(一)治療
診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)根據(jù)病人年齡、病理類型和不同發(fā)展階段采取不同的治療措施。治療開(kāi)始愈早，其效果愈好;而且這種治療必須是綜合性的，否則是不會(huì)達(dá)到預(yù)期效果的。住院病人的療效，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了門診的治療效果，這與住院后所采取的綜合性治療措施是分不開(kāi)的?？傊?，早期治療和綜合療法是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的總的原則。
1.非手術(shù)療法
(1)休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)：全身情況的好壞與病灶的好轉(zhuǎn)與惡化有著密切的關(guān)系。休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟，是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核所不可缺少的。休息可減輕大腦皮質(zhì)的異常興奮性，恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用;可減低能量的消耗，調(diào)整新陳代謝，增強(qiáng)體力。從而有利于提高其穩(wěn)定性及抵抗力，減輕中毒癥狀。
局部制動(dòng)可使病變處負(fù)重減輕，活動(dòng)減少，既可消除疼痛，又能防止病變擴(kuò)散，有利于組織恢復(fù)，防止攣縮及脫位形成。因此，愈是活動(dòng)的病變，愈是應(yīng)該有較完善的制動(dòng)。
休息和局部制動(dòng)的性質(zhì)及范圍，應(yīng)根據(jù)病變進(jìn)展情況，全身情況以及是否有其他合并癥而定。過(guò)去，全身和局部的制動(dòng)被強(qiáng)調(diào)得有些過(guò)分了，不區(qū)別情況一律強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，對(duì)病人反而產(chǎn)生了不利的影響。一般地說(shuō)，體溫不高，血沉不快，病情較為穩(wěn)定者可以適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，有的還可以做一些與病無(wú)害的體操活動(dòng)。體溫高、病變不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)該多休息。
除了休息和局部的制動(dòng)外，改善飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也非常重要。結(jié)核本身即為一種慢性消耗性疾病，加之病久情緒低落，精神不佳，食欲不振，攝入量不足，更需積極補(bǔ)充易消化而營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。一般病人飲食不限量，每天補(bǔ)充2000～3000kcal(=8368～12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳，避免偏食。在條件許可的范圍內(nèi)，可增加乳類、蛋白、肉、魚(yú)、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細(xì)糧比粗糧營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的片面觀點(diǎn)。
(2)抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：在增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)治療各類結(jié)核病已是我們熟知的常識(shí)，當(dāng)然對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療也不例外。但是，在所有類型的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，或在病變發(fā)展的每一個(gè)時(shí)期，均無(wú)可休止地使用抗結(jié)核藥物也是錯(cuò)誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上，而忘記了其他治療方法的人，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)。
單純藥物治療的缺點(diǎn)：①較長(zhǎng)時(shí)間地用藥，很容易產(chǎn)生耐藥性。②單純藥物治療只對(duì)早期滑膜結(jié)核和骨干結(jié)核的療效好，但對(duì)有較大死骨、較大膿腫的骨端結(jié)核的療效不夠顯著。對(duì)某些早期全關(guān)節(jié)結(jié)核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發(fā)展為晚期病變的危險(xiǎn)性。③療程比較長(zhǎng)，平均需1～2年。④復(fù)發(fā)率較高。所以，在綜合療法中必須特別明確抗結(jié)核藥物的適應(yīng)證和其毒性反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術(shù)療法)的配合下，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
①抗結(jié)核藥的種類和用法：自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素以來(lái)，又相繼發(fā)現(xiàn)或合成了多種抗結(jié)核藥物：對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、異煙肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，環(huán)絲氨酸(cycloserine，1955)，乙硫異煙胺(ethinamine，1958)等，通過(guò)臨床實(shí)踐，肯定了這些藥物在結(jié)核病治療中的價(jià)值。其中以異煙肼、對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)及鏈霉素對(duì)結(jié)核病的效果較好，毒性反應(yīng)也較低，為治療結(jié)核病的主要藥物，故稱“第一線藥物”。但這些藥物單獨(dú)使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，故多與其他抗結(jié)核藥物配合使用。上述其他藥物對(duì)結(jié)核病的療效一般說(shuō)來(lái)比第一線藥物差，且毒性較大，但在第一線藥物產(chǎn)生耐藥性后可以應(yīng)用，故屬“第二線藥物”。
卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國(guó)內(nèi)試用的抗結(jié)核新藥，可適當(dāng)選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對(duì)氨柳酸(PAS)等為常用抗結(jié)核藥物。
一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好，副作用較少，價(jià)錢最便宜，使用也最方便，但易出現(xiàn)抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對(duì)腦神經(jīng)損害而停藥?？诜?duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)的效果較差，且易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈滴注療效尚好，但使用不便，且不能久用?？偟恼f(shuō)來(lái)還是優(yōu)于二線藥物。
②結(jié)核菌的耐藥性及預(yù)防：在我國(guó)，由病人痰中分離出來(lái)的231株結(jié)核菌中，經(jīng)治療的有26%耐藥，未經(jīng)治療的有14%耐藥，后者也稱原發(fā)耐藥菌。在耐藥菌中，其耐藥程度不同，有的甚至必須有鏈霉素才能生長(zhǎng)，叫做賴藥菌。根據(jù)耐藥性產(chǎn)生的快慢可將上述抗結(jié)核藥分為兩大類。
A.產(chǎn)生耐藥性較快的有鏈霉素、異煙肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫異煙胺、卡那霉素。
B.產(chǎn)生耐藥性較慢的有對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)、環(huán)絲氨酸、四環(huán)素。
上述各種藥物之間除氨硫脲和硫異煙胺、異煙肼和異煙腙因分子結(jié)構(gòu)類似有交叉耐藥性外，一般沒(méi)有交叉耐藥性。
耐藥程度輕的結(jié)核菌，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期以后，其耐藥性可以消失，重新變?yōu)槊舾芯Ｄ退幊潭雀叩钠淠退幮圆灰紫?。在各種抗結(jié)核藥物中，對(duì)異煙肼的耐藥性消失最快，對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)次之，對(duì)鏈霉素和氨硫脲的耐藥性比較穩(wěn)定。
產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核菌，有的毒力減低如耐異煙肼菌株。有的毒力未減低，如由病人分離出來(lái)的耐鏈霉素菌株。賴鏈霉素菌株則無(wú)毒力。
椐大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐，防止產(chǎn)生耐藥性的措施主要有以下幾方面：
a.兩種結(jié)構(gòu)不同的抗結(jié)核藥物同時(shí)使用，并于一定時(shí)間后更換配合的藥物。
b.連續(xù)不斷給予足量的藥物，保持有效的抑菌濃度。
c.對(duì)于單純依靠藥物不易治愈的病變，應(yīng)盡早地施行病灶清除術(shù)，以免過(guò)久地拖長(zhǎng)用藥時(shí)間。
③其他支持療法：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的可補(bǔ)給魚(yú)肝油、維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的須進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸膿，減輕膿腫的壓力。其他一些對(duì)癥治療措施不再累贅。
2.手術(shù)療法
(1)病灶清除術(shù)：是采用外科手術(shù)法。直接進(jìn)入病灶，清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨，切除肥厚的滑膜組織，鑿除硬化的骨空洞壁等，謂之病灶清除術(shù)。它不但可以縮短療程，而且大大提高了治愈率。
但是必須指出：第一，采用病灶清除術(shù)的前后不應(yīng)放棄保守療法;第二，病灶清除術(shù)必須有抗結(jié)核藥物的輔助。
①適應(yīng)證：
A.單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，單純骨結(jié)核有破入關(guān)節(jié)的可能或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節(jié)。
B.病灶內(nèi)有較大死骨，不易自行吸收者。
C.病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫，不易自行吸收者。
D.竇道經(jīng)久不愈者。
②禁忌證：
A.合并嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)的活動(dòng)性結(jié)核病變，如肺、腎、腸、腹膜或腦膜結(jié)核者，待其病變?nèi)蚝棉D(zhuǎn)后再考慮病灶清除術(shù)。
B.體質(zhì)過(guò)于衰弱或有其他心、肺、肝、腎以及其他全身性疾患者禁用。
C.經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，患者全身和局部情況毫無(wú)改善者，則應(yīng)放棄病灶清除術(shù)。
D.孕婦如已臨產(chǎn)期，則禁用手術(shù)，待分娩后健康恢復(fù)了再考慮手術(shù)。如果妊娠在3個(gè)月以內(nèi)者，可征得婦產(chǎn)科意見(jiàn)，施行人工流產(chǎn)，待一般健康恢復(fù)后，再手術(shù)。
E.患者在3歲以下，因年齡小，手術(shù)大，手術(shù)時(shí)易發(fā)生輸血輸液障礙，不宜行病灶清除術(shù)。
F.合并脊柱或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核者，應(yīng)先清除該部病灶，最后施行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。
③術(shù)前準(zhǔn)備：
A.抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備一般需要2～4周，在此期間鏈霉素應(yīng)為每天1.0g(成人)，必要時(shí)3種一線藥同時(shí)使用。以加強(qiáng)抑菌作用，保證手術(shù)成功，避免術(shù)后結(jié)核病復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。
B.積極促進(jìn)患者體力恢復(fù)，改進(jìn)肝、胃、腎、心、肺功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，血紅蛋白低于10g的應(yīng)給予補(bǔ)血藥，必要時(shí)可少量多次輸血，盡量將血紅蛋白提高到10g以上水平。血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可輸血漿或全血。以增加病人對(duì)手術(shù)的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，以便術(shù)者有比較充裕的時(shí)間細(xì)致地清除全部病灶內(nèi)容，而且可以保證術(shù)后創(chuàng)口和病變的愈合。
C.凝血機(jī)能不良者，術(shù)前給維生素K或卡巴克洛(安絡(luò)血)等藥。
D.混合感染的急性期不宜手術(shù)，使急性炎癥消退，病人體力恢復(fù)后方能手術(shù)。對(duì)有慢性竇道的病人，術(shù)前7天應(yīng)給敏感抗生素，竇道存在時(shí)間短的術(shù)前3天給廣譜抗生素。
E.髖關(guān)節(jié)手術(shù)是較為大型的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行討論，制定手術(shù)計(jì)劃。通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)者對(duì)病灶的位置和范圍，死骨的大小、形狀和數(shù)目，膿腫的位置、大小和數(shù)目，竇道的位置、深度和數(shù)目必須有一個(gè)十分清楚的概念。
④病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)：
A.麻醉必須充分，否則病人呻吟不絕，肌肉緊張，既影響暴露又影響操作，不僅拖延手術(shù)時(shí)間，更主要的是達(dá)不到完善的手術(shù)效果。
B.必須有良好的暴露，適當(dāng)寬敞的暴露并不加重手術(shù)危險(xiǎn)性，相反有利于縮短手術(shù)時(shí)間和達(dá)到徹底之目的。
C.在暴露病灶過(guò)程中，應(yīng)盡量避免將軟組織分層游離，因被游離的組織血運(yùn)很差，其抵抗感染的能力就會(huì)減低。對(duì)于骨組織也應(yīng)避免過(guò)多地剝離骨膜，特別是股骨頸的骨膜。否則也會(huì)降低骨的血運(yùn)，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。
D.在暴露和清除病灶的過(guò)程中，盡量避免損傷髖周圍的血管和神經(jīng)。萬(wàn)一發(fā)生的話，要給予相應(yīng)的救治。有時(shí)影響手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行。
E.清除病灶時(shí)一定要做到耐心、細(xì)致，不要急于求成。因有的骨病灶是多發(fā)的，有的骨空洞里面凹凸不平，彎彎曲曲，有的膿腫是多房性的，象“串鼠洞樣”四通八達(dá)，如不耐心細(xì)找，就有漏掉的可能。因此，醫(yī)師在行病灶清除術(shù)時(shí)應(yīng)不厭其煩地反復(fù)刮、擦、洗。
F.竇道壁及其周圍的瘢痕組織應(yīng)盡量切除到健康組織為止。硬化骨質(zhì)應(yīng)盡量鑿除。殘余骨空洞附近有健康肌肉可利用的，可用帶蒂肌肉瓣充填。
G.病灶清除完畢，用生理鹽水反復(fù)沖洗，一直洗到回水澄清為止。對(duì)于長(zhǎng)而迂曲的骨空洞或看不見(jiàn)膿腫遠(yuǎn)端，可以把一個(gè)彎金屬導(dǎo)管伸進(jìn)去，用生理鹽水加壓沖洗。
H.消滅死腔，注意止血，避免血腫形成。病灶周圍有較大的膿腫時(shí)，應(yīng)先搔爬膿腫，并立即用沙墊壓迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完畢后，膿腫壁滲血已完全停止，既能減少血量，又可防止血腫形成。為了預(yù)防術(shù)后膿腔積液，可在膿腔內(nèi)縫合數(shù)針將其閉鎖。
I.接病人去手術(shù)室以前注射抗生素，術(shù)中靜脈點(diǎn)滴抗生素，盡量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素，這樣的血凝塊是不利于細(xì)菌繁殖的。局部應(yīng)用抗生素可進(jìn)一步提高血凝塊中的抗生素濃度。
J.混合感染較嚴(yán)重的病例，創(chuàng)面止血最好用電灼，盡量不用絲線結(jié)扎?？p合深層組織時(shí)盡量使用細(xì)腸線，而不使用絲線。皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線一層縫合，這樣不致因縫線而使竇道長(zhǎng)期不閉合。
一般傷口不必引流。有較大死腔時(shí)，可用橡皮管引流，術(shù)后24～48h拔除。術(shù)前已有竇道的，竇道口最好不縫合。
⑤術(shù)后處理：
A.病灶清除術(shù)后當(dāng)天，輸血輸液應(yīng)在4000mL左右，血壓才能穩(wěn)定。第二天須繼續(xù)輸液2000mL左右。由于術(shù)中曾輸庫(kù)存血，術(shù)后2～3天內(nèi)一般不必補(bǔ)鉀。
B.全麻術(shù)后病人應(yīng)每天檢查肺部1次，并鼓勵(lì)咳痰，預(yù)防肺不張或肺炎。
C.術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)，抗結(jié)核藥的用法和用量與術(shù)前準(zhǔn)備階段相同。為了減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)后使用抗結(jié)核藥的時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)一些，一般可用3個(gè)月到1年，必要時(shí)還可延長(zhǎng)。
D.有混合感染的病人，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素2～3周，無(wú)混合感染的病人用抗生素1～2周即可。
(2)矯正畸形和功能重建術(shù)：局部病灶已治愈，關(guān)節(jié)仍能活動(dòng)或已強(qiáng)直，但處于非功能位時(shí)可采取截骨術(shù)矯正畸形。有的患者髖關(guān)節(jié)已強(qiáng)直，但周圍肌肉尚好，患者要求做活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，可做關(guān)節(jié)成形術(shù)或重建術(shù)等。關(guān)于這方面的內(nèi)容在下一節(jié)詳述。
3.不同類型和不同階段髖關(guān)節(jié)結(jié)核的具體治療措施
(1)單純滑膜結(jié)核的治療：
①非手術(shù)療法：未曾用過(guò)抗結(jié)核治療的病人，可先采用休息、營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核藥等非手術(shù)療法。在抗結(jié)核藥方面應(yīng)首選異煙肼和鏈霉素。對(duì)鏈霉素有反應(yīng)不能使用的，可用對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)代替。對(duì)于能夠合作的患兒或老年患者，可同時(shí)給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射。每次兒童給鏈霉素0.5g，異煙肼0.1g;成人每次給鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g，每周1次。與此同時(shí)給維生素B、C、魚(yú)肝油等。某些滑膜結(jié)核發(fā)展很快，因此在采用非手術(shù)方法治療過(guò)程中，必須密切注意觀察病情的發(fā)展。經(jīng)過(guò)l～3個(gè)月的上述治療，如病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或反而有所加重，則應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)療法，以免由單純滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。為了及時(shí)觀察病情，一般不用石膏固定，但應(yīng)使病人充分臥床休息。石膏褲固定對(duì)于那些不合作的患病兒童還是可取的。住院病人為了減輕髖部疼痛和加強(qiáng)制動(dòng)作用可行患肢皮牽引，牽引重量?jī)和?.5～1.0kg，成人2kg左右。
②滑膜切除術(shù)：?jiǎn)渭兓そY(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節(jié)。因髖關(guān)節(jié)前方滑膜較多，故滑膜切除術(shù)應(yīng)盡量采用髖前方入路，即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手術(shù)法。
麻醉可根據(jù)病人年齡選用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。因髖關(guān)節(jié)的位置較深在，手術(shù)出血較多，一般須輸血200～600mL。較小兒童手術(shù)開(kāi)始前就應(yīng)作好靜脈穿刺，以便術(shù)中輸血輸液。
關(guān)于手術(shù)暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髖前側(cè)手術(shù)切口。當(dāng)十字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和滑膜后，可見(jiàn)稀薄的膿汁或混濁的液體溢出。宜將前方關(guān)節(jié)囊的纖維層和滑膜組織盡量切除，再由髖臼和股骨頭的間隙伸入彎剪刀，剪斷圓韌帶。注意忌作破壞性的手術(shù)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)軟骨面的完整性。
然后將患髖稍屈曲、內(nèi)收并盡量外旋，在不用暴力的操作下，使股骨頭緩慢脫出。脫出有困難的應(yīng)檢查一下前方關(guān)節(jié)囊的切除范圍是否充分，如不夠應(yīng)再切除一部分;或用彎骨膜剝離子伸入到關(guān)節(jié)之間，將股骨頭向外撬動(dòng)，協(xié)助脫位。
股骨頭脫位后，應(yīng)檢查股骨頭和髖臼軟骨面是否完整，在軟骨面下方有無(wú)隱藏的骨病灶。當(dāng)軟骨面有局限性發(fā)紅、變薄、軟化、有壓縮性時(shí)，其下方就可能有隱藏的骨病灶。當(dāng)然，在單純的滑膜結(jié)核，軟骨面和軟骨下骨板應(yīng)無(wú)病變。
將患肢進(jìn)一步外旋內(nèi)收，露出關(guān)節(jié)后部滑膜，并將其切除。為了保護(hù)股骨頭、頸的血運(yùn)，對(duì)于股骨頸周圍的滑膜組織不必完全切除，僅加以搔爬即可。
將病灶反復(fù)刮、擦、洗后，成人局部注入鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g;兒童半量。
股骨頭復(fù)位后，一般比較穩(wěn)定，不易再脫位，因而成年患者可不用石膏固定。術(shù)后病人仰臥，不許翻身。患肢置外展位，并稍內(nèi)旋，患側(cè)腳穿木板鞋，同時(shí)用皮牽引固定，重量2～3kg，固定時(shí)間3～4周(圖5)。對(duì)于不太合作的兒童患者，可行單側(cè)石膏褲固定。兩周后拆線，4周后棄石膏。
去掉牽引或石膏固定后，先在床上練習(xí)患髖活動(dòng)，術(shù)后6周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線片復(fù)查，如病情穩(wěn)定，且股骨無(wú)缺血性致密，才能離拐行走。術(shù)后應(yīng)繼采用鏈霉素3～6個(gè)月，異煙肼6個(gè)月到1年。
(2)單純骨結(jié)核的治療：在單純骨結(jié)核中，髖臼和股骨頭病變最容易侵犯關(guān)節(jié)，因此應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。股骨頸基底病變侵入關(guān)節(jié)的機(jī)會(huì)較少，如病變范圍較少，且無(wú)明顯死骨，可先采用非手術(shù)療法，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的再施行手術(shù)。
清除骨病灶的適應(yīng)證是：病灶范圍較大，接近關(guān)節(jié);出現(xiàn)死骨;病灶與周圍組織有明顯的分界和關(guān)節(jié)無(wú)明顯的特異性改變。由于應(yīng)用抗生素的治療，最后一點(diǎn)只具有相對(duì)的意義。此外，有可能采用關(guān)節(jié)外途徑到病灶將其清除而不破壞關(guān)節(jié)的完整性最為理想。如股骨頸基底病變尚未侵入關(guān)節(jié)的，可由關(guān)節(jié)囊外鑿骨開(kāi)洞，將骨病灶清除。髖臼、股骨頭和股骨頸中部病變一般須打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，才能清除骨病灶。
到達(dá)股骨頸和股骨頭的病灶，一般說(shuō)來(lái)比較容易，而達(dá)組成髖關(guān)節(jié)諸骨中病灶的途徑就比較困難，如位于髂骨體的髖臼病灶。因此術(shù)前的定位和手術(shù)入路的選擇有其重要意義。
手術(shù)暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。當(dāng)然，清除已發(fā)現(xiàn)的病灶的技術(shù)是比較簡(jiǎn)單：刮除骨空腔，鑿去病灶外層骨壁等。如果是在顯露出骨質(zhì)以后，看不到病灶任何外部征象時(shí)，手術(shù)便發(fā)生困難。在這種情況下，可以伸入手指或克氏針進(jìn)行探查，凡是感覺(jué)出有比較軟而薄的骨壁即為可疑。骨軟化部多半與病灶的近骨壁出口處相一致，常位于髖臼邊緣的滑膜附著的上面。局部骨膜充血和腫脹都將有利于發(fā)現(xiàn)病灶的位置。還可以根據(jù)X線片的位置進(jìn)行鉆孔探查，必要時(shí)手術(shù)臺(tái)上拍X線片確定病灶的位置。
是否須脫出股骨頭，可根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況決定。不脫位也能將骨病灶清除干凈，就盡量不要脫出股骨頭。骨病灶清除完畢后，用生理鹽水反復(fù)沖洗。若殘余骨洞較大，無(wú)混合感染，植骨塊也易脫落到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可由同側(cè)髂骨翼采取海綿骨碎塊充填空洞，以促進(jìn)骨空洞的閉合。
局部注入鏈霉素及異煙肼后，逐層縫合創(chuàng)口。以后的處理同單純滑膜結(jié)核。骨質(zhì)破壞較重的須待骨質(zhì)愈合后，才能離拐行走。
髖臼后緣結(jié)核常在臀部出現(xiàn)膿腫，此時(shí)可采取后方入路進(jìn)行病灶清除，即Kocher氏切口。當(dāng)揭開(kāi)臀大肌后，往往就能看到寒性膿腫。將膿腫塊切開(kāi)，吸凈膿汁，徹底搔爬膿腫壁上的肉芽組織，并用紗布?jí)|壓迫止血。在骨病灶和膿腫間有竇道，沿此竇道伸入小彎刮匙，往往就能探到骨病灶。將骨洞口適當(dāng)擴(kuò)大，徹底清除骨空洞內(nèi)容后，用生理鹽水反復(fù)沖洗。為了探查關(guān)節(jié)腔是否受累，可切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，檢查滑膜及可以見(jiàn)到的軟骨面。如關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)病變，應(yīng)將關(guān)節(jié)囊立即縫閉。
同樣，在局部注入抗結(jié)核藥物后，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后處理同前。
(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療：?jiǎn)渭兓そY(jié)核或單純骨結(jié)核，如果未經(jīng)治療或者已經(jīng)積極治療(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)仍不能及時(shí)消除病灶病變，絕大多數(shù)情況下，疾病將發(fā)展到全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。為了搶救關(guān)節(jié)功能，對(duì)于病變尚屬活動(dòng)的早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，如無(wú)手術(shù)禁忌，在適當(dāng)準(zhǔn)備后應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除病灶，以免病變繼續(xù)發(fā)展為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，而使關(guān)節(jié)功能全部喪失。
無(wú)論病變來(lái)自滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，凡無(wú)明顯膿腫或膿腫位于關(guān)節(jié)前方的都應(yīng)采用前方入路的手術(shù)方法。打開(kāi)關(guān)節(jié)后必須將股骨頭脫位。切除肥厚水腫的滑膜，刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨面到正常組織為止。
如膿腫在髖關(guān)節(jié)的后方，可采取后方入路的手術(shù)方法。露出后方關(guān)節(jié)囊后，將后方關(guān)節(jié)囊及滑膜全部切除。屈曲并內(nèi)旋患肢，使股骨頭脫出。刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨到健康組織，并切除前方的滑膜組織。
將膿腫及病灶反復(fù)沖洗后，注入抗結(jié)核藥物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)終。
無(wú)論采用前方入路或后方入路，凡股骨頭復(fù)位后很穩(wěn)定，不再脫位的成年病人，術(shù)后可不用石膏褲固定，僅用外展位皮牽引及木板鞋固定即可。不能合作的兒童病人可上單腿石膏褲固定4～6周。去固定后先在床上練習(xí)活動(dòng)，術(shù)后6～8周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線片復(fù)查，如趨于治愈，且股骨頭不致密無(wú)變形(為供血良好的表現(xiàn))，即可離拐自由行走。如股骨頭致密或變扁，是股骨頭缺血壞死的表現(xiàn)，患者應(yīng)繼續(xù)架雙拐行走，使患肢不負(fù)重，致股骨頭血運(yùn)恢復(fù)為止，一般需2～3年。但髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的比較少見(jiàn)。
(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：髖關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)性病變，或有經(jīng)久不愈的竇道者。
這一類病人有的是未曾治愈過(guò)，由單純結(jié)核、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核一直發(fā)展到晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，病期一般在l～2年左右;有的是病變?cè)欢韧Ｖ够蛑斡?，以后又?fù)發(fā)，病期較長(zhǎng)，最長(zhǎng)的可達(dá)10～20年之久。
這種情況下，均可采用非手術(shù)療法，治療時(shí)間長(zhǎng)一些也無(wú)妨，因不存在搶救關(guān)節(jié)功能的問(wèn)題。但為了提高治愈率和縮短療程，估計(jì)非手術(shù)療法不易奏效時(shí)，也應(yīng)采取積極的手術(shù)療法。正如Menard所說(shuō)：結(jié)核病“不會(huì)消滅，只會(huì)靜止”。所以，手術(shù)的任務(wù)就是要“去除已靜止的結(jié)核病”。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，由傳統(tǒng)的保守療法發(fā)展到手術(shù)治療這一事實(shí)，也充分證實(shí)了這一論斷的正確性。
手術(shù)治療可根據(jù)膿腫和死骨的位置、畸形程度及骨質(zhì)缺損情況分別采用前方入路、后方入路和外側(cè)入路。膿腫或死骨在髖關(guān)節(jié)前方的一般應(yīng)采用前方入路;膿腫或死骨在髖關(guān)節(jié)后方的一般應(yīng)采取后方入路;股骨頭頸破壞嚴(yán)重的可采取外側(cè)入路。三種入路以前方入路應(yīng)用最多，外側(cè)入路次之，后方入路應(yīng)用最少。

　　為了徹底清除病灶，避免遺漏死骨或其他病變組織，無(wú)論采用前方入路或后方入路，都應(yīng)設(shè)法使股骨頭脫位，充分暴露股骨頭和髖臼。股骨頭脫位是手術(shù)最重要的一步，有時(shí)還引起病人心臟機(jī)能衰竭，血壓下降，同時(shí)也是外科醫(yī)師較難操作的步驟。因?yàn)椴∽兇嬖跁r(shí)間較久，關(guān)節(jié)內(nèi)已有纖維粘連，甚至已形成纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，脫位往往很困難。再加上由于長(zhǎng)期廢用，骨質(zhì)疏松，如果用暴力脫位，就有可能引起股骨粗隆間或股骨干的骨折。如果沒(méi)有粘連和已廣泛地切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，則無(wú)多大困難，將股部作通常的屈曲和外旋即可將股骨頭脫位。圓韌帶的堅(jiān)固性通常因病變而減弱時(shí)更是如此。有粘連甚至強(qiáng)直存在，脫位確實(shí)有困難的，可用寬平鑿將大、小粗隆鑿掉，以解脫臀中、小肌和髂腰肌攣縮的影喻。然后再用大圓鑿伸入到股骨頭髖臼之間，將其之間的聯(lián)系鑿斷，再進(jìn)行脫位就不會(huì)有很大困難了(圖6)。用大圓鑿切斷股骨頭和髖臼之間的骨性聯(lián)系時(shí)，容易使切骨面偏向遠(yuǎn)側(cè)，誤將股骨頭截?cái)?，而股骨頭的一部分和死骨都遺留在臼內(nèi)，在這種情況下，必須把殘余的股骨頭挖出來(lái)，才能達(dá)到病灶清除的目的。為了避免截?cái)喙晒穷^的錯(cuò)誤發(fā)生，要在鑿取以前充分搖擺患髖，準(zhǔn)確辨認(rèn)關(guān)節(jié)間隙極為重要。

?

　　大圓鑿分離關(guān)節(jié)面以后，不要從髖臼內(nèi)取出，當(dāng)助手將髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿向外轉(zhuǎn)和小腿向內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，術(shù)者此時(shí)運(yùn)用放在關(guān)節(jié)間隙大圓鑿作杠桿，將股骨頭從髖臼內(nèi)撬出。助手切不可行旋轉(zhuǎn)，以免發(fā)生骨折。

　　當(dāng)股骨頭脫出后，必須仔細(xì)地清除此時(shí)所發(fā)現(xiàn)的股骨頭、股骨頸和髖臼內(nèi)的一切骨病灶。

　　用眼、手指和刮匙檢查已清除過(guò)的范圍是否已達(dá)到健康組織，如果清除滿意的話，用生理鹽水沖洗后，注入抗結(jié)核藥物或抗生素。最后使股骨頭復(fù)位，逐層閉合創(chuàng)口。

　　如果患者年齡在15歲以上，須要多走路、多站立或須從事體力勞動(dòng)的，在病灶清除干凈后，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。髖關(guān)節(jié)融合在什么角度為宜，各家學(xué)者的意見(jiàn)不一致。據(jù)天津醫(yī)院骨科的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為一般成年人應(yīng)融合在20°～30°屈曲，O°～5°外展，患足外旋15°～20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°)，站立工作的人可屈曲少一些(20°)，15～16歲的青年人屈曲要少一些(10°～20°)，外展要多一些(5°～10°)。因?yàn)榍嗌倌赀€在生長(zhǎng)過(guò)程中，患髖屈曲角度還要增加，外展角度還要減少。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后，不利于融合的因素除骨接觸面之間的轉(zhuǎn)動(dòng)外，還有骨質(zhì)疏松和骨缺損太多。大量的骨質(zhì)被病變侵蝕破壞，徹底切除病變后，還要把殘存的軟骨面切除，因而就使髖臼進(jìn)一步擴(kuò)大，股骨頭進(jìn)一步縮小，以致二者間很不相稱。在這種情況下，同時(shí)施行植骨術(shù)(必須沒(méi)有混合感染的情況下)，才能保證骨性融合的實(shí)現(xiàn)。

　　髖關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)的方法簡(jiǎn)介如下：當(dāng)病灶清除完畢之后，徹底沖洗創(chuàng)口，將股骨頭復(fù)位，并將患肢放在功能位。由同側(cè)髂骨翼采取8cm×4cm的長(zhǎng)方形植骨塊，將其制成長(zhǎng)條形植骨塊一條及碎植骨片若干(注意，長(zhǎng)條形植骨塊一定要夠長(zhǎng)，上及髖臼上緣，下達(dá)大粗隆)。將碎骨片充填在股骨頭和髖臼之間的缺損處。再在髖臼上緣鑿出骨粗糙面，并將大粗隆從上方撬起。此時(shí)，將長(zhǎng)條形植骨片安放在髖臼上緣和大粗隆之間，并用兩個(gè)螺絲釘固定。下面2個(gè)螺絲釘要長(zhǎng)一些，將大粗隆和植骨片同時(shí)固定(圖7)。

?

　　局部仍然注入抗結(jié)核藥物，縫合切斷的肌腱，并將創(chuàng)口縫合。術(shù)后以雙髖石膏褲固定4～6個(gè)月。為了使膝關(guān)節(jié)能及時(shí)練習(xí)伸屈活動(dòng)，可在術(shù)后2～3月將患腿自膝上1寸處截?cái)?，使長(zhǎng)腿石膏褲變?yōu)槎掏仁嘌潯Ｐg(shù)后4～6個(gè)月拆除石膏，拍X線片復(fù)查，如已有骨性融合，即可離床下地行走。

　　對(duì)于15歲以下兒童，一般不作關(guān)節(jié)融合術(shù)，其理由有三：①融合手術(shù)易傷及骨骺板，影響日后股骨生長(zhǎng)。②兒童骨化不完全，軟骨成分多，如將軟骨全部切除，則髖臼擴(kuò)大，股骨頭縮小，二者差距太大，融合不易成功。③即便融合成功，日后仍可發(fā)生屈曲、內(nèi)收畸形。

　　因此，在病灶清除完畢后，可將股骨頭安放于臼內(nèi)，術(shù)后用石膏褲固定3～4個(gè)月。去石膏后，如病變已愈合，即可下地練習(xí)走路。待病人成年以后，如患髖仍無(wú)骨性強(qiáng)直，且因疼痛影響走路的，可行關(guān)節(jié)融合術(shù);如患髖已發(fā)生骨性強(qiáng)直，但有比較嚴(yán)重屈曲、內(nèi)收畸形的可作截骨術(shù)矯正畸形。

　　股骨頭、頸已破壞消失的病人，多伴有嚴(yán)重的屈曲、內(nèi)收畸形。手術(shù)時(shí)最好采用外側(cè)入路的手術(shù)方法。因患髖屈曲、內(nèi)收嚴(yán)重，若采用前方入路，操作十分困難。而外側(cè)入路則有手術(shù)簡(jiǎn)便，損傷小，出血少，可以直視髖臼等優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)一般不需要植骨，且骨性融合一般在術(shù)后2～3個(gè)月可以產(chǎn)生。關(guān)節(jié)融合后即可下地行走。

　　髖關(guān)節(jié)病變已痊愈，但因疼痛、畸形或關(guān)節(jié)強(qiáng)直而來(lái)就醫(yī)者，可根據(jù)不同情況，采取不同手術(shù)方法：

　　①關(guān)節(jié)疼痛者：關(guān)節(jié)疼痛多數(shù)是因髖關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直，關(guān)節(jié)負(fù)重力差，骨端摩擦所引起。這種疼痛是慢性的、長(zhǎng)期的，勞累后加重;休息后減輕。病人體溫不高，血沉不快。但另有一些病人是因局部病變復(fù)發(fā)，膿汁再行聚集，膿腫壓力增大而疼痛。后一種情況是在生長(zhǎng)期無(wú)癥狀之后又感局部疼痛，患者多有體溫增高，血沉增速。對(duì)于前一種情況可先采取對(duì)癥治療，如病人同意，且符合工作要求的話，也可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)后一種情況也同樣先采取非手術(shù)療法，無(wú)效時(shí)可行病灶清除及關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　?、陉P(guān)節(jié)畸形的治療：髖關(guān)節(jié)結(jié)核所造成的畸形多為屈曲、內(nèi)收畸形。其中有關(guān)節(jié)已顯強(qiáng)直和關(guān)節(jié)仍有一定屈伸功能兩種情況。

　　髖關(guān)節(jié)已顯骨性強(qiáng)直的，可行粗隆下截骨術(shù)治療。本手術(shù)的麻醉可選用腰麻或硬膜外阻滯麻醉。術(shù)中可輸血200～400mL。入路可選髖外側(cè)切口。截骨方法有兩種：一種是不用內(nèi)固定的斜面插入截骨法，一種是使用鋼板內(nèi)固定的楔形截骨法。

　　斜面插入截骨法：在股骨小粗隆的水平，用鉆打眼標(biāo)記后，用平鑿截骨，正位要求截骨平面自外上斜向內(nèi)下，在側(cè)位要求自后上斜向前下，使截骨后近側(cè)骨端的內(nèi)面和前面具有較長(zhǎng)的骨斜面，以防止畸形糾正后遠(yuǎn)側(cè)骨端因內(nèi)收肌和屈髖的牽引而向內(nèi)或向前滑脫。

　　股骨上端被截?cái)嗪?，擴(kuò)大近側(cè)骨端髓腔，將遠(yuǎn)側(cè)尖形骨端插入近側(cè)骨段髓腔內(nèi)。然后將股骨干外展擺在預(yù)先設(shè)計(jì)的位置上，行石膏褲固定。如果在外展股骨時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌過(guò)度緊張，可在內(nèi)側(cè)另作切口將其切斷(圖8)。

?

　　術(shù)后兩周石膏開(kāi)窗拆線，術(shù)后3個(gè)月棄石膏拍X線片復(fù)查。截骨處愈合后可下地練習(xí)走路。

　　粗隆下楔形截骨法：在小粗隆下用平鑿截取一基底向外，尖向內(nèi)，前窄后寬的骨片。其尖端的角度即為要糾正的內(nèi)收角度(此角度一般是從X線片上測(cè)得)。截骨后將斷端對(duì)正，并用彎成適當(dāng)角度的鋼板固定之(圖9)。

?

　　以后的處理同斜面插入截骨法。

　　在上述兩種截骨法中，以斜面插入法優(yōu)點(diǎn)較多，具有操作簡(jiǎn)便、骨接觸面廣，容易愈合等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后不用另行取鋼板術(shù)。但楔形截骨法的矯正角度易掌握，而且有可靠的鋼板內(nèi)固定，所以我們選擇較多。

　　股骨頭、頸已破壞消失，髖關(guān)節(jié)仍有一定程度的屈伸活動(dòng)，且疼痛不明顯的，也可按上述粗隆下楔形截骨法進(jìn)行手術(shù)治療。因髖關(guān)節(jié)尚未強(qiáng)直，患肢移動(dòng)所引起的杠桿作用大部分在髖關(guān)節(jié)吸收，如內(nèi)固定比較牢固，術(shù)后可不用石膏固定，僅行皮牽引固定l～2個(gè)月即可。術(shù)后2～3個(gè)月拍X線片復(fù)查，截骨處已愈合了的，可以下地練習(xí)行走。

　?、坳P(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療：髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，工作和生活不便，希望作活動(dòng)關(guān)節(jié)的，可以考慮行金屬杯成形術(shù)，惠特曼(Whitman)氏成形術(shù)和貝氏截骨術(shù)。但是必須具備以下條件：

　　A.工作上不需要久立或走遠(yuǎn)路的。

　　B.青壯年病人。

　　C.無(wú)嚴(yán)重混合感染的病人。

　　E.局部無(wú)廣泛疤痕的。

　　F.髖周圍肌肉力量較好。

　　G.無(wú)嚴(yán)重屈曲、內(nèi)收畸形的。

　　H.患肢無(wú)明顯短縮的。

　　(5)合并繼發(fā)感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核：合并繼發(fā)感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核多屬于病程長(zhǎng)、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、外加化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎的病例。具體處理原則依年齡大小而異：①年齡在15歲以下的病人：?jiǎn)渭冃胁≡钋宄g(shù)，不必施行關(guān)節(jié)固定術(shù)。術(shù)后病變可以完全愈合，多數(shù)病人可達(dá)到30°左右無(wú)痛性活動(dòng)功能，少數(shù)者發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，極少造成惡變或不愈合。②年齡在15歲以上的病人：病期一般較長(zhǎng)，病灶清除術(shù)可與關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但忌用植骨固定，以防擴(kuò)散繼發(fā)感染之危險(xiǎn)。這種處理法仍可以達(dá)到100%病后愈合。絕大多數(shù)病人發(fā)生骨性強(qiáng)直，僅有少數(shù)病人可發(fā)生纖維性強(qiáng)直。
(二)預(yù)后
單純滑膜結(jié)核和單純骨強(qiáng)核，經(jīng)保守治療和手術(shù)治療，一般效果比較滿意。合并感染的全關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療效果是滿意的，預(yù)后也比較理想。