病毒相關(guān)視網(wǎng)膜血管炎（Virus-RelatedRetinalVasculitis，VRRV）是眼免疫學(xué)領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的難題之一。3月25日，在臺北舉行的第31屆亞太眼科學(xué)會年會(APAO)上，我科張美芬教授就近期病毒相關(guān)性視網(wǎng)膜血管炎診治方面的進(jìn)展做了精彩的匯報。

一．VRRV的臨床分型

張教授提到，VRRV根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同分為壞死性皰疹性視網(wǎng)膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非壞死性后葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）兩種臨床類型。前者包括急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）、CMV視網(wǎng)膜炎和進(jìn)行性外層視網(wǎng)膜壞死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非壞死性病毒性后葡萄膜炎通常伴發(fā)皰疹性前葡萄膜炎，眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎或血管鞘，可能是因為眼底表現(xiàn)缺乏特異性且難以獲得病因診斷，目前只有很少數(shù)的報道。VRRV可僅累及眼部，也可合并系統(tǒng)性疾病如病毒性腦（膜）炎、AIDS等。

二．VRRV的病原

VRRV的病原是皰疹病毒家族，包括水痘-帶狀皰疹病毒（VZV，也稱為人皰疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），單純皰疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。

由于臨床工作中非免疫抑制人群更為多見的是ARN，它也是最常見的VRRV臨床類型，疾病進(jìn)展迅速，致盲率較高。且一眼發(fā)病后，6周之內(nèi)對側(cè)眼也受累的患者占到1/3。因此，我們應(yīng)該對ARN患者的規(guī)范化診療予以足夠重視。下面，張教授將重點就ARN的診斷治療進(jìn)行闡述。

三．ARN的診斷

1.ARN的病因

致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。絕大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者則是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN較為少見的病因，且一般見于免疫抑制狀態(tài)的患者；EBV則更為罕見，目前明確是單純EBV感染的ARN僅有極個別的病例報道。合并全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分別與病毒性腦炎和病毒性腦膜炎相關(guān)。

2.ARN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ARN的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1994年由美國葡萄膜炎協(xié)會制定的。包括：1周邊視網(wǎng)膜單發(fā)或多發(fā)的邊界清晰的視網(wǎng)膜壞死灶；2未抗病毒治療的情況下病灶快速進(jìn)展；3壞死灶呈環(huán)形發(fā)展；4累及動脈的閉塞性血管炎；5玻璃體和前房有明顯的炎癥反應(yīng)。

3.ARN的癥狀和體征

4.ARN的并發(fā)癥

5.ARN的病原診斷

由于各種病毒引起的臨床表現(xiàn)并無特征性，因此ARN的病原診斷需要借助于實驗室檢查。應(yīng)用PCR技術(shù)，50ul的房水或玻璃體檢測VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特異性＞97%。定量PCR可檢測病毒載量，用于監(jiān)測療效，但還需要更多的研究來證實其臨床意義。

6.ARN的抗病毒治療

經(jīng)典的ARN抗病毒方案為：阿昔洛韋10-15mg/kg/d，分三次靜脈輸液7天后改為800mg每天五次口服，持續(xù)3-4個月。

近幾年逐漸得到認(rèn)可的是口服伐昔洛韋（1-2gq8h）或泛昔洛韋（500mgq8h），由于這兩種口服制劑生物利用度較高，因此可達(dá)到與靜脈輸液阿昔洛韋相當(dāng)?shù)陌衅鞴贊舛取?/p>

對于CMV感染引起的ARN，更昔洛韋或纈更昔洛韋的療效優(yōu)于其他抗病毒藥物。

對于阿昔洛韋耐藥的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韋耐藥的CMV病毒株，則應(yīng)選用膦甲酸鈉。

在全身應(yīng)用抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極往玻璃體腔注射抗病毒藥物?？捎糜诓Ａw腔注藥的抗病毒藥包括更昔洛韋和膦甲酸鈉。通常采用更昔洛韋治療ARN，常用劑量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治療CMV視網(wǎng)膜炎的劑量是5mg/0.1ml，每周一次。如果療效不佳，則可選用膦甲酸鈉，劑量是2.4mg/0.1ml，每周一次。

7.ARN的輔助治療

糖皮質(zhì)激素可用于治療中重度的玻璃體炎、以及累及視盤或黃斑的視網(wǎng)膜血管炎；可在抗病毒治療24-48小時后開始，初始劑量為0.5-1mg/kg/d。目前對于預(yù)防性眼底激光光凝的療效是有爭議的，抗凝治療的療效也沒有很強(qiáng)的臨床證據(jù)支持。

8.ARN的預(yù)后

ARN的預(yù)后很差，致盲率很高。既往的文獻(xiàn)報道中，提示視力預(yù)后不良的因素包括開始抗病毒治療的時間較晚、視網(wǎng)膜壞死灶的范圍較大，VZV或HSV-2感染以及未應(yīng)用抗病毒藥物的情況下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；而來自我科的41例53只眼隨訪7個月的數(shù)據(jù)分析與上述結(jié)果較為一致，即提示ARN預(yù)后不良的因素包括較差的初始BCVA、較晚開始治療、視網(wǎng)膜脫離和存在增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

四．小節(jié)

張教授最后總結(jié)了三條VRRV尤其是ARN的診療經(jīng)驗：1.當(dāng)前更推薦用PCR技術(shù)診斷病毒；2.阿昔洛韋、更昔洛韋等纈氨酸酯類藥物目前正越來越多地在臨床實踐中得到應(yīng)用；3.全身與玻璃體腔抗病毒注藥相結(jié)合對治療有益。