.1.1　出生前母體情況:妊娠期有無口服避孕藥,尋麻疹、藥物過敏、墮胎等。1.1.2　出生情況:胎數(shù)、胎月、胎位、產(chǎn)程以及有無臍帶繞頸、胎兒窒息、肢體畸形等。1.1.3　出生后情況:有無黃膽、高燒、抽搐、流誕、癲癇史,以及發(fā)育情況如抬頭、翻身、爬、坐、站、走、言語的時間,是否與正常小孩同步。1.1.4　預(yù)防接種史和有無臀部注射后同側(cè)下肢突然癱瘓史和外傷史?！　∫陨纤狞c(diǎn)相關(guān)病史主要是為腦癱與其他跛行患者提供病史相區(qū)別資料。1.1.5　跛行情況:跛行是突然發(fā)生還是逐步發(fā)生;是逐步恢復(fù),還是逐步加重;是時有時無,還是持續(xù)存在;是否伴有麻木疼痛,肌萎縮等癥狀。后兩者相關(guān)病史主要考慮為脊髓中樞以下周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病與肌肉系統(tǒng)疾病之鑒別。1.2　嚴(yán)謹(jǐn)、全面、逗趣性的檢查1.2.1　頭顱大小、五官、行為、語言、聽力、視力、智力有無異常。1.2.2　步態(tài)表現(xiàn):有無病理步態(tài),屬那種病理步態(tài)。1.2.3　肢體長度是否一致及有無畸形。1.2.4　有無肌萎縮及肌假性肥大。1.2.5　皮膚感覺:有無減退、缺失或皮膚感覺過敏區(qū)。1.2.6　神經(jīng)反射包括病理征:有無反射消失、減弱或亢進(jìn),病理征有無,原始反射是否持續(xù)存在。1.2.7　臀部肌膜、肌肉和髖關(guān)節(jié),有無肌萎縮、攣縮、關(guān)節(jié)活動時有無彈響。1.2.8　脊柱有無畸形、腫塊。1.2.9　特殊體征:如“4”字征,雙足跟并攏下蹲時是否分開;蹺二郎腿能否完成;從仰臥→站立過程是否能正常完成;是否需要從仰臥→俯臥→雙手撐足跟→撐膝撐腰站立。1.2.10　檢查效度和信度:要求在整個檢查過程中應(yīng)采用耐心、細(xì)心、有趣、逗樂、友好的態(tài)度進(jìn)行,獲得小孩的信任和家屬的配合,排除恐懼,害怕心理、且需反復(fù)檢查以求達(dá)到需要檢查的效度和結(jié)果的信度。1.3　選擇性的相關(guān)特殊檢查　　根據(jù)相關(guān)病史及體檢反映的需要,可進(jìn)行X光照片、CT、MRI、神經(jīng)肌電檢查、生物化學(xué)檢查、肌肉組織學(xué)檢查、語言、行為、智力、聽力測定等。2　步態(tài)的相關(guān)性分析　　步態(tài)是指人在步行活動中,身體重心沿著一復(fù)雜的螺旋形曲線向前運(yùn)動,在矢狀面及水平面上的投影響,各呈一正弦曲線。運(yùn)動有交替的加速及減速,這一向前運(yùn)動,是以雙下肢為主,由全身各部位協(xié)調(diào)活動來完成的一種行動,如骨盆、軀干、髖、膝、踝以及上肢也起著重要作用。其基本成份為姿勢、平衡以及動作組合(聯(lián)合),在中樞神經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)下,由周圍神經(jīng)、骨骼肌、骨關(guān)節(jié)活動來完成。如果中樞神經(jīng)及骨骼肌、周圍神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)任何一個環(huán)節(jié)有疾病時常會出現(xiàn)相關(guān)的異常病態(tài)。斜肩步態(tài)常因雙下肢不等長的病理學(xué)改變有關(guān),而與病因?qū)W無絕對相關(guān)性,如小兒麻痹后遺癥,髖關(guān)節(jié)脫位、骨折后可出現(xiàn)兩下肢不等長斜肩步態(tài);跨欄步態(tài),同樣也常因小腿伸肌損害所致肌無力,足下垂的病理畸形,與病因無關(guān),如小兒麻痹癥,坐骨神經(jīng)損傷,外傷等可出現(xiàn)足下垂;回旋步態(tài)同樣無論什么病因,只要有足內(nèi)翻均可出現(xiàn)該步態(tài)(如腦血管疾病,先天性足內(nèi)翻,小兒麻痹等);剪刀步態(tài)(大腿內(nèi)收痙攣),醉漢步態(tài)(共濟(jì)失調(diào))這兩種步態(tài)常是腦病特有的病理步態(tài);股四頭肌步態(tài)(膝向后伸),臀中肌步態(tài)(行走時左右搖擺)同樣常為小兒麻痹癥的病理步態(tài)。后四種步態(tài)常與病因,病理學(xué)相關(guān);減痛步態(tài)(肌無力或疼痛)主要為神經(jīng)肌肉疾病,如小兒麻痹癥,坐骨神經(jīng)損傷,小兒生長性疼痛;跟行足步態(tài),為小兒麻痹癥,坐骨神經(jīng)損傷,跟踺斷裂步態(tài),屬于小腿三頭肌無力所致,與病因?qū)W有關(guān)。3　下肢腱反射神經(jīng)支配與疾病預(yù)后的相關(guān)性　　腱反射是神經(jīng)活動的基本形式,由反射弧來實(shí)行,它包括5個環(huán)節(jié),即感受器→傳入神經(jīng)元→中樞(或中間神經(jīng)元)→傳出神經(jīng)→反應(yīng)(效應(yīng))器官。它們中間任何一個環(huán)節(jié)損害都不能實(shí)現(xiàn)。反射的種類很多,一般分為深反射、淺反射,內(nèi)臟反射和病理反射。3.1　深反射　　是指叩擊肌腱所引起的反射,是通過脊髓中樞實(shí)現(xiàn)的。正常情況,深反射受上位神經(jīng)元的制約,當(dāng)五個環(huán)節(jié)無損害而錐體束損害時,腱反射弧因失去高位中樞的抑制,表現(xiàn)反射亢進(jìn)、若反射弧的任何一處遭受損害時,腱反射即表現(xiàn)為減弱或消失。下肢有二個深反射:①髕腱反射,其通路為叩擊髕腱→傳入神經(jīng)(股神經(jīng))→中樞定位(L2～4)→傳出神經(jīng)(股神經(jīng))→效應(yīng)器(肌四關(guān)肌收縮、伸膝)。②跟腱反射、其通路為叩擊跟腱→傳入神經(jīng)(脛神經(jīng))→中樞定位(L5～S2)→傳出神經(jīng)(脛神經(jīng))→效應(yīng)器(腓腸肌、比目魚肌收縮、跖屈)。3.2　腱反射與神經(jīng)支配臨床表現(xiàn)的相關(guān)性　　①坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是L4～S2脊神經(jīng)纖維組成,屬于混合神經(jīng),自梨狀肌下孔穿出后,經(jīng)坐骨結(jié)和大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)稍內(nèi)引于臀大肌深部下行入大腿,于 窩部分為2個主支即腓總神經(jīng)和脛神經(jīng),但坐骨神經(jīng)有時在出梨狀肌下孔前即分為二支,此時,脛神經(jīng)支自梨狀下孔穿出,而腓總神經(jīng)支常通過梨狀肌穿出,因此在臂部肌肉注射若有偏移,易損傷腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)受損后臨床表現(xiàn)為,如果總干受損則表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲無力、步行困難,足和足趾完全癱瘓,小腿以下皮膚感覺喪失;如果腓總神經(jīng)受損則表現(xiàn)為小腿前群肌和外側(cè)群肌癱瘓,足和足趾不能伸直、不能外翻,癱瘓肌群皮膚感覺缺失或減退、呈足下垂、跨欄步態(tài);脛神經(jīng)支受損,表現(xiàn)為小腿后肌群及足底肌群癱瘓,足和足趾不能跖屈、足有能內(nèi)翻,癱瘓肌群皮膚感覺缺失或減退,呈跟行足步態(tài)。②股神經(jīng)。股神經(jīng)是由L2-L4脊髓神經(jīng)纖維組成,自腹腔經(jīng)肌間隙出現(xiàn)于大腿前面,肌支主要支配大腿前肌群,其皮支有隱神經(jīng),支配小腿及足內(nèi)緣的皮膚。股神經(jīng)受損,表現(xiàn)為不能抬大腿,但患者可依靠闊筋膜張肌的收縮,還能保持下肢伸直位,步行時步伐細(xì)小,病腳呈拖步態(tài),不能奔跑和跳躍。大腿前及小腿內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚感覺缺失或減退,髕腱反射消失或減弱。③腱反射的表現(xiàn)如何對預(yù)示病損所在和預(yù)后的相關(guān)性。從上述下肢神經(jīng)支配肌群與腱反射的關(guān)系可以看出腱反射的存在或缺失、減弱可以判斷疾病的所在的同時還可預(yù)示疾病的預(yù)后,且有明顯的相關(guān)性,在鑒別小兒麻痹癥和坐骨神經(jīng)受傷時,如髕腱反射的存在,可排除坐骨神經(jīng)的損傷。髕腱反射及跟腱反射均存在,有足下垂時應(yīng)為總神經(jīng)受損,髕腱反射存在,跟腱反射消失,則表示為脛神經(jīng)受損,但不能說明是小兒麻痹癥或坐骨神經(jīng)損傷。因兩者病損均有可能性,結(jié)合病史進(jìn)行鑒別,在小兒麻痹癥中,髕腱、跟腱反射均存在,出現(xiàn)足下垂的機(jī)會很小,而坐骨神經(jīng)損傷可能性大。如髕腱、跟腱反射均減退或消失應(yīng)該考慮為脊髓水平的病變,如小兒麻痹癥等,但可以排除坐骨神經(jīng)受損。下肢深反射均減退或存在預(yù)示病變較輕,預(yù)后好。若反射從無→有,從弱→強(qiáng),說明病變在恢復(fù)。若髕反射存在,跟腱反射消失,預(yù)示病情不會造成嚴(yán)重的下肢功能障礙致殘,在坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)支受損的病例中完全恢復(fù)的機(jī)會很高。4　下肢肌肉運(yùn)動與受損害肌肉的神經(jīng)節(jié)段數(shù)量多寡與預(yù)后的相關(guān)性:　　肌肉運(yùn)動是由肌肉的神經(jīng)節(jié)段支配實(shí)現(xiàn)的,肌節(jié)呈節(jié)段性,每一個節(jié)段的肌肉是由一個節(jié)段的脊神經(jīng)支配。節(jié)段分布在軀干較規(guī)則,脊神經(jīng)的后支按節(jié)段支配項(xiàng)背肌,前支則支配肋間肌和腹肌,而四肢肌的節(jié)段關(guān)系復(fù)雜。每塊肌肉常由數(shù)個肌節(jié)合成。因此,每塊肌肉即由幾個相鄰的脊髓節(jié)的神經(jīng)支配,即為神經(jīng)中心。中心有長、有短,長中心由四個節(jié)段支配,如髂腰肌(L1～4) 繩肌(L4～S2),短中心由2個節(jié)段支配,如脛前肌(L3～L4),長收肌(L2～L3),大部分由三個節(jié)段支配如闊筋摸張肌(L3～L5),腓骨長、短肌(L4～S1),股四頭肌(L2～L4),臀大肌(L5～S2),臀中肌(L4～S1)。鑒于上述關(guān)系,長中心的節(jié)段支配的肌群完全癱瘓的機(jī)會往往較短中心者少、輕。短中心者相反、完全癱瘓的機(jī)會多,重,難以恢復(fù),這種關(guān)系在小兒麻痹癥患者表現(xiàn)非常清楚,有顯著的相關(guān)性。5　治療中的相關(guān)性5.1　某些畸形的矯正,如馬蹄內(nèi)翻,馬蹄高弓足,足內(nèi)、外翻,跟腱攣縮,跟腱松弛等畸形與病因?qū)W無關(guān),其治療方法一樣,不管什么原因引起的上述的畸形,早期均可采取手法松解、板正、固定、穿矯形鞋,理療,針灸等。晚期可采用肌腱延長、轉(zhuǎn)位,骨關(guān)節(jié)融合固定。5.2　盡早綜合性治療以促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù),改善血循環(huán),預(yù)防肌萎縮和骨關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生,發(fā)展,這也與病因?qū)W無關(guān),均可采用相關(guān)的方法,如促進(jìn)神經(jīng)、肌肉恢復(fù)改善血液循環(huán),可應(yīng)用VitB1、彌可保、ATP、地巴佐、丹參片等和理療、按摩、固定,高壓氧等方法。5.3　病因與個體的相關(guān)性:針對病因和個體的特異性采用相關(guān)的治療,如腦性癱瘓若以肢體痙攣性功能障礙為主,則以肢體功能訓(xùn)練,早期以反射性移動運(yùn)動的誘導(dǎo)法(抑制性手技),關(guān)節(jié)松動、促通技術(shù),晚期配合手術(shù)矯治。若以智力、行為、語言功能障礙為主,則除以按神經(jīng)發(fā)育學(xué)說方法進(jìn)行訓(xùn)練,還需進(jìn)行語言、行為糾正,早期高壓氧等治療。如小兒麻痹癥,坐骨神經(jīng)損傷,先天性髓關(guān)節(jié)半脫位,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥,先天性足內(nèi)翻等,主要是肢體功能障礙,針對病因所致的病理變化個體性進(jìn)行治療。如針灸、理療、固定、藥物、高壓氧、手術(shù)等。關(guān)于手術(shù)方法除前面所述某些情形的矯正手術(shù)方法相同外,還應(yīng)根據(jù)病因和個體特異性,有針對性的治療方法,如小兒麻痹癥,因畸形復(fù)雜多變,手術(shù)種類很多,有肌腱移位,骨關(guān)節(jié)融合,骨骺、骨干延長,截骨糾正等。坐骨神經(jīng)損傷還可進(jìn)行神經(jīng)探查,松解、修復(fù)。腦癱可進(jìn)行攣縮的肌膜,肌腱切斷、延長,周圍神經(jīng)肌支切斷以及選擇性的脊神經(jīng)后支切斷,頸動脈鞘交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)等。先天性髖關(guān)節(jié)脫位,可以進(jìn)行手法、手術(shù)復(fù)位,蛙形石膏或支架固定等。