自放射敷貼療法引入眼科后，高達97%的脈絡膜黑色素瘤患者終于告別了“摘眼球”的厄運，而得以通過放射治療控制疾病進展。喜憂參半的是，放射治療存在諸多副反應，其中放射性視網(wǎng)膜病變是最常見的并發(fā)癥，然而在生死攸關的天平上，“視力”往往處在被犧牲的一側，約70%的患者經(jīng)過放射治療后視力僅余0.1甚至更差。

放射性黃斑病變是引起患者視力下降的主要原因，黃斑水腫是最早出現(xiàn)的征象。對于放射性黃斑病變的治療目前尚沒有明確的共識或指南，一般可選用玻璃體腔注射激素類藥物，視網(wǎng)膜激光光凝、光動力、高壓氧等治療方法。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病者視網(wǎng)膜血管內皮細胞破壞明顯，部分血管僅殘留周細胞而出現(xiàn)閉塞，進而使得玻璃體腔內促血管生成的細胞因子如VEGF等表達上調。進一步研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射貝伐單抗對于此類患者的視力提高及黃斑水腫消退均有一定益處。下面這項研究就針對用藥方案、療效及造影特點進行了回顧分析和總結。

這項研究共納入了31名脈絡膜黑色素瘤接受放射敷貼（I125）治療并發(fā)放射性黃斑病變的患者，視力均較放療前下降2行或更多（Snellen視力表），或黃斑部視網(wǎng)膜厚度達到300μm以上，采用起始3針貝伐單抗每月注射以后每三個月再打一針的方案，重復治療標準為視力較前次治療下降2行或以上（Snellen視力表）或黃斑部視網(wǎng)膜厚度增加100μm以上。研究發(fā)現(xiàn)，接受貝伐單抗治療的患者平均可以在注藥后長達9個月的時間里維持視力的穩(wěn)定。其中一名隨訪18個月的患者，放療后視力下降至20/50，根據(jù)以上方案進行抗VEGF治療，3個月后視力即回升至20/30，并得以維持（圖1）。

A為該患者接受貝伐單抗治療前，可見黃斑部彌漫性出血及散在的棉絮斑，視力為20/50；B為連續(xù)3次貝伐單抗每月注射后，出血及棉絮斑大部分消退，視力為20/30；C為隨訪18個月時眼底情況，可見放射性視網(wǎng)膜病變已基本緩解，視力穩(wěn)定在20/30

本研究的結論是放射性黃斑病變患者，貝伐單抗前三個月每月注射后每三個月注射一次即可維持視力的穩(wěn)定。黃斑水腫消退方面，該研究沒有發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的結論。研究者又對抗VEGF治療前曾接受熒光素眼底血管造影的11名患者進行比較分析，將其根據(jù)有無黃斑區(qū)血管滲漏分為兩組，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血管滲漏組患者對貝伐單抗治療更為敏感，視力提高和黃斑水腫的消退均更為明顯，提示FA可以用于預測此類患者抗VEGF治療的敏感性及視力預后。（圖2）

在抗VEGF時代，抗VEGF藥物給放射性視網(wǎng)膜病變患者帶來了新的治療曙光。目前對于放射性視網(wǎng)膜病變的治療也傾向于單獨抗VEGF治療或者視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合抗VEGF治療。臨床研究提示，抗VEGF治療放射性黃斑水腫也是一種較好的方法。

本研究對31例脈絡膜黑色素瘤放射敷貼治療后發(fā)生黃斑水腫的患者行抗VEGF治療，采用3+PRN的方案，發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)3次連續(xù)注藥后黃斑水腫得到控制并且可以穩(wěn)定數(shù)月，部分患者抗VEGF治療效果不佳。FA檢查提示黃斑區(qū)血管滲漏的患者對抗VEGF治療效果較好。

正如本文所指出，樣本量有限，還需要大規(guī)模的多中心前瞻性臨床試驗進行認證。