在今年北京協(xié)和醫(yī)院舉辦的“全國神經(jīng)眼科診療技術(shù)學習班”上，睢瑞芳教授為我們分享了幾個很有趣的視神經(jīng)病變誤診誤治的病例，診斷錯誤是醫(yī)療差錯的重要來源，需引起我們的重視，今天小編也來給大家分享一篇介紹視神經(jīng)炎過度診斷的文章。

背景介紹

視神經(jīng)炎是一種急性炎性脫髓鞘性視神經(jīng)病，可獨立發(fā)生或與其他疾病并發(fā)（如多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎）。典型的視神經(jīng)炎表現(xiàn)為急性／亞急性中心視力喪失，眼球運動疼痛和色覺障礙。診斷主要依據(jù)臨床癥狀、病程和檢查結(jié)果，如異常的視力、特征性視野缺損、色覺障礙和瞳孔RAPD。神經(jīng)影像學如MRI可能支持診斷；可能存在視盤水腫，但不是診斷必需的證據(jù)；2/3的患者炎癥位于球后；激素沖擊治療可以加速視力恢復；此外MRI或腰椎穿刺診斷可以用以評判疾病進展到MS的風險。

在許多情況下，診斷錯誤并不反映知識的差距，而是推理錯誤或認知偏差。以往報道的視神經(jīng)炎患者過度診斷率為9％-37％。病人的過度診斷可能導致不必要的檢查、治療，以及時間和經(jīng)濟損失。

研究目的

本研究旨在評估急性視神經(jīng)炎過度診斷的發(fā)生率和特征性因素，確定最有可能誤認為視神經(jīng)炎的診斷，并確定評估視神經(jīng)炎的常見缺陷，以改善診斷過程并最大限度地減少診治錯誤。

研究方法

本研究是一項回顧性研究，納入2014年1月至2016年10月在美國圣路易斯華盛頓大學眼科與視覺科學高級醫(yī)學眼科中心神經(jīng)眼科門診就診的122例新診急性視神經(jīng)炎患者。視神經(jīng)炎的診斷從醫(yī)療記錄中提取，并且由神經(jīng)眼科醫(yī)師通過病史、視神經(jīng)功能檢查（包括視力、色覺、RAPD）、視野、眼底檢查和MRI確證。

研究結(jié)果：

122名納入視神經(jīng)炎患者中，49名（40.2％;95％CI，31.4?49.4）最終被診斷為視神經(jīng)炎，73名（59.8％;95％CI，50.6?68.6）其實并沒有視神經(jīng)炎。

討論：

表3詳細列出了被誤診為視神經(jīng)炎的患者的病因，共73例。最常見被誤診疾病是伴有眼痛或視覺癥狀的原發(fā)性頭痛（22％）。其他包括功能性視力喪失（19％）、其他視神經(jīng)病變（16％），特別是NAION和視網(wǎng)膜病變，如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，CRAO，AZOOR、先天性椎間盤異常（4％）和視神經(jīng)鞘膜腦膜瘤（4％）。

表4詳細列出了根據(jù)DEER標準分配的診斷錯誤。

最常見的診斷錯誤類型是未能明確病史中的關(guān)鍵因素（33％），包括未能發(fā)現(xiàn)視力喪失是陳舊性的、反復的或孤立的事件，以及雙側(cè)的。眼痛的癥狀雖可疑，但特別是不伴視力喪失的眼痛，也可能由頭痛引起。眼球運動痛是視神經(jīng)炎的非特異性臨床特征，不應(yīng)權(quán)重過度。未能對病史進行判定，還包括過度依賴已知的MS診斷或既往視神經(jīng)炎病史。其次是未能準確鑒別診斷（32％），包括常見病如NAION或功能性視力喪失；以及罕見病如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)鞘膜腦瘤。再次是未能準確分析體格檢查發(fā)現(xiàn)（21％），RAPD陽性與視神經(jīng)炎診斷密切相關(guān)。視盤顏色的判斷是主觀的，不應(yīng)過度權(quán)重，特別是在檢查結(jié)果正常的情況下。最后還有15%的診斷錯誤是由于對檢查結(jié)果判讀錯誤造成的，最常見于MRI報告錯誤。

結(jié)論及現(xiàn)實指導意義

這項研究的主要目的是找出可能導致視神經(jīng)炎誤診的陷阱或認知偏差，以幫助醫(yī)生避免類似的診斷錯誤和不必要的檢查或治療，如腰椎穿刺，MRI或大劑量類固醇治療。本研究中，急性視神經(jīng)炎患者的過度診斷率近60％，高于文獻報道。過度診斷最常見的原因是由于在獲取病史以及鑒別診斷方面的錯誤。在臨床工作中應(yīng)詳細詢問病史，特別強調(diào)癥狀的時間發(fā)展過程，疼痛和視力喪失的時間過程對于診斷尤為重要。仔細鑒別診斷，如頭痛，NAION，功能性視力下降等，避免過早下“視神經(jīng)炎”的定論。注意除非雙側(cè)視神經(jīng)受累，否則RAPD陰性嚴重不支持急性視神經(jīng)炎的診斷。幾乎在所有真性視神經(jīng)炎病例中都應(yīng)該在MRI中看到T2高信號和/或視神經(jīng)的增強。綜上所述，我們眼科醫(yī)生應(yīng)謹以為戒，從而避免對視神經(jīng)炎的過度診斷。

視神經(jīng)炎是神經(jīng)眼科的常見病之一。典型的視神經(jīng)炎常不難診斷。但當我們遇到一些少見疾病或沒有詳細詢問患者病史和進行眼部檢查時，往往不能夠及時明確病因，這就造成了視神經(jīng)炎的過度診斷。視神經(jīng)炎過度診斷的后果，一是貽誤治療時機，二是錯誤的應(yīng)用了大劑量激素沖擊治療，給患者的身體帶來了一定的損害。臨床中的難點在于患者的視力急劇下降，但各種輔助檢查不能夠及時完成，給臨床醫(yī)生的綜合判斷帶來困難。在這種情況下，我們要更加注意患者的病史和體征。正如文中所訴，RAPD陽性是診斷視神經(jīng)炎的必要體征，另外，病史中有眼球轉(zhuǎn)動痛、眼前閃光感、色覺變化也須重視。對于有中心或旁中心暗點的患者一定要注意黃斑結(jié)構(gòu)的檢查，部分患者是由于黃斑病變造成，尤其是青年患者要想到中漿的可能。另外一部分誤診病因本文中并未提到，那就是遺傳類疾病。比如leber遺傳性視神經(jīng)病變。這類疾病的誤診并不少見?？傊窠?jīng)眼科疾病的診斷較其他眼科疾病相對困難，需要臨床醫(yī)生仔細詢問病史、重視細節(jié)和輔助檢查，盡量減少耽誤治療或過度治療的錯誤。