自放射敷貼療法引入眼科后，高達(dá)97%的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者終于告別了“摘眼球”的厄運(yùn)，而得以通過(guò)放射治療控制疾病進(jìn)展。喜憂(yōu)參半的是，放射治療存在諸多副反應(yīng)，其中放射性視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，然而在生死攸關(guān)的天平上，“視力”往往處在被犧牲的一側(cè)，約70%的患者經(jīng)過(guò)放射治療后視力僅余0.1甚至更差。

放射性黃斑病變是引起患者視力下降的主要原因，黃斑水腫是最早出現(xiàn)的征象。對(duì)于放射性黃斑病變的治療目前尚沒(méi)有明確的共識(shí)或指南，一般可選用玻璃體腔注射激素類(lèi)藥物，視網(wǎng)膜激光光凝、光動(dòng)力、高壓氧等治療方法。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病者視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞明顯，部分血管僅殘留周細(xì)胞而出現(xiàn)閉塞，進(jìn)而使得玻璃體腔內(nèi)促血管生成的細(xì)胞因子如VEGF等表達(dá)上調(diào)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射貝伐單抗對(duì)于此類(lèi)患者的視力提高及黃斑水腫消退均有一定益處。下面這項(xiàng)研究就針對(duì)用藥方案、療效及造影特點(diǎn)進(jìn)行了回顧分析和總結(jié)。

這項(xiàng)研究共納入了31名脈絡(luò)膜黑色素瘤接受放射敷貼（I125）治療并發(fā)放射性黃斑病變的患者，視力均較放療前下降2行或更多（Snellen視力表），或黃斑部視網(wǎng)膜厚度達(dá)到300μm以上，采用起始3針貝伐單抗每月注射以后每三個(gè)月再打一針的方案，重復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)為視力較前次治療下降2行或以上（Snellen視力表）或黃斑部視網(wǎng)膜厚度增加100μm以上。研究發(fā)現(xiàn)，接受貝伐單抗治療的患者平均可以在注藥后長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的時(shí)間里維持視力的穩(wěn)定。其中一名隨訪18個(gè)月的患者，放療后視力下降至20/50，根據(jù)以上方案進(jìn)行抗VEGF治療，3個(gè)月后視力即回升至20/30，并得以維持（圖1）。

A為該患者接受貝伐單抗治療前，可見(jiàn)黃斑部彌漫性出血及散在的棉絮斑，視力為20/50；B為連續(xù)3次貝伐單抗每月注射后，出血及棉絮斑大部分消退，視力為20/30；C為隨訪18個(gè)月時(shí)眼底情況，可見(jiàn)放射性視網(wǎng)膜病變已基本緩解，視力穩(wěn)定在20/30

本研究的結(jié)論是放射性黃斑病變患者，貝伐單抗前三個(gè)月每月注射后每三個(gè)月注射一次即可維持視力的穩(wěn)定。黃斑水腫消退方面，該研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的結(jié)論。研究者又對(duì)抗VEGF治療前曾接受熒光素眼底血管造影的11名患者進(jìn)行比較分析，將其根據(jù)有無(wú)黃斑區(qū)血管滲漏分為兩組，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血管滲漏組患者對(duì)貝伐單抗治療更為敏感，視力提高和黃斑水腫的消退均更為明顯，提示FA可以用于預(yù)測(cè)此類(lèi)患者抗VEGF治療的敏感性及視力預(yù)后。（圖2）

在抗VEGF時(shí)代，抗VEGF藥物給放射性視網(wǎng)膜病變患者帶來(lái)了新的治療曙光。目前對(duì)于放射性視網(wǎng)膜病變的治療也傾向于單獨(dú)抗VEGF治療或者視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合抗VEGF治療。臨床研究提示，抗VEGF治療放射性黃斑水腫也是一種較好的方法。

本研究對(duì)31例脈絡(luò)膜黑色素瘤放射敷貼治療后發(fā)生黃斑水腫的患者行抗VEGF治療，采用3+PRN的方案，發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)3次連續(xù)注藥后黃斑水腫得到控制并且可以穩(wěn)定數(shù)月，部分患者抗VEGF治療效果不佳。FA檢查提示黃斑區(qū)血管滲漏的患者對(duì)抗VEGF治療效果較好。

正如本文所指出，樣本量有限，還需要大規(guī)模的多中心前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)證。